2025年度工傷賠償爭議解決機(jī)制協(xié)議

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償爭議解決機(jī)制協(xié)議本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（用人單位）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________住址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方系____________________（行業(yè)名稱），乙方于____________________（入職日期）入職甲方，從事____________________（崗位名稱）工作。雙方在履行勞動(dòng)合同過程中，因工傷賠償問題產(chǎn)生爭議，為妥善解決爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定及賠償1.乙方在工作中發(fā)生意外事故，經(jīng)認(rèn)定為工傷的，甲方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定，及時(shí)為乙方辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。2.乙方因工傷造成的傷殘等級(jí)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)規(guī)定確定。（1）一次性傷殘補(bǔ)助金：按照傷殘等級(jí)對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付。（2）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：按照傷殘等級(jí)對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付。（3）一次性就業(yè)補(bǔ)助金：按照傷殘等級(jí)對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付。（4）停工留薪期工資：按照乙方原工資標(biāo)準(zhǔn)支付。（5）護(hù)理費(fèi)：按照傷殘等級(jí)對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付。（6）輔助器具費(fèi)用：按照實(shí)際費(fèi)用支付。（7）其他相關(guān)費(fèi)用：按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定支付。二、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向____________________（仲裁委員會(huì)名稱）申請仲裁。3.仲裁委員會(huì)作出的仲裁裁決為終局裁決，雙方應(yīng)予以履行。三、其他1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為2025年1月1日至2025年12月31日。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，按國家及地方有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念與范圍1.本協(xié)議所稱的第三方，是指在本協(xié)議履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入工傷賠償爭議解決過程的任何第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、法律顧問、仲裁機(jī)構(gòu)、調(diào)解組織等。（1）協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評定、賠償標(biāo)準(zhǔn)確定等事宜；（2）提供法律咨詢、調(diào)解服務(wù)、仲裁服務(wù)等；（3）對工傷賠償爭議進(jìn)行評估、分析、提出解決方案；（4）監(jiān)督本協(xié)議的履行情況，確保各方權(quán)益得到保障。二、第三方介入的申請與授權(quán)1.甲乙雙方在協(xié)議履行過程中，如需第三方介入，應(yīng)書面通知對方，并說明介入的具體原因和需求。2.雙方同意第三方介入的，應(yīng)共同簽訂《第三方介入?yún)f(xié)議》，明確第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。3.第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)向第三方提供相關(guān)資料，包括但不限于：（1）勞動(dòng)合同、工作證明、工傷事故證明等；（2）醫(yī)療診斷證明、傷殘等級(jí)評定結(jié)論等；（3）雙方協(xié)商未果的爭議事實(shí)和主張。三、第三方的責(zé)任與義務(wù)1.第三方應(yīng)本著客觀、公正、公平的原則，獨(dú)立履行職責(zé)，不得偏袒任何一方。2.第三方在介入過程中，應(yīng)尊重甲乙雙方的意愿，不得強(qiáng)迫任何一方接受其意見或方案。3.第三方應(yīng)對其提供的咨詢、調(diào)解、仲裁等服務(wù)的質(zhì)量和效果承擔(dān)責(zé)任。4.第三方在介入過程中，如因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、第三方的責(zé)任限額（1）一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)賠償金總額的10%；（2）停工留薪期工資總額的10%；（3）護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總額的10%。