護(hù)用藥理學(xué)57講解

護(hù)用藥理學(xué)第十章

抗精神失常藥第十章抗精神失常藥【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.掌握氯丙嗪的藥理作用、用途、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；熟悉抗精神病藥的分類(lèi)及各類(lèi)代表藥的特點(diǎn)；熟悉抗躁狂癥藥和抗抑郁癥藥各類(lèi)代表藥的特點(diǎn)；了解其他藥物特點(diǎn)。2.初步具有依據(jù)抗精神失常藥藥理特點(diǎn)制定護(hù)理措施的臨床思維。3.對(duì)精神失常病人用藥護(hù)理的特殊性有充分的認(rèn)識(shí)?！緦W(xué)習(xí)內(nèi)容】第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)二、硫雜蒽類(lèi)三、丁酰苯類(lèi)四、其他類(lèi)第二節(jié)抗躁狂癥藥第十章抗精神失常藥第三節(jié)抗抑郁癥藥一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥二、去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥三、5-羥色胺再攝取抑制藥四、其他抗抑郁癥藥精神失常是由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙的一類(lèi)疾病，包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥及焦慮癥，能治療這些病癥的藥物統(tǒng)稱(chēng)為抗精神失常藥。根據(jù)臨床應(yīng)用抗精神失常藥分為：第十章抗精神失常藥抗精神病藥：氯丙嗪、氯普噻噸、氟哌啶醇等抗躁狂癥藥：碳酸鋰抗抑郁癥藥：阿米替林、地昔帕明、帕羅西汀等抗焦慮癥藥：苯二氮卓類(lèi)Neuropathy≠Psychopathy可怕的數(shù)字

根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心在2009年公布的數(shù)據(jù)，我國(guó)各類(lèi)精神疾病患者人數(shù)在1億以上，重型精神病患者已超過(guò)1600萬(wàn)人。上世紀(jì)50年代，我國(guó)成年精神障礙患病率僅為2.7%，到2009年則達(dá)到17.5%。其中上升最快的是號(hào)稱(chēng)“第一心理殺手”的抑郁癥，目前我國(guó)抑郁癥發(fā)生率已達(dá)4%，需要治療的患者已超過(guò)2600萬(wàn)人。第一節(jié)抗精神病藥小甜甜布蘭妮被確診為精神失常精神分裂癥（schizophrenia）是一類(lèi)以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為主要特征的最常見(jiàn)的精神病?？咕癫∷幹饕糜谥委熅穹至寻Y，對(duì)其他精神病的躁狂癥狀也有效。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)，將抗精神病藥分為：第一節(jié)抗精神病藥吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪、氟奮乃靜、硫利達(dá)嗪、三氟拉嗪等硫雜蒽類(lèi)：氯普噻噸、氯哌噻噸和氟哌噻噸等丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫奇特其他類(lèi)：利培酮、五氟利多、喹硫平、舒必利精神分裂癥按癥狀群，分為：①Ⅰ型(陽(yáng)性)精神分裂癥②Ⅱ型(陰性)精神分裂癥③混合型精神分裂癥：包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)或同時(shí)符合的患者腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)通路

研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)至少有多巴胺能神經(jīng)通路，包括：①中腦-邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)通路，主要調(diào)控情緒反應(yīng)；②中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)通路，主要參與認(rèn)知、思想、感覺(jué)、理解和推理能力的調(diào)控；③黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)通路，與錐體外系反應(yīng)相關(guān)；④結(jié)節(jié)-漏斗多巴胺能神經(jīng)通路，主要調(diào)控垂體激素的分泌。腦內(nèi)多巴胺（DA）受體至少有D1、D2兩種亞型，D1受體在外周引起血管擴(kuò)張、心肌收縮增強(qiáng)；D2受體則與精神、情緒、內(nèi)分泌和行為活動(dòng)有關(guān)。第一節(jié)抗精神病藥第一節(jié)抗精神病藥

