婦科疾病診療規(guī)范2020版

婦科疾病診療規(guī)范

2020年版

目錄

第一章妊娠劇吐----------------------------------------------------3

第二章異位妊娠---------------------------------------------------5

第三章盆腔炎性疾病-----------------------------------------------7

第四章子宮內(nèi)膜異癥-----------------------------------------------11

第五章子宮腺肌病-------------------------------------------------13

第六章盆腔器官脫垂-----------------------------------------------15

第七章子宮頸癌---------------------------------------------------18

第八章子宮肌瘤--------------------------------------------------21

第九章子宮內(nèi)膜癌------------------------------------------------23

第十章卵巢腫瘤--------------------------------------------------26

第H^一章葡萄胎---------------------------------------------------30

第十二章異常子宮出血---------------------------------------------32

第十三章多囊卵巢綜合征------------------------------------------41

第十四章不孕癥--------------------------------------------------43

第十五章瘢痕妊娠------------------------------------------------45

第一章妊娠劇吐

概述

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家參考國際妊娠劇吐的診療

指南，以及止吐藥物在妊娠早期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)踐，制

定了〃妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(2015)〃，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對妊娠

劇吐的臨床處理，改善妊娠結(jié)局，減少不必要的醫(yī)源性終止妊娠。

一、定義

妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，

需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%?

10%發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一。

二、診斷

1.臨床表現(xiàn)：

(1)病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他

疾病。

(2)癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對鑒別診斷尤為重要。典

型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性

嘔吐，不能進(jìn)食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。

2.體征：

孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5%,出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口

唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。

3.輔助檢查：

(1)尿液檢查：尿酮體檢測陽性；同時(shí)測定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及

管型尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。

(2)血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達(dá)150g/L以上,紅細(xì)胞比容達(dá)45%

以上。

(3)生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，肝酶水平升

高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高，但不超過4mg/dl

(1mg/dl=17.1imol/L)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達(dá)正常值5倍；若腎功能不

全則出現(xiàn)尿素氮、肌酎水平升高。

(4)動(dòng)脈而氣分析：二氧化碳結(jié)合力下降至v22mm卜述異常指標(biāo)通常在糾

正脫水、恢復(fù)進(jìn)食后迅速恢復(fù)正常。

(5)眼底檢查：妊娠劇吐嚴(yán)重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。

三、特殊并發(fā)癥

1.甲狀腺功能亢進(jìn):

2.Wernicke腦?。?/p>

四、治療

持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生

素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。

1.一般處理及心理支持治療：

應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐,

兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。

（1）每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，其中

加入維生素B6100mg＞維生素Bi100mg、維生素C2?3g,連續(xù)輸液至少3d（視嘔吐緩解

程度和進(jìn)食情況而定），維持每天尿量21000ml。

（2）一般補(bǔ)鉀3?4g/d,嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至6?8g/d。

止吐治療：

（1）止吐藥物的安全性：由于妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時(shí)

期，因而止吐藥物的安全性備受關(guān)注。

①維生素B6或維生素B6?多西拉敏復(fù)合制劑：

②甲氧氯普胺（其他名稱：胃復(fù)安）：

2.終止妊娠指征：

（1）體溫持續(xù)高于38℃；

（2）臥床休息時(shí)心率＞120次/min；

（3）持續(xù)黃疸或蛋白尿；

（4）出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；

（5）有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；

（6）出現(xiàn)Wernicke腦病。

第二章異位妊娠

受精卵種植在子宮體腔以外部位，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、

腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。近

年發(fā)病率有明顯上升。由于B-人絨毛促性腺激素（HCG）檢測、超聲檢查機(jī)腹腔鏡檢查的普及

和水平提高，使異位妊娠得以早期診治，其死亡率顯著下降。

輸卵管妊娠

輸卵管妊娠的發(fā)生部位以輸卵管壺腹部最多，約占60%,其次為峽部，約占25%,傘部和

間質(zhì)部少見。

【臨床表現(xiàn)】

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位及病變的發(fā)展階段（有無流產(chǎn)或破裂以及腹腔

內(nèi)出血多少與時(shí)間長短等）相關(guān)。

癥狀

（1）停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)史，但有20-30%的患者無明顯停經(jīng)史。輸卵管間質(zhì)部妊娠停

經(jīng)時(shí)間可較長。

：2）腹痛：為患者就診的主要癥狀，早期可為一側(cè)下腹隱痛，發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者

常感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐。血液聚于子宮直腸陷凹處時(shí)，可有肛門墜脹感。

隨內(nèi)出血增多，可有全腹疼痛或出現(xiàn)胃部或肩胛部放射性疼痛。

（3）陰道流血：常有少量不規(guī)則流血，色暗紅或深褐，陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜

碎片排除。

C4）暈厥與休克：由腹腔內(nèi)出血增多及劇烈腹痛所引起，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失

血性休克。短期內(nèi)出血量越多，癥狀越重。

（5）盆腔及下腹塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，內(nèi)出血量較多、時(shí)間較長可形成血腫，

血腫與周圍組織或器官粘連形成盆腔包塊。若包塊較大或位置較高者，可于下腹部捫及。

2、體征

（1）一般情況：可呈貧血貌。急性大出血時(shí)，可有面色蒼白、脈快、血壓下降等休克表

現(xiàn)。體溫多正常。

（2）腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，有輕度肌緊張。內(nèi)出血較多時(shí)

有移動(dòng)性濁音。部分患者下腹部可捫及包塊。

（3）盆腔檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，子宮較軟、略大，可有宮頸舉痛，可

觸及一側(cè)附件軟性包塊，觸痛。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，

宮頸舉痛或搖擺痛明顯。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。或在子宮一側(cè)或其后方可觸及較

大腫塊，邊界多不清，觸痛明顯。病變時(shí)間長，血腫機(jī)化變硬，邊界可清楚。

【診斷要點(diǎn)】

輸卵管妊娠的癥狀、體征多變，易誤或漏診，特別是在輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí),

臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者

的臨床表現(xiàn)典型：若診斷尚不確定時(shí)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化。若腹痛加劇、盆腔包

塊增大以及血紅蛋白下降，均有助于診斷。

1、臨床表現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血及內(nèi)出血的表現(xiàn)（詳見上述）