2.如第三方責(zé)任限額低于上述標(biāo)準(zhǔn)，甲乙雙方可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。五、第三方的權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供相關(guān)資料，以便其履行職責(zé)。2.第三方有權(quán)根據(jù)事實(shí)和法律規(guī)定，提出自己的意見和建議。3.第三方有權(quán)要求甲乙雙方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行相關(guān)義務(wù)。六、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方的關(guān)系：第三方作為甲方的協(xié)助方，僅對甲方負(fù)責(zé)，不得直接與乙方發(fā)生法律關(guān)系。2.第三方與乙方的關(guān)系：第三方作為乙方的協(xié)助方，僅對乙方負(fù)責(zé)，不得直接與甲方發(fā)生法律關(guān)系。3.第三方與爭議解決機(jī)構(gòu)的關(guān)系：第三方在履行職責(zé)過程中，如需與爭議解決機(jī)構(gòu)（如仲裁委員會(huì)）進(jìn)行溝通，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方同意，并由甲乙雙方共同承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。4.第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方在介入過程中，應(yīng)保持中立地位，不得偏袒任何一方，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。七、本條款的適用范圍本部分修正條款適用于本協(xié)議履行期間，甲乙雙方因工傷賠償爭議需要第三方介入的情形。如本協(xié)議履行完畢或爭議已解決，本部分修正條款自動(dòng)失效。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.《勞動(dòng)合同》：證明甲乙雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的有效文件。2.《工傷事故報(bào)告書》：記錄工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、后果等。3.《醫(yī)療診斷證明》：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明工傷勞動(dòng)者身體情況的文件。4.《傷殘等級(jí)評定結(jié)論》：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門出具的傷殘等級(jí)評定結(jié)果。5.《工傷認(rèn)定決定書》：由勞動(dòng)保障行政部門出具的工傷認(rèn)定結(jié)果。6.《停工留薪期證明》：證明工傷勞動(dòng)者停工留薪期間的文件。7.《護(hù)理費(fèi)支付憑證》：證明工傷勞動(dòng)者護(hù)理費(fèi)用的支付情況。8.《輔助器具費(fèi)用支付憑證》：證明工傷勞動(dòng)者輔助器具費(fèi)用的支付情況。9.《第三方介入?yún)f(xié)議》：甲乙雙方與第三方簽訂的關(guān)于工傷賠償爭議解決的協(xié)議。10.《爭議調(diào)解記錄》：第三方在調(diào)解過程中形成的記錄。11.《仲裁裁決書》：仲裁機(jī)構(gòu)作出的仲裁裁決。12.《判決書》：法院作出的判決。附件詳細(xì)要求和說明：所有附件應(yīng)真實(shí)、完整、清晰，并由提供方簽字或蓋章。《勞動(dòng)合同》、《工傷事故報(bào)告書》等文件應(yīng)由雙方各自保留一份副本?！夺t(yī)療診斷證明》、《傷殘等級(jí)評定結(jié)論》等文件應(yīng)由提供方提供原件或復(fù)印件?！豆J(rèn)定決定書》應(yīng)由提供方提供原件?！锻９ち粜狡谧C明》、《護(hù)理費(fèi)支付憑證》、《輔助器具費(fèi)用支付憑證》等文件應(yīng)由提供方提供原件或復(fù)印件?！兜谌浇槿?yún)f(xié)議》應(yīng)由甲乙雙方和第三方各執(zhí)一份?！稜幾h調(diào)解記錄》應(yīng)由第三方保存?！吨俨貌脹Q書》和《判決書》應(yīng)由提供方提供原件或復(fù)印件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲乙雙方未按本合同約定的時(shí)間提交相關(guān)證明材料的，視為違約。違約方應(yīng)承擔(dān)延誤的責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。示例：乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交《工傷事故報(bào)告書》，導(dǎo)致甲方無法及時(shí)辦理工傷認(rèn)定，乙方應(yīng)賠償甲方因此造成的損失。2.甲方未按本合同約定支付工傷賠償?shù)模暈檫`約。違約方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定，補(bǔ)足賠償金，并支付違約金。示例：甲方未按期支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，乙方有權(quán)要求甲方支付相應(yīng)的賠償金及違約金。3.第三方未按《第三方介入?yún)f(xié)議》履行職責(zé)的，視為違約。違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償因此給甲乙雙方造成的損失。示例：第三方在調(diào)解過程中泄露了甲乙雙方的商業(yè)秘密，應(yīng)