2025年度醫(yī)療健康保險產品設計與服務合同樣本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度醫(yī)療健康保險產品設計與服務合同樣本本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（投保人）：乙方（保險公司）：鑒于甲方為保障其員工及家屬的健康需求，提高員工的福利待遇，經(jīng)雙方友好協(xié)商，甲方同意向乙方投保醫(yī)療健康保險，乙方同意承保。為明確雙方的權利義務，特訂立本合同，共同遵守。一、保險條款1.保險期間：自2025年1月1日至2025年12月31日。2.保險金額：人民幣______元。3.保險費：人民幣______元，由甲方按月繳納。4.保險責任：（1）門診醫(yī)療費用：乙方承擔甲方及家屬在保險期間內發(fā)生的門診醫(yī)療費用，包括藥品費、檢查費、治療費等，扣除免賠額后按比例賠付。（2）住院醫(yī)療費用：乙方承擔甲方及家屬在保險期間內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，包括藥品費、檢查費、治療費、手術費等，扣除免賠額后按比例賠付。（3）重大疾?。阂曳匠袚追郊凹覍僭诒ｋU期間內初次確診患有本合同約定的重大疾病，按照約定的比例賠付。5.免賠額：人民幣______元。6.保險金賠付：（1）甲方及家屬在保險期間內發(fā)生的醫(yī)療費用，應在90日內向乙方提出索賠申請。（2）乙方在接到索賠申請后，應在30日內審核完畢，并支付相應的保險金。（3）如乙方在審核過程中發(fā)現(xiàn)索賠材料不完整或不符合合同約定，有權要求甲方及家屬補充材料或重新提交。7.保險合同解除：（1）保險期間內，甲方如需解除合同，應提前一個月書面通知乙方，并支付剩余月份的保險費。（2）保險期間內，乙方如需解除合同，應提前一個月書面通知甲方，并退還甲方已繳納的保險費。（3）如甲方及家屬在保險期間內發(fā)生重大違法行為，乙方有權解除合同，并無需退還保險費。二、雙方權利義務1.甲方權利：（1）甲方有權了解本合同的保險條款、保險責任和保險費等信息。（2）甲方有權要求乙方按照合同約定承擔保險責任。（3）甲方有權要求乙方提供保險理賠服務。2.甲方義務：（1）甲方應按照合同約定繳納保險費。（2）甲方應如實告知乙方其及家屬的健康狀況。（3）甲方應配合乙方進行保險理賠。3.乙方權利：（1）乙方有權要求甲方按照合同約定繳納保險費。（2）乙方有權要求甲方及家屬提供相關證明材料。（3）乙方有權對甲方及家屬的保險理賠申請進行審核。4.乙方義務：（1）乙方應按照合同約定承擔保險責任。（2）乙方應按照合同約定提供保險理賠服務。（3）乙方應保護甲方及家屬的隱私。三、爭議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向人民法院提起訴訟。2.訴訟管轄：本合同糾紛的管轄法院為甲方所在地人民法院。3.訴訟費用：訴訟費用由敗訴方承擔。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（投保人）：________________乙方（保險公司）：________________簽訂日期：________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.本合同中的“第三方”是指在本合同履行過程中，為甲乙雙方提供咨詢、代理、理賠、醫(yī)療資源對接等服務或協(xié)助的其他獨立法人或自然人。2.第三方不包括甲乙雙方的員工、代理人、顧問以及任何與甲乙雙方存在關聯(lián)關系的個人或機構。二、第三方介入的情形1.甲方在投保過程中，如需第三方提供咨詢、代理等服務，可委托第三方進行。2.乙方在理賠過程中，如需第三方提供專業(yè)評估、醫(yī)療資源對接等服務，可委托第三方進行。3.在合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，認為需要第三方介入的其他情形。三、第三方的責任與義務1.第三方應具備相應的資質和條件，能夠為甲乙雙方提供專業(yè)、高效的服務。2.第三方在提供服務的全過程中，應遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本合同的約定。3.第三方在提供服務的全過程中，應保護甲方及家屬的隱私，不得泄露相關信息。4.第三方應按照甲乙雙方的要求，及時、準確、完整地提供相關服務。5.第三方在提供服務的全過程中，如因自身原因導致服務不符合約定，應承擔相應的責任。