2、HCG檢測尿B-HCG酶聯(lián)免疫試紙法測定簡便，但此法為定性試驗(yàn)，敏感性不高。血

清P-HCG測定（放免法或酶聯(lián)法）可定量動(dòng)態(tài)觀察血中P-HCG的變化（48小時(shí)P-HCG增高

<50-60%者異位妊娠的可能性較大）。

3、超聲檢查B型超聲監(jiān)察有助于異位妊娠的診斷。

異位妊娠B超影響的特點(diǎn)：子宮增大，但宮腔內(nèi)無妊娠囊，無胚芽；附件區(qū)出現(xiàn)低回聲

區(qū)，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠；注意區(qū)別宮內(nèi)妊娠的妊娠囊與異

位妊娠時(shí)宮內(nèi)出現(xiàn)的假性妊娠囊；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲喑區(qū)或直腸子

宮陷凹處可見液性暗區(qū)影像，對異位妊娠亦有診斷價(jià)值。診斷早期異位妊娠，單憑B型超聲

顯像有時(shí)可能發(fā)生錯(cuò)誤，若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及8?HCG測定等，對診斷幫助較大。

4、陰道后穹窿穿刺及腹腔穿刺后穹窿穿刺適用于疑有盆腔內(nèi)出血或盆腔包塊患者。穿

刺抽出不凝血液，說明有盆腔內(nèi)出血。急性大量內(nèi)出血，腹部移動(dòng)性濁音陽性者可行腹腔穿

刺術(shù)。

5、腹腔鏡檢查適應(yīng)于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的患者，也可用于急腹癥診斷困難的

患者。

6、診斷性刮宮用于陰道流血較多不能排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的患者，診刮及宮腔內(nèi)容物病

理檢查為蛻膜，無絨毛時(shí)可排除宮內(nèi)妊娠。

【治療方案及原則】

治療原則：以手術(shù)為主，其次為藥物治療。

1、緊急搶救異位妊娠破裂，有腹腔內(nèi)大出血、休克患者應(yīng)及時(shí)輸液、輸血，在糾正休

克的同時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

2、手術(shù)治療術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或

保留輸卵管的保守性手術(shù)。

（1）輸卵管切除術(shù)：多用于年齡較大、不需要保留生育的婦女或輸卵管妊娠破裂口大、急

性內(nèi)出血多并發(fā)休克的患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡快開腹，提出患側(cè)輸卵管并鉗夾出

血部位，快速輸血，糾正休克，行輸卵管切除。

對輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)力爭在其破裂前手術(shù)，手術(shù)應(yīng)做子宮角部楔形切除，若因出血

危及患者生命或縫合止血困難，必要時(shí)可切除子宮。

輸卵管妊娠腹腔內(nèi)大量出血情況緊急或缺乏血源時(shí)，進(jìn)行自體輸血為搶救患者的有力措

施?；厥崭骨粌?nèi)血液應(yīng)符合以下條件：

1）妊娠小于12周，胎膜未破。

2）出血時(shí)間在4小時(shí)以內(nèi)，血液未受污染。

3）輸血.400ml可補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10mL

（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況

選擇術(shù)式。壺腹部妊娠可選用輸卵管切開術(shù)或造口術(shù)，峽部妊娠可做節(jié)段切除和端端吻合術(shù)

等。保守性手術(shù)多行腹腔鏡手術(shù)，也可行開腹手術(shù)。

3、非手術(shù)治療藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的患者。應(yīng)符合

下列條件：1）、輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；2）、輸卵管包塊直徑<3cm；3）、無明顯內(nèi)出

血或內(nèi)出血少于100ml,血B?HCG<2000U/L；4）、肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。

可采用全身和局部用藥，目前常用的藥物有以下幾種：

（1）甲氨蝶吟（MTX）：全身用藥的常用劑量為0.4mg/（kg.d）,肌注，5日為一療程，若單

次劑量肌注常用lmg/kg或50mg/m2o若B-HCG一周后無下降可再注射或改行手術(shù)治療。

應(yīng)用化學(xué)藥物治療，部分患者可能失敗，故在治療期間應(yīng)用B型超聲和B-HCG進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

若用藥后2周B-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為有效。

若病情無改善和加重，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

第三章盆腔炎性疾病

急性盆腔炎

【概述】急性盆腔炎是指子宮內(nèi)膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等

部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道黏膜或淋巴系統(tǒng)上行感

染而引起，少數(shù)是由鄰近臟器炎癥（如闌尾炎）蔓延及血液傳播所致。常見的病原體主要有鏈球

菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及衣原體、支原體等C

【臨床表現(xiàn)】

1.腹痛一般為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。

2.發(fā)熱嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。

3.陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶，月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。

4.消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

5.膀胱直腸剌激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。

6.全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱

或消失。

7.婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸日可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，一

側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊；宮舐韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置

較低時(shí)，可捫及穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史，或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性盆

控炎及不良性生活史等。

2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽性，宮頸舉痛，

宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫及包塊。

3.輔助檢查：（1）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高；

（2）血液培養(yǎng)，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測，病原體培

養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等，若涂片找到淋球菌則可確診；

（3）后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷：

（4）B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；

（5）腹腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取

分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最準(zhǔn)確，

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備三項(xiàng)必備條件，

即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。

下列附加條件可增加診斷的特異性，包括：體溫〉38℃,血WBC>10xl09/L,宮頸分泌物

涂片或培養(yǎng)見淋球菌或沙眼衣原體陽性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔

我腫或炎性包塊。

鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別。

【治療方案及原則】

根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好，癥狀輕，有隨訪條件，可在門診治療；

若患者一般情況差，病情重：，診斷不清或門診療效不佳，或已有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿

腫，均應(yīng)住院治療。

1.一般治療（1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（2）給予高熱量、

高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量輸血。（3）

高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。（5）

重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。

2.抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物，但通常需在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出來之前

即開始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及

衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等?？垢腥局?/p>

療2?3日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如疔效不顯或病情加重，

可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。

⑴病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg，每日2次，同時(shí)加服甲硝哇400mg,

每日2?3次，連用14天；或用頭泡西丁鈉2g,單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g,然后改為多

西環(huán)素100mg口服，每日2次，連用14日；也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭抱菌素族、