【發(fā)病機(jī)制】腦內(nèi)DA能神經(jīng)功能亢進(jìn)D2結(jié)節(jié)-漏斗通路調(diào)控垂體激素的分泌黑質(zhì)-紋狀體通路調(diào)節(jié)錐體外系運(yùn)動(dòng)功能中腦-邊緣系統(tǒng)通路調(diào)控情緒反應(yīng)中腦-皮層通路調(diào)控認(rèn)知、思想、感覺(jué)和推理能力一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用⑴鎮(zhèn)靜安定作用：阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的α受體有關(guān)。對(duì)正常人也有作用。⑵抗精神病作用：能迅速控制精神病人的興奮躁動(dòng)狀態(tài)，連續(xù)使用6周至6個(gè)月，可使患者的幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等逐漸消失，理智恢復(fù)、情緒安定、生活自理。長(zhǎng)期應(yīng)用不產(chǎn)生耐受性。其作用機(jī)制是阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)通路的多巴胺D2受體。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用⑶鎮(zhèn)吐作用：作用強(qiáng)大，但對(duì)前庭受刺激引起的嘔吐（暈動(dòng)性嘔吐）等無(wú)效。⑷抑制體溫調(diào)節(jié)中樞：使體溫隨外界環(huán)境溫度升降而升降。在物理降溫的配合下，可使體溫降至正常水平以下。⑸增強(qiáng)中樞抑制作用：可增強(qiáng)麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等中樞抑制藥的中樞抑制作用。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【藥理作用】2.自主神經(jīng)系統(tǒng)作用

⑴降壓作用：

①阻斷α受體

②直接松弛血管平滑肌

③抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞⑵M受體阻斷作用：作用弱，可引起口干、便秘、視物模糊。第一節(jié)抗精神病藥血管擴(kuò)張血壓下降因連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，且不良反應(yīng)較多，故一般不用于高血壓的治療一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【藥理作用】3.內(nèi)分泌系統(tǒng)作用

第一節(jié)抗精神病藥阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的多巴胺D2受體1)催乳素分泌↑→乳房增大、泌乳2)促性腺激素分泌↓→卵泡刺激素和黃體生成素分泌↓→排卵延遲和停經(jīng)3)生長(zhǎng)激素分泌↓→影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【用途】1.治療精神病是目前治療精神分裂癥的常用藥，主要用于迅速控制精神分裂癥及其他精神病所致的興奮、躁狂、幻覺(jué)、妄想等癥狀。2.治療嘔吐和頑固性呃逆可用于多種藥物（如嗎啡、強(qiáng)心苷、抗惡性腫瘤藥等）和疾?。ㄈ缥改c炎、尿毒癥、放射病、癌癥等）引起的嘔吐。對(duì)頑固性呃逆也有顯著療效。但對(duì)暈動(dòng)癥（暈車(chē)、暈船等）無(wú)效。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【用途】3.用于人工冬眠4.其他如低溫麻醉、麻醉前給藥、巨人癥的輔助治療。第一節(jié)抗精神病藥人工冬眠合劑(異丙嗪+哌替定+氯丙嗪)+物理降溫體溫降至正常以下，處于類(lèi)似變溫動(dòng)物的冬眠狀態(tài)此療法多用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、妊娠高血壓綜合征、甲狀腺危象、中樞性高熱及高熱驚厥等病癥的輔助治療。器官活動(dòng)↓基礎(chǔ)代謝率↓機(jī)體對(duì)缺氧耐受力↑對(duì)各種病理刺激的反應(yīng)↓，為采取其他有效措施爭(zhēng)取時(shí)間課堂檢測(cè)某工人在酷暑下工作3小時(shí)后，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、譫妄，體溫達(dá)41°C。下列哪種處理可使病人體溫迅速下降()A．立即用解熱鎮(zhèn)痛藥B．用冷水擦浴C．立即注射氯丙嗪D．轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處E．立即注射氯丙嗪，同時(shí)用冷水擦浴

課堂檢測(cè)氯丙嗪不能用于()

A、精神分裂癥

B、人工冬眠療法

C、神經(jīng)官能癥

D、暈動(dòng)性嘔吐E．癌癥嘔吐一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】1.一般不良反應(yīng)①阻斷中樞α受體，引起嗜睡、淡漠、乏力等中樞抑制癥狀。②阻斷M受體，引起視物模糊、口干、無(wú)汗、便秘、眼壓升高、心悸等癥狀，青光眼患者禁用。③阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的D2受體，長(zhǎng)期用藥可致乳房腫大、泌乳、閉經(jīng)和生長(zhǎng)緩慢等，兒童應(yīng)慎用；乳腺增生癥和乳腺癌者禁用。④局部注射有刺激性，不宜皮下注射，宜深部肌內(nèi)注射，靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)稀釋后緩慢注射。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】2.錐體外系反應(yīng)