四、第三方的權利1.第三方有權要求甲乙雙方按照合同約定支付相關服務費用。2.第三方有權要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助，以便其履行服務職責。3.第三方有權在服務過程中，根據(jù)實際情況調整服務內容和方式。五、第三方的責任限額1.第三方的責任限額由甲乙雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，并在本合同中明確約定。（1）因第三方提供的服務導致甲方及家屬遭受的經(jīng)濟損失。（2）因第三方提供的服務導致乙方承擔的額外理賠費用。（3）因第三方提供的服務導致甲乙雙方產生糾紛，而產生的律師費、訴訟費等費用。3.第三方的責任限額以人民幣______元為最高限額。六、第三方的退出與替換1.如第三方在提供服務的全過程中，出現(xiàn)嚴重違約行為，甲乙雙方有權解除與第三方的合作關系，并要求其承擔相應的責任。3.第三方的退出與替換，應按照甲乙雙方協(xié)商一致的原則進行。七、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方在提供服務的全過程中，應明確區(qū)分其與甲乙雙方的關系，不得以任何形式誤導甲方及家屬。2.第三方在提供服務的全過程中，應遵守甲乙雙方的指示，不得擅自作出決定。3.第三方在提供服務的全過程中，如涉及甲乙雙方的利益沖突，應立即向甲乙雙方報告，并按照甲乙雙方的指示處理。4.第三方在提供服務的全過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方的合同存在重大瑕疵，應立即通知甲乙雙方，并協(xié)助甲乙雙方進行修正。八、其他1.本合同中關于第三方的約定，適用于本合同履行過程中甲乙雙方與第三方發(fā)生的所有關系。2.本合同中關于第三方的約定，不影響甲乙雙方在合同中的權利義務。3.本合同中關于第三方的約定，如與國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范相沖突，以國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范為準。4.本合同中關于第三方的約定，如與本合同其他條款存在矛盾，以本合同中關于第三方的約定為準。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：投保單詳細要求：投保單應包含投保人及被保險人的基本信息、保險產品選擇、保險金額、保險期間、保險費等信息。說明：投保單是合同的重要組成部分，是確定保險合同內容的依據(jù)。2.附件二：保險條款詳細要求：保險條款應詳細列明保險責任、保險期間、保險金額、保險費、免賠額、保險金賠付等條款。說明：保險條款是合同的核心內容，明確了雙方的權利義務。4.附件四：被保險人健康告知書詳細要求：被保險人應如實告知其健康狀況，包括既往病史、家族病史等。說明：健康告知書是確定保險合同有效性的重要文件。5.附件五：保險費繳納憑證詳細要求：包括銀行匯款單、、支付等支付憑證。說明：保險費繳納憑證是證明保險費已繳納的依據(jù)。6.附件六：理賠申請表詳細要求：理賠申請表應包含理賠事由、醫(yī)療費用清單、診斷證明等。說明：理賠申請表是申請理賠的重要文件。7.附件七：醫(yī)療費用發(fā)票及清單詳細要求：包括門診、住院等醫(yī)療費用發(fā)票及清單。說明：醫(yī)療費用發(fā)票及清單是確定理賠金額的重要依據(jù)。8.附件八：保險合同變更申請表詳細要求：包括變更事由、變更內容、變更后的合同條款等。說明：保險合同變更申請表是申請變更保險合同的重要文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按時繳納保險費。責任認定標準：甲方未在約定的繳費期限內繳納保險費，視為違約。示例說明：甲方應在每月5日前繳納當月保險費，如未在規(guī)定時間內繳納，則視為違約。2.違約行為：乙方未在約定時間內完成理賠審核。責任認定標準：乙方未在約定的理賠審核時間內完成審核，視為違約。示例說明：乙方應在接到理賠申請后的30日內完成審核，如未在規(guī)定時間內完成，則視為違約。3.違約行為：第三方未按約定提供專業(yè)、高效的服務。責任認定標準：第三方未按約定提供專業(yè)、高效的服務，導致甲方及家屬遭受損失，視為違約。示例說明：第三方在提供理賠服務過程中，因操作失誤導致理賠金額計算錯誤，造成甲方損失，則視為違約。4.違約行為：甲方及家屬提供虛假