大環(huán)內(nèi)酯類、喳諾酮類、林可霉素等。

（2）病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用

藥方案。

1）青霉素每日320萬~960萬U,分3?4次靜滴，可同時(shí)加用甲硝理500mg靜滴，

每日2~3次。

2）林可霉素600mg靜注，每8?12小時(shí)1次，慶大霉素8萬U,肌注或靜滴，每8

小時(shí)1次。

3）環(huán)丙沙星200mg靜滴，每12小時(shí)1次，加甲硝理500mg靜滴，每8小時(shí)1次。4）

氨茉西林義舒巴坦3g靜注，每6小時(shí)1次，加服多西環(huán)素lOOmg,每日2次，連用14

日。

5）頭胞菌素族抗生素：如頭胞西丁鈉1?2g靜滴，每6小時(shí)1次；或頭泡替坦二鈉1

?2g靜注，每12小時(shí)1次。若考慮衣原體、支原體感染，可加服多西環(huán)素lOOmg,

每日2次，連用14日，或加服阿奇霉素500mg,每日1次，連用3日。

6）亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。

3.手術(shù)治療,手術(shù)指征為：（1）藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治

療48?72小時(shí)，患者體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。

（2）膿腫持續(xù)存在：藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)2?3周炎癥控制已使包塊局限化。

（3）膿腫破裂：應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即剖腹探查。

4.中藥治療可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如婦樂片、抗婦炎、宮炎平等。

慢性盆腔炎

【概述】

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎治療不徹底或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，形成慢性輸卵管炎、

慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。但也可無

急性盆腔炎病史，如沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎遺留的

病理改變，并無病原體。慢性盆腔炎病情頑固，常易反復(fù)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可急性發(fā)作。

【臨床表現(xiàn)】

1.慢性盆腔疼痛下腹墜脹痛、腰舐部痛、性交痛等，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加重。

2.不孕及異位妊娠輸卵管粘連堵塞所致。

3.月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為周期不規(guī)則，經(jīng)童增多，經(jīng)期延長或伴痛經(jīng)。

4,白帶增多。

5.全身癥狀多不明顯，可有低熱、乏力、精神不振、全身不適、失眠等。

6.急性發(fā)作當(dāng)身體抵抗力降低時(shí)，易急性或亞急性發(fā)作。

7.婦科檢查子宮內(nèi)膜炎患者子宮可增大、壓痛；輸卵管炎患者可在一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及條

索狀物，有壓痛；附件周圍炎以粘連為主，附件炎可形成輸卵管卵巢炎性腫塊，亦可形

成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，可在附件區(qū)觸及囊性腫物，大者可超過臍上。盆腔結(jié)

締組織炎者可有主韌帶、宮舐聊帶組織增厚、壓痛，子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀:增厚、粘連、

壓痛，子宮常呈后位，活動(dòng)受限，甚至粘連固定形成冰凍骨盆，

【診斷要點(diǎn)】

1.病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反復(fù)發(fā)作史、不孕史等。

2.臨床表現(xiàn)慢性下腹及腰舐部墜痛，不孕、月經(jīng)異常及乏力或神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。婦科檢查子

宮可增大，呈后傾后曲，壓痛、活動(dòng)受限，附件區(qū)觸及條索狀物、囊性腫物或片狀增厚，主

韌帶、宮慨韌帶增粗、壓痛。

3.B超于附件區(qū)可見不規(guī)則、實(shí)性、囊性或囊實(shí)性包塊。

4.腹腔鏡可見內(nèi)生殖滯周圍粘連，組織增厚，包塊形成。

鑒別診斷需與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結(jié)核、盆腔靜脈淤血癥、陳舊性

宮外孕等相鑒別。

【治療方案及原則】

慢盆腔炎宜根據(jù)病變部位和患者主訴采取綜合治療°

1.一般治療解除患者的思想顧慮，增強(qiáng)對治療的信心。適當(dāng)鍛煉，增加營養(yǎng)，節(jié)制房事，勞

逸結(jié)合。

2.藥物治療

（1）急性發(fā)作或亞急性期及年輕患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。

（2）慢性盆腔結(jié)締組織炎單用抗生素療效不明顯，可加用短期小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼

松5mg,每日1~2次口服，7~1。日。

⑶盆腔粘連者可用藥物消除粘連，常用糜蛋白酶2.5?5mg或用透明質(zhì)酸酶1500U,肌注，

隔日1次，10次為一療程。

3.理療促進(jìn)血液循環(huán)，以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、

紅外線照射、離子透入（可加入各種消炎藥物）等。例如下腹短波或超短波透熱理療，每日1次,

10次為一療程。

4.手術(shù)治療。

（1）手術(shù)原則：徹底清除病灶，避免再次復(fù)發(fā)。

（2）適應(yīng)證：輸卵管卵巢炎性包塊保守治療無效，癥狀明顯或反復(fù)急性發(fā)作；或伴有嚴(yán)重的

盆腔疼痛綜合征治療無效；較大輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；不能排除卵巢惡性腫瘤時(shí)，

可進(jìn)行腹腔鏡檢查或剖腹探查，以明確診斷。

（3）手術(shù)范圍：根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無生育要求決定，要求生育者可選擇輸卵管卵

巢周圍粘連分解術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管造口術(shù)或開窗術(shù)；無生育要求者可行單側(cè)病灶附

件切除或全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)。對年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能，

5.中藥治療可給以活血行氣、清熱利濕、溫經(jīng)散寒的藥物。

第四章子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔外的部位生長，引起的病變。內(nèi)

異癥在組織學(xué)上是良性的，但在臨床表現(xiàn)上卻有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，使之

成為難治之癥。

【診斷要點(diǎn)】

1、病史

(1)發(fā)病于中青年婦女。

(2)月經(jīng)史初潮早，經(jīng)期延長，周期縮短，伴原發(fā)性痛經(jīng)，是內(nèi)膜異位癥的危險(xiǎn)因素。

C3)如妊娠與不孕：不孕是危險(xiǎn)因素，妊娠有保護(hù)作用。

(4)手術(shù)史：可有刮宮、剖宮取胎、剖宮產(chǎn)、肌瘤剝除術(shù)、會(huì)羽側(cè)切手術(shù)史。

：5)遺傳因素：有家族性發(fā)病傾向，與遺傳基因有關(guān)。

2、臨床表現(xiàn)

C1)2030%的患者無癥狀。

(2)痛經(jīng)為主要癥狀，多為繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加劇，發(fā)生在經(jīng)前、經(jīng)時(shí)及經(jīng)后1-2天，