長(zhǎng)期大量用藥時(shí)最常見(jiàn)。可出現(xiàn)四種反應(yīng)：①帕金森綜合征：多見(jiàn)于中老年人；②靜坐不能：以中年人多見(jiàn)；③急性肌張力障礙：以青少年多見(jiàn)；④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：部分患者出現(xiàn)。第一節(jié)抗精神病藥因阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體，使紋狀體中的多巴胺功能↓，乙酰膽堿功能相對(duì)↑。減少藥量、停藥或用抗膽堿藥可減輕或消除。停藥后仍長(zhǎng)期不消失，抗膽堿藥反而加重。預(yù)防措施：長(zhǎng)期用藥過(guò)程中，宜采用最小有效量維持，一旦發(fā)生諸如唇肌、眼肌抽搐等先兆癥狀，應(yīng)及時(shí)停藥。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】3.心血管反應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈注射易引起直立性低血壓。注射給藥后患者應(yīng)臥床2小時(shí)左右，方可緩慢起身站立。其所致低血壓，不能用AD糾正，應(yīng)選用NE或間羥胺升壓。冠心病患者易猝死，應(yīng)慎用。4.過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)皮疹、接觸性皮炎和光過(guò)敏。少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸，也可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，溶血性貧血和再生障礙性貧血等。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】5.藥源性精神異常該藥本身可引起精神異常，如意識(shí)障礙、淡漠、躁動(dòng)、抑郁、幻覺(jué)、妄想等，應(yīng)和原有疾病進(jìn)行鑒別，一旦發(fā)生應(yīng)立即減量或停藥。6.急性中毒一次服用大劑量（1～2g）氯丙嗪，患者可出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克水平，并出現(xiàn)心肌損害，如心動(dòng)過(guò)速、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長(zhǎng)，T波低平或倒置）等，目前無(wú)特效解毒藥，應(yīng)立即對(duì)癥治療。第一節(jié)抗精神病藥一、吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪（chlorpromazine）【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】7.其他基底神經(jīng)節(jié)病變、帕金森病、帕金森綜合征、骨髓抑制、癲癇病史、昏迷者禁用。伴有心血管疾病的老年患者、糖尿病患者慎用。用藥期間不宜駕駛車(chē)輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。肝、腎功能不全者應(yīng)減量。應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。第一節(jié)抗精神病藥二、硫雜蒽類(lèi)氯普噻噸（chlorprothixene）氯普噻噸藥理作用與氯丙嗪相似，特點(diǎn)是：①抗精神病、抗幻覺(jué)、妄想作用較氯丙嗪弱；②鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪強(qiáng)；③抗腎上腺素作用和抗膽堿作用弱；④有一定的抗抑郁、抗焦慮作用。第一節(jié)抗精神病藥適用于伴有焦慮、抑郁癥狀的精神分裂癥、焦慮癥和更年期抑郁癥。不良反應(yīng)與氯丙嗪相似但較輕，錐體外系反應(yīng)也較少。三、丁酰苯類(lèi)氟哌啶醇（haloperidol）氟哌啶醇藥理作用和作用機(jī)制與氯丙嗪相似。特點(diǎn)是：①抗精神病作用很強(qiáng)，常用于治療以精神運(yùn)動(dòng)性興奮為主的精神分裂癥和躁狂癥；②鎮(zhèn)吐作用較強(qiáng)，可用于嘔吐和頑固性呃逆；第一節(jié)抗精神病藥③鎮(zhèn)靜、降壓、降溫和抗膽堿作用弱；④錐體外系反應(yīng)常見(jiàn)（高達(dá)80%）而較重，以急性肌張力障礙和靜坐不能多見(jiàn)；⑤大量長(zhǎng)期應(yīng)用可致心肌損傷，孕婦禁用。四、其他類(lèi)抗精神病藥利培酮（risperidone）

為第二代非典型抗精神病藥物，?？诜盟?。適于治療初發(fā)急性患者和慢性患者，也用于強(qiáng)迫癥、抽動(dòng)障礙以及某些腦器質(zhì)性精神障礙如癡呆合并的精神癥狀的治療。第一節(jié)抗精神病藥躁狂癥是以情緒高漲、煩躁不安、活動(dòng)過(guò)度和思維、言語(yǔ)不能自制為典型特征的精神失常。其發(fā)病機(jī)制可能是腦內(nèi)5-羥色胺缺乏和去甲腎上腺素能神經(jīng)功能增強(qiáng)?？乖昕癜Y藥通過(guò)抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)功能并提高中樞5-羥色胺的含量發(fā)揮作用。目前臨床最常用的是碳酸鋰。碳酸鋰（lithiumcarbonate）第二節(jié)抗躁狂癥藥【藥理作用和用途】治療量的鋰鹽對(duì)正常人的精神活動(dòng)無(wú)明顯影響，而對(duì)躁狂癥患者有顯著療效，可使躁狂癥患者的語(yǔ)言、行為恢復(fù)正常。