呈周期性。但亦有表現(xiàn)為非周期的慢性盆腔痛。

(3)原發(fā)或繼發(fā)不孕：不孕可能由于粘連等機(jī)械因素、卵巢功能障礙、合并黃素化未破

裂卵泡綜合征以及自身免疫因素等所致。

14）月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)前2?3天點(diǎn)滴出血，亦可為經(jīng)量增多,

少數(shù)為經(jīng)量減少。

（5）性交疼痛。

：6）腸道癥狀：便秘或腹瀉、里急后重、便血等。

：7）泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛或血尿等。

（8）婦科檢查：子宮位置正?；虺屎笪唬顒?dòng)或固定，大小正?；蛏源螅∽兝奂奥殉?/p>

者可在一側(cè)或兩側(cè)捫及囊性腫塊，壁稍厚，張力高，與子宮、闊韌帶、盆腔、后腹膜粘連而

固定。典型體征是在后陷凹或?qū)m舐韌帶部位捫及一個(gè)或多個(gè)大小不等質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，伴或不伴

觸痛，月經(jīng)期結(jié)節(jié)增大，壓痛更明顯。

3、輔助檢查

（1）B型超聲顯像檢查：主要觀察子宮后方或兩側(cè)有否腫塊，其特征為囊性腫塊，邊界欠

清，內(nèi)有稀疏光點(diǎn)，囊液稠厚，有時(shí)局部可見團(tuán)塊或?qū)嵸|(zhì)部分，表現(xiàn)為混合性腫塊。若腫塊

位于子宮后側(cè)，可見囊腫圖像與子宮圖像有不同程度的重疊。

（2）子宮輸卵管碘油造影：子宮后位，固定而形成蘑菇狀，輸卵管傘部周圍碘油殘留，輸

卵管常通暢或通而不暢，24小時(shí)X線復(fù)查見盆腔內(nèi)碘油呈小團(tuán)塊狀，粗細(xì)不等，點(diǎn)狀雪花分

布C

（3）腹腔鏡檢查：可直接見到病灶，了解病變的范圍與程度，并進(jìn)行臨床分期。病灶顏色

可呈紅、青、黑、棕、白及灰色等，有時(shí)還可見腹膜凹陷或疤痕形成，形狀可表現(xiàn)為點(diǎn)狀、

結(jié)節(jié)狀、小泡樣、息肉樣等。亦可見盆腔內(nèi)粘連及增大的卵巢內(nèi)膜樣囊腫。

（4）免疫學(xué)檢測：測定抗子宮內(nèi)膜抗體及抗磷脂抗體，內(nèi)膜異位癥患者的血液、宮頸黏液、

陰道分泌物、子宮內(nèi)膜抗子宮內(nèi)膜抗體及抗磷脂抗體均可升高。

（5）CA125檢測：內(nèi)膜異位癥患者的CA125呈中等程度表達(dá)，腹腔液高于血清。

【治療方案及原則】

1、藥物治療

（1）假孕療法：煥諾酮2.5mg,每日1次，口服，以后逐周增加，至第四周為每日10mg,

連續(xù)服用6個(gè)月；同時(shí)每日口服煥雌醇0.06mg。禁忌癥為較大的子宮肌瘤、乳癌、肝功能異

常、血栓性靜脈炎。

（2）高效孕激素治療：每日口服醋酸甲羥孕酮20-30mg,連續(xù)服用3?6個(gè)月?；蛎?周肌

注己酸羥孕酮250mg,每周1-2次。

（3）假絕經(jīng)治療：

促性腺薪纂釋放薪素激動(dòng)劑（GnRH?a）：3.75mg,每4周肌注一次，連續(xù)3?6個(gè)月左右恢復(fù)

月經(jīng)。副反應(yīng)為潮熱、陰道干燥、頭痛、少量陰道流血等。

（4）放置曼月樂環(huán)：

2、手術(shù)治療可行腹腔鏡下手術(shù)或剖腹手術(shù)。

（1）保留生育功能手術(shù)：適用于年輕、尚未生育的婦女，手術(shù)范圍包括單側(cè)附件切除術(shù)、

卵巢內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、輸卵管周圍粘連松解術(shù)、盆腔病灶點(diǎn)灼術(shù)及子宮懸吊術(shù)、舐前神

經(jīng)切除術(shù)。

（2）保留卵巢功能手術(shù)：適用于生育年齡無生育要求的婦女，手術(shù)范圍包括全子宮和雙側(cè)

輸卵管切除術(shù)及盆腔病灶切除，但需保留一側(cè)或雙側(cè)部分卵巢組織，術(shù)后仍需進(jìn)行假絕經(jīng)藥

物治療3-6個(gè)月。

（3）根治性手術(shù)：適用于近絕經(jīng)期或雖年輕但病變嚴(yán)重的婦女，包括全子宮切除術(shù)、雙側(cè)

附件切除術(shù)及所見病灶切除術(shù)。

第五章子宮腺肌病

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變；主要臨

床癥狀包括月經(jīng)過多（甚至致嚴(yán)重貧血）、嚴(yán)重痛經(jīng)和不孕，會(huì)對患者身心健康造成嚴(yán)重影

響。子宮腺肌病好發(fā)于生育年齡婦女，發(fā)病率為7%~23%。子宮腺肌病的病因不清，目前仍無

良好的臨床分型。

【發(fā)病機(jī)制】

主要的發(fā)病機(jī)制學(xué)說有：

子宮內(nèi)膜基底部內(nèi)陷及組織損傷修復(fù)學(xué)說、苗勒管遺跡化生及成體干細(xì)胞分化學(xué)說、

炎癥刺激學(xué)說、其他。

【子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)】

子宮腺肌病的典型臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、月經(jīng)失調(diào)、子宮增大以及不孕。

1.痛經(jīng)：患者可有典型的繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，但少數(shù)痛經(jīng)癥狀不典型；同時(shí)還可伴

有性交痛或慢性盆腔痛等臨床癥狀。

2.月經(jīng)失調(diào)：可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血。月經(jīng)過多最常見，嚴(yán)重

時(shí)可致貧血。

3.子宮增大：是本病的固有癥狀、體征，患者幾乎均有不同程度的子宮增大。

4.生育力低下：本病有20%以上的患者合并不孕；妊娠后出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)和死產(chǎn)的概率

顯著增高。

5.其他相關(guān)癥狀：子宮增大可壓迫鄰近器官引起相關(guān)的臨床癥狀，如壓迫膀胱可引起尿路

癥狀，如壓迫腸管可引起腸刺激癥狀。長期疼痛以及不孕引起的精神心理相關(guān)的軀體障礙等。

【子宮腺肌病的分型】

按影像學(xué)表現(xiàn)分為彌漫性子宮腺肌病與局灶性子宮腺肌病，此外，特殊類型還有息肉樣

子宮腺肌病。

【子宮腺肌病的診斷】

患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果是診斷子宮腺肌病的重要依據(jù)，

但診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是病理診斷。

1.詳細(xì)詢問病史：包括：（1）妊娠及分娩史，宮腔操作史包括人工流產(chǎn)、診刮、宮腔鏡手

術(shù)等，子宮手術(shù)史（如子宮肌瘤剔除術(shù)等）；（2）生殖道畸形導(dǎo)致生殖道梗阻的病史；（3）子

宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥家族史；（4）其他疾病史，如高催乳素血癥等。

2.臨床表現(xiàn)：①進(jìn)行性加重的痛經(jīng)；②月經(jīng)過多和（或）經(jīng)期延長；③不孕；④婦科檢查,

常可及子宮增大，呈球形，或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛，經(jīng)期壓痛更為明顯。子宮

常為后位，活動(dòng)度差。如患者具有典型的臨床表現(xiàn)，可以臨床診斷,

3.影像學(xué)檢查：主要包括超聲、MRI及CT檢查。

（1）子宮腺肌病的超聲診斷：

①超聲表現(xiàn)：（a）子宮增大、子宮前后壁不對稱性增厚，多以子宮后壁及宮底增厚為著;

（b）子宮肌層回聲明顯不均、粗糙：（c）受累的子宮肌層內(nèi)有小囊腫或微囊腫，育仔通常為

1-5mm；呈無回聲或低回聲，為子宮腺肌病較為特異的超聲特征。

②超聲分型：根據(jù)病灶特點(diǎn)和累及范圍可分為彌漫性與局灶性子宮腺肌病，局灶性子宮

腺肌病包括子宮腺肌瘤、子宮囊性腺肌病。

③鑒別診斷：超聲檢查中子宮腺肌病需與子宮肌瘤、子宮肌層局部收縮及子宮內(nèi)膜癌的

肌層浸潤等相鑒別。

（2）子宮腺肌病的MRI診斷：MRI越來越多地應(yīng)用于子宮腺肌病的診斷、分型及藥物治

療后的連續(xù)監(jiān)測。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：主要是血CA125水平升高。

5.子宮腺肌病的確診仍然需要組織病理學(xué)。

【子宮腺肌病的藥物治療】

緩解疼痛、減少出血和促進(jìn)生育是子宮腺肌病的主要治療目標(biāo)。藥物治療前應(yīng)當(dāng)充分知

情告知。目前可用于子宮腺肌病治療的藥物主要有：

L非智體類抗炎藥（NSAID）：主要用于緩解子宮腺肌病的疼痛，以及減少月經(jīng)量。

2.口服避孕藥：主要用于緩解子宮腺肌病的疼痛，以及減少月經(jīng)量。副作用：較少，偶有

消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的

患者，要警惕血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.口服孕激素類藥物：可緩解子宮腺肌病的疼痛，以及減少月經(jīng)量。

4.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：可以有效、快速緩解疼痛、治療月經(jīng)過多以及

縮小子宮體積。

副作用：主要是低雌激素血癥引起的絕經(jīng)相關(guān)癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲降低、失眠

及抑郁等，長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。

5.左煥諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：其效果優(yōu)于復(fù)方口服避孕藥?？勺鳛樵陆?jīng)過多的

子宮腺肌病患者的首選治療。

副作用：月經(jīng)模式的改變，包括淋漓出血及閉經(jīng)；子宮腺肌病患者中LNG-IUS使用后的脫落

和下移時(shí)有發(fā)生，使用前應(yīng)讓患者充分知情。

6.中醫(yī)中藥：以緩解痛經(jīng)為主。

7.其他可用于減少出血的藥物：云南白藥、氨甲環(huán)酸。對缺鐵性貧血者止血的同時(shí)還應(yīng)使

用鐵劑。

if宮腺肌病的手術(shù)治療】

1.子宮全切除術(shù)：有癥狀的子宮腺肌病患者的根治性治療是子宮全切除術(shù)，可以經(jīng)腹腔鏡、

開腹或經(jīng)陰道完成。

2,保留子宮的手術(shù)：子宮腺肌瘤與正常肌層分界并不清楚，病灶難以切凈。為了延緩或減

少術(shù)后的復(fù)發(fā)，需要盡可能多地切除病灶，更適于開腹手術(shù)完成。

【子宮腺肌病與不孕】

子宮腺肌病合并不孕者，應(yīng)首先詳細(xì)詢問病史，包括不孕年限、臨床癥狀、診療經(jīng)過，是

否有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)胚胎種植失敗病史，是否合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮

內(nèi)膜息肉、輸卵管積水等。需行子宮腺肌病評估和全面的生育力評估。

輔助生殖治療方式的選擇應(yīng)個(gè)體化，一般情況下，推薦IVF-ETc若患者年輕（＜35歲），

生育力良好，具備自然試孕條件，子宮腺肌病病情較輕，可在GnRH-a治療3~6個(gè)月后自

然試孕或促排卵指導(dǎo)同房試孕半年，如未孕，可考慮再推薦IVF-ET。建議保守性手術(shù)僅作為癥

狀嚴(yán)重或反復(fù)輔助生殖治療失敗者的候選方案，如患者術(shù)后仍不愿意接受輔助生殖治療，可

行GnRH-a治療后自然試孕。

第六章盆腔器官脫垂

盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的

盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴

有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。

POP的流行病學(xué)

我國的全國多中心橫斷面誡查結(jié)果提示，癥狀性POP占成年女性的9.6%。POP的病因

是多方面的。危險(xiǎn)因素包括：產(chǎn)次、陰道分娩、衰老、肥胖、結(jié)締組織異常疾病、絕經(jīng)狀

態(tài)、慢性便秘、慢性咳嗽等；其中肥胖、慢性便秘和慢性咳嗽是可干預(yù)的，應(yīng)作為健康教

育干預(yù)來預(yù)防POP發(fā)生。盡管陰道分娩尤其是產(chǎn)鉗助產(chǎn)是發(fā)生POP的高危因素，但是剖

宮產(chǎn)術(shù)并不能完全預(yù)防遠(yuǎn)期盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。盆底肌訓(xùn)練對于POP的一級預(yù)防