主要治療躁狂癥，特別是對(duì)急性躁狂和輕度躁狂療效顯著，有效率為80%。對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)也有效。還可治療躁狂抑郁癥。碳酸鋰（lithiumcarbonate）【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】鋰鹽不良反應(yīng)較多，安全范圍較窄。1.一般反應(yīng)用藥早期出現(xiàn)惡心、腹瀉、口渴、多尿等，繼續(xù)癥狀可能減輕或消失。若嘔吐、腹瀉次數(shù)多，可能是中毒先兆，立即測(cè)血鋰，減藥或停藥。2.抗甲狀腺作用可引起碘代謝異常，導(dǎo)致甲狀腺腫大和甲狀腺功能低下，停藥后可恢復(fù)。3.毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括意識(shí)障礙、反射亢進(jìn)、震顫、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、甚至昏迷與死亡。尚無(wú)特效解毒藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。發(fā)現(xiàn)中毒應(yīng)立即停藥，并靜脈注射生理鹽水促使過(guò)多鋰鹽排出體外。第二節(jié)抗躁狂癥藥

抑郁癥是常見(jiàn)的精神障礙之一，以情緒低落、言語(yǔ)減少、自責(zé)自罪為主要特征，嚴(yán)重者可有自殺行為。目前認(rèn)為該病是由于腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）缺乏，并伴有去甲腎上腺素（NE）不足所致?？挂钟舭Y藥主要通過(guò)增加腦內(nèi)5-HT的含量并糾正NE不足而發(fā)揮作用，用于抑郁癥或抑郁狀態(tài)的治療。目前臨床常用的藥物有：第三節(jié)抗抑郁癥藥三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥：阿米替林、氯米帕明、多塞平去甲腎上腺素再攝取抑制藥：地昔帕明、去甲替林5-羥色胺再攝取抑制藥：帕羅西汀、氟西汀其他抗抑郁癥藥：曲唑酮、米安色林一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥

本類(lèi)藥是最早用于治療抑郁癥的藥物，療效肯定。其作用機(jī)制是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-HT和NE的再攝取。阿米替林（amitriptyline）第三節(jié)抗抑郁癥藥

作用特點(diǎn)：具有明顯的抗抑郁、鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用。適用于治療各類(lèi)型抑郁癥，如內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥、反應(yīng)性抑郁癥等。對(duì)兼有焦慮和抑郁癥狀的病人，療效優(yōu)于丙咪嗪。也可用于治療焦慮、恐懼癥。臨床還用于治療兒童遺尿癥。二、去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥本類(lèi)藥物選擇性抑制NE再攝取，用于治療以腦內(nèi)去甲腎上腺素缺乏為主的抑郁癥。其特點(diǎn)是起效快，鎮(zhèn)靜、抗膽堿、降壓作用均比三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥弱。地昔帕明（desipramine）

第三節(jié)抗抑郁癥藥其特點(diǎn)是：①抑制NE攝取是抑制5-羥色胺攝取的100倍以上。②對(duì)多巴胺的攝取亦有一定的抑制作用。③對(duì)α受體和M受體拮抗作用較弱。④有輕度鎮(zhèn)靜作用，縮短REMS，但延長(zhǎng)了深睡眠。⑤對(duì)輕中度抑郁癥療效較好。⑥不良反應(yīng)較少，主要為頭暈、口干、失眠等。有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓。過(guò)量則導(dǎo)致心律失常、低血壓、震顫、驚厥、口干便秘等。老年人應(yīng)適當(dāng)減量。三、5-羥色胺再攝取抑制藥

本類(lèi)藥物對(duì)5-羥色胺再攝取的抑制作用選擇性更強(qiáng)。很少引起鎮(zhèn)靜作用，也不損害精神運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能影響很小，同時(shí)還具有抗抑郁和抗焦慮雙重作用。帕羅西汀（paroxetine）

第三節(jié)抗抑郁癥藥作用特點(diǎn)：抗抑郁療效與三環(huán)類(lèi)藥相當(dāng)，而抗膽堿作用、體重增加、對(duì)心臟影響及鎮(zhèn)靜等副作用較三環(huán)類(lèi)藥輕。治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