作用還不明確。

POP的診斷與評估

診斷POP主要依據(jù)患者的癥狀、體征，必要時(shí)結(jié)合輔助檢查。

有臨床處理意義的POP多認(rèn)為是脫垂最低點(diǎn)達(dá)到或超過處女膜緣，或盆腔器官脫垂定

量(pelvicorganprolapsequantitation*POP-Q)分度法NII度的狀態(tài)。

全面的診斷包括POP的解剖學(xué)評估(定位和分度)以及伴發(fā)癥狀(壓力性尿失禁、膀

胱過度活動(dòng)癥等)的評估。

一、癥狀

詢問病史、全面了解患者的臨床癥狀及對生命質(zhì)量的影響非常重要。POP伴有臨床癥狀是臨

床醫(yī)師界定患者是否需要進(jìn)行干預(yù)的重要依據(jù)。

POP的特異性癥狀：患者能看到或者感覺到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，

久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕；嚴(yán)重時(shí)不能回納，可伴有分泌物增多、潰瘍、

出血等癥狀。

POP相關(guān)的下尿路癥狀：與膀胱和尿道的支持結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。POP-QITI度患者常合并壓

力性尿失禁，隨著脫垂程度加重，壓力性尿失禁的癥狀逐漸緩解，繼而表現(xiàn)為排尿困難、尿

潴留等出口梗阻癥狀。同時(shí)，POP患者患膀胱過度活動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，表現(xiàn)為尿急、急迫性

尿失禁、尿頻和夜尿等癥狀。

POP相關(guān)的肛門直腸功能障礙癥狀：與后盆腔的支持缺陷有關(guān)，表現(xiàn)為便秘、腹瀉、排便急

迫、排便困難、糞失禁等癥狀。

POP相關(guān)的性功能障礙癥狀：性交不適、陰道松弛、性欲降低等癥狀。

二、體征

盆腔檢查前先排空膀胱，取膀胱截石位檢查，必要時(shí)取站立位等體位，觀察放松狀態(tài)下和

用力向下屏氣的Valsalva動(dòng)作下脫垂所能達(dá)到的最大程度。

解剖定位和分度：建議使用POP-Q分度法對POP進(jìn)行部位特異性描述。分為：子宮或子宮頸

P*兌垂、穹隆脫垂、陰道前壁膨出和陰道后壁膨出，其中陰道前壁膨出合并頂端脫垂最為常見。

其他檢查：（1）觀察外陰皮膚和尿道外口、陰道外口；道外口；（2）窺器暴露陰道和子宮頸，

注意有無黏膜萎縮、角化和潰瘍；（3）雙合診有無包塊及壓痛，除外盆腔腫瘤等其他婦科疾病;

（4）三合診檢查有助于鑒別直揚(yáng)膨出和腸疝；（5）肛查肛門括約肌的完整性和肌力。

三、輔助檢查

結(jié)合患者的癥狀選擇適宜的檢查。對于頂端和（或）陰道前壁膨出且無壓力性尿失禁癥狀者，

有條件時(shí)建議行脫垂復(fù)位后的隱匿性尿失禁試驗(yàn)。

POP手術(shù)前建議行尿流率檢查和殘余尿量測定，術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查或尿失禁的臨床檢查，

如排尿日記、尿墊試驗(yàn)等。

POP的干預(yù)與治療

POP的處理可分為隨訪觀察、非手術(shù)治療和手術(shù)治療，需要綜合考慮患者意愿、脫垂部位及其

程度、對生命質(zhì)量的影響、合并癥（包括認(rèn)知和軀體障礙）、年齡、是否有生育要求、既往腹

部及盆腔手術(shù)史、所選方案的受益及風(fēng)險(xiǎn)等因素。治療前應(yīng)該充分與患者溝通，確定治療目

標(biāo)，共同決策。

一、隨訪觀察

無自覺癥狀的輕度（POP-QI~II度，尤其是脫垂最低點(diǎn)位于處女膜之上）POP患者，可以

隨訪觀察。

二、非手術(shù)治療

非手術(shù)治療對于所有的POP患者均應(yīng)作為一線治療方法首先推薦。目前，非手術(shù)治療方

法包括生活方式干預(yù)、應(yīng)用子宮托和PFMT。

1.生活方式干預(yù)：包括減重、戒煙、減少使盆底壓力增加的活動(dòng)、治療便秘和咳嗽等。

2.子宮托：

適應(yīng)證：（1）患者不愿意手術(shù)治療或者全身狀況不能耐受手術(shù)治療；（2）妊娠期及未完成生

育者；（3）POP術(shù)后復(fù)發(fā)或者癥狀緩解不滿意者；（4）POP術(shù)前試驗(yàn)性治療。

禁忌證：（1）急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎；（2）嚴(yán)重的陰道潰瘍和陰道異物；（3）對子宮

托材料過敏；（4）不能確保隨訪的患者。脫垂程度和是否有性生活不是子宮托使用的禁忌

選擇長期佩戴子宮托者多為65歲以上或者有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)的患者。年輕患者更

傾向于手術(shù)治療。

子宮托應(yīng)用可能出現(xiàn)的副反應(yīng)有陰道分泌物增多、陰道出血或輕度潰瘍。多數(shù)癥狀輕微可以

耐受，取出子宮托即可好轉(zhuǎn)。放置子宮托后可出現(xiàn)新發(fā)壓力性尿失禁或原有尿失禁癥狀加重。

子宮托嵌頓、膀胱陰道瘦或直腸陰道痰等少見的嚴(yán)重并發(fā)癥多與不合理使用有關(guān)。因此，強(qiáng)

調(diào)在使用子宮托時(shí)一定要嚴(yán)密定期隨訪，規(guī)律取戴。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對于絕經(jīng)后陰

道黏膜萎縮的患者，建議配合局部雌激素治療。

三、手術(shù)治療

（一）POP手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)主要適用于非手術(shù)治療失敗或者不愿意非手術(shù)治療的有癥狀的POP患者。手術(shù)原則是修補(bǔ)

缺陷組織，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，適當(dāng)、合理應(yīng)用替代材料，體現(xiàn)微創(chuàng)化和個(gè)體化。手術(shù)途徑主要有

經(jīng)陰道、開腹和腹腔鏡3種，推薦經(jīng)陰道手術(shù)為首選，必要時(shí)可以聯(lián)合手術(shù)。

(二)手術(shù)的分類

手術(shù)治療分為重建手術(shù)和封閉性手術(shù)。

重建手術(shù)的目的是恢復(fù)陰道的解剖位置，而陰道封閉術(shù)或半封閉術(shù)是將陰道管腔部分或全部關(guān)

閉從而使脫垂的器官回放至陰道內(nèi)，屬于非生理性恢復(fù)，但具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)

間快等優(yōu)點(diǎn)。

陰道封閉關(guān)的成功率高達(dá)90%~100%,并能明顯改善癥狀，滿意度為90%~95%,對無陰道性生

活要求且有合并癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的年老虛弱人群尤為適合。

針對中盆腔缺陷的重建手術(shù)：部骨固定術(shù)、舐棘韌帶固定術(shù)(SSLF)、宮舐韌帶懸吊術(shù)

(USLS)、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的手術(shù)及Manchester手術(shù)等。

(三)圍手術(shù)期管理、隨診

圍手術(shù)期的抗生素、抗血栓生成的管理同一般婦科手術(shù)。絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮者建議術(shù)后開

始局部使用雌激素制劑，使陰道黏膜增厚。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)后臨床建議長期局部使用雌

激素制劑為宜。術(shù)后3個(gè)

月內(nèi)避免增加腹壓及負(fù)重。禁性生活3個(gè)月，或者確認(rèn)陰道黏摸修復(fù)完好為止。術(shù)后建議規(guī)

律隨訪終生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和處理手術(shù)并發(fā)癥。

(四)POP手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)

網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥主要為網(wǎng)片的侵蝕、暴露、攣縮等。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)后網(wǎng)片暴露發(fā)生率

約為12%[31],性交痛發(fā)生率為9%[32],高危因素包括同時(shí)行子宮切除術(shù)、吸煙、高體質(zhì)指

數(shù)(BMI；BMI>30kg/m2)等。如果未合并感染，可以局部涂抹雌激素，必要時(shí)手術(shù)去除

暴露的網(wǎng)片并無張力縫合。如果網(wǎng)片慢性感染或者形成膿腫，應(yīng)盡可能完全去除網(wǎng)片。對于

與網(wǎng)片相關(guān)的性交痛，可行網(wǎng)片部分或全部去除，或者切斷攣縮的網(wǎng)片臂。出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕、

大面積暴露和疼痛并發(fā)癥，建議盡早轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的專家處理。

第七章宮頸癌

一、概述

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌

之后。患病的高峰年齡為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。

本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。在臨床實(shí)踐中，目前

宮頸癌注重綜合治療理念，同時(shí)也更加注重個(gè)體化治療。

二、診斷

（一）病因?qū)W

持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。

與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：①不良性行為；②月經(jīng)及分娩因素；③性傳播疾病導(dǎo)致的

炎癥對宮頸的長期刺激；④吸煙；⑤長期服用口服避孕藥；⑥免疫缺陷與抑制；⑦其他病毒感染。

其他因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如

血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、

腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。

2.體征

⑴視診：應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般

觀察外應(yīng)注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系，也應(yīng)注意

陰道有無累及。

⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及

頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，子

宮位置及活動(dòng)度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮舐骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。

（三）輔助檢查

1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測

2.組織學(xué)檢查

3.宮頸錐形切除術(shù)

4.影像學(xué)檢查

腹盆腔超聲、盆腔MRI等。

（7）腫瘤標(biāo)志物檢查

血清SCC可以協(xié)助診斷、療效評價(jià)、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具

有重要作用。

宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。

（四）宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致的檢查和周密分析。

2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

三、宮頸癌分期

目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年會(huì)議修改的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。婦科檢查

是確定臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師決定，并結(jié)合術(shù)后病

理分期。

宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2018）分期如下。

I期：腫瘤局限于子宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）。

IA：鏡下浸潤癌。浸潤深度V5mm°

IAl：間質(zhì)浸潤V3mm。

IA2：間質(zhì)浸潤23mm,但V5mm。

1B：腫瘤局限于宮頸，鏡下最大浸潤深度25cm。

IBl：癌灶浸潤深度25cm,最大徑線V2cm。

IB2：癌灶最大徑線22cm,V4cm。

IB3：癌灶最大徑線24cm。

I【期：腫瘤越子宮頸，但未達(dá)陰道下地或未達(dá)骨盆壁。

IIA：侵犯上券陰道，無宮旁潤。

IIA1：癌灶最大徑線V4cme

IIA2：癌灶最大徑線24cm。

11B：有宮旁浸潤，未達(dá)骨盆壁。

HI期：腫瘤累及陰道下必和（或）引起腎盂積水或腎無功和（或）累及盆腔和（或）

主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

IHA：腫瘤累及陰道下必，沒有擴(kuò)展到骨盆壁。

IIIB：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能（除非已知由其他原因引起）

IIIC：不論腫瘤大小和擴(kuò)展程度，累及盆腔和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（注明r或p）。

IIIC1：僅累及盆腔淋巴結(jié)。

IIIC2：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IV期：腫瘤侵犯膀黏膜或直腸黏膜（活檢證實(shí)）和（或）超出真骨盆（泡狀水腫不分為IV期；

IVA：侵犯盆腔鄰近器官。

NB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

四、治療

（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇

1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤痞）

IA1期有生育要求者:無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)

+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)士腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。

1A1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（I型子宮切除術(shù)）。

IA2期行次廣泛子宮切除術(shù)（II型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

2.宮頸浸潤癌

（1）IB1、HA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為III型根治性子宮切除術(shù)

和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)士腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。

（2）IB2、IIA2（病灶＞4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮

切除及盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。

應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。

（3）IIB~IVA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）

（4）IVB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。

（二）放射治療

適用于各期宮頸癌。早期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等

高危因素，術(shù)后需輔助放、化療。

放療并發(fā)癥：（1）早期并發(fā)癥：感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸

反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。

（2）晚期并發(fā)癥：最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1~1.5年。主要表現(xiàn)為：

大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道屢，其次常見的是放射性膀胱炎，

多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱陰道屢。

（三）化學(xué)治療

1.化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用同步放化療。

順的周療：30?40mg/m2,放療第1、8、15、22、29和36天。

2.新輔助化療：目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。常以柏類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如

順粕+紫杉醇方案等。

3.姑息化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。（PC方案）

五、隨訪

治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個(gè)月1次、第3?5年每6個(gè)月1次、然后每年隨診1次。II期

以上患者治療后3?6個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)全身MRI或CT檢查評估盆腔腫瘤控制情況，必要時(shí)行

PET-CT檢查。宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)

檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。

放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時(shí)使用陰道擴(kuò)張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。

第八章子宮肌瘤

概述

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，多見于30-50歲婦女。以宮體部肌瘤多見，

少數(shù)為宮頸肌瘤。

臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者無癥狀，僅于婦科檢查或B超檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。

陰道流血多數(shù)病例表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或周期縮短，少數(shù)病例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流

血，主要取決于肌瘤生長的部位。

腹部包塊下腹可捫及實(shí)性腫塊、不規(guī)則，特別是在膀胱充盈時(shí)腹部包塊更為明顯。

白帶增多肌壁間肌瘤可有白帶增多，黏膜下肌瘤更為明顯，當(dāng)其感染壞死時(shí)可產(chǎn)生多量膿

血性排液，伴有臭味。

壓迫癥狀肌瘤增大時(shí)?？蓧浩戎車徑鞴佼a(chǎn)生壓迫癥狀，尤多見于子宮體下段及宮頸部肌

瘤。壓迫膀胱則產(chǎn)生尿頻、尿急，甚至尿潴留；壓迫直腸產(chǎn)生排便困難。腰酸、下腹墜脹、腹痛

般患者無腹痛，常訴有下腹墜脹、腰背酸痛。漿膜下肌瘤帝扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急腹痛。肌瘤紅色變性

時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。

其他癥狀患者可伴不孕、繼發(fā)貧血等

婦科檢查子宮不規(guī)則增大，質(zhì)硬，表面呈多個(gè)球形或結(jié)節(jié)狀隆起。若為黏膜下肌瘤，有時(shí)可

見宮頸口或頸管內(nèi)有球形實(shí)性包塊突出，表面暗紅色，有時(shí)有潰瘍、壞死。

診斷要點(diǎn)

病史及臨床表現(xiàn)

輔助檢查

（1）超聲檢查：B型超聲顯像顯示子宮增大，失去正常形態(tài)，肌瘤區(qū)出現(xiàn)圓形低回聲區(qū)或近

似漩渦狀結(jié)構(gòu)的不規(guī)則較強(qiáng)回聲。B超能較準(zhǔn)確地顯示肌瘤的數(shù)目、大小及部位。

（2）診斷性刮宮：探測宮腔大小、宮腔形態(tài)及不規(guī)則突起。并將刮取所得的子宮內(nèi)膜送病理

檢查，以除外并存的子宮內(nèi)膜病變。

（3）宮腔鏡檢查：直接窺視宮腔形態(tài)，可見突出在宮腔內(nèi)的肌瘤，明確診斷并指導(dǎo)治療方案。

治療方案及原則

子宮肌瘤的處理，根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無變性、生育要求及全身情況全面考慮。

1、隨訪觀察如肌瘤小于妊娠10周子宮大小、無明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3?6個(gè)月復(fù)查一

次。

2、手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征：

肌瘤大于妊娠10周子宮；月經(jīng)過多，繼發(fā)貧血；有壓迫癥狀；宮頸肌瘤；生長迅速，可

疑惡性；

（2）手術(shù)方式：

1）肌瘤切除術(shù)：年輕未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可經(jīng)腹行肌瘤切除。有條件者

可在腹腔鏡下手術(shù)切除肌瘤。黏膜下肌瘤可在宮腔鏡下行肌瘤切除術(shù)，黏膜下肌瘤突出宮頸口

或陰道內(nèi)者，可經(jīng)陰道切除肌瘤。

2）子宮切除術(shù)：凡肌瘤較大、癥狀明顯、經(jīng)藥物治療無效、不需保留生育功能，或疑有惡變

者，可行子宮次全切除或子宮全切不。若決定行次全子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查宮頸除外宮

頸癌或癌前病變，術(shù)后仍需按照常規(guī)定期隨訪。雙側(cè)卵巢正常者應(yīng)考慮保留。若患者已絕經(jīng)，

在征得患者同意后可同時(shí)行雙側(cè)附件切除，如患者不愿切除，也可保留。

3、藥物治療凡肌瘤小于2個(gè)半月妊娠子宮大小、癥狀較輕、近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)

者，可選擇下列藥物治療：

（1）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）:按說明給藥，連續(xù)使用3-6個(gè)月。用藥期間肌瘤

明顯縮小，癥狀改善，但停藥后肌瘤又可能逐漸增大。GnRH-a長期持續(xù)使用可致雌激缺乏，導(dǎo)致

骨質(zhì)疏松癥。GnRH-a更適用于擬行肌瘤的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)時(shí)易于剝離肌瘤，并減少術(shù)中出血。

（2）米非司酮：米非司酮12.5?5mg,口服，每日1次，連服3-6個(gè)月，不宜長期大量服用米

非司酮，以防抗糖皮質(zhì)激素的副作用。

4、有條件者也可行子宮肌瘤介入治療，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

5、妊娠合并子宮肌瘤的處理

（1）孕期無癥狀者，定期產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察，不需特殊處理。

（2）妊娠36周后，根據(jù)肌瘤生長部位是否位于子宮下段易發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎頭高浮不能入盆

者應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。

（3）剖宮產(chǎn)時(shí)除基底部較小的漿膜下肌瘤之外，子宮肌壁間肌瘤及多發(fā)或肌瘤較大者應(yīng)慎行肌

瘤切除者。

第九章子宮內(nèi)膜癌

概述

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢。本病多發(fā)生于

絕經(jīng)后或更年期婦女，少數(shù)可發(fā)生在40歲以下年輕婦女。

臨床表現(xiàn)

1、病史：月經(jīng)紊亂史，特別是子宮內(nèi)膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵

巢腫瘤史。合并肥胖、高血壓、糖尿病及不孕不育史。

2、陰道流血絕經(jīng)后陰道流血，圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血，4