肋骨骨折查房

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3clinicalmanifestation

什么樣肋骨骨折definition什么是reasons為什么定義發(fā)病原因臨床表現(xiàn)教學內(nèi)容Page

4掌握肋骨骨折的相關知識、病因，臨床表現(xiàn)熟悉肋骨骨折病人的處理，胸腔閉式引流的護理知識目標能力目標教學目標【相關理論】

肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節(jié)并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護不易發(fā)生骨折，第4~7肋骨長而薄，在外力作用下較易發(fā)生骨折?！静∫蚝筒±怼?/p>

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。傳達暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。3.混合暴力直接暴力和傳達暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。病理1單處骨折是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸連枷胸臨床表現(xiàn)和體征【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。反常呼吸運動：為多根多處肋骨骨折?！倔w征】血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹壓痛、異常活動或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異?；顒踊蚬遣烈?。胸廓擠壓試驗即胸腔前后或側(cè)向擠壓時骨折部位疼痛加劇。浮動胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。實驗室檢查血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管治療原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能常見并發(fā)癥1、氣胸2、血胸氣胸

若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來愈大，則稱為張力性氣胸。血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。1、小量血胸（150~350ml）無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：經(jīng)手術清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：手術治療。

處理原則胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負壓，保持縱膈的正常位置

③促進肺膨脹適應癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術后引流。置管的位置積氣鎖骨中線第２肋間積液腋中線和腋后線之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處胸腔閉式原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當胸膜腔內(nèi)負壓恢復時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。熟悉肋骨骨折病人的處理，胸腔閉式引流的護理參加人員:轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。胸廓具有保護胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。5P72R18BP118/60,左胸背部壓痛（+），胸廓擠壓試驗（+），四肢末梢血運感覺及功能正常斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼氣時口唇縮如笛狀，使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出，可提高支氣管內(nèi)壓，防止支氣管過早萎縮，減少死腔通氣。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎西醫(yī)診斷：左側(cè)10、11肋骨骨折胸腔閉式引流的注意事項搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節(jié)。9胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引流通暢。10記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時，說明有活動性出血，應通知醫(yī)師及時處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時有臨床意義。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。胸廓具有保護胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。當胸膜腔內(nèi)負壓恢復時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。加強巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。保持傷口敷料的清潔干燥。2、鼓勵病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴張。肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預防感染4、機化性血胸：手術治療。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。熟悉肋骨骨折病人的處理，胸腔閉式引流的護理主訴：他人打傷左胸背部疼痛10小時引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時遵醫(yī)囑給以止痛藥。反常呼吸運動：為多根多處肋骨骨折。4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血氣胸。多根肋骨骨折應絕對臥床40天左右方可下床活動，以免骨折斷端刺傷肺，強調(diào)一定遵照執(zhí)行，即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動，不可私自去除肋骨固定帶。建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導管3L/分吸氧.1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。1告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性，教會其床上用餐，及使用便。搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨2、病情觀察：根據(jù)病情每10-30分鐘監(jiān)測生命體征，觀察胸部起伏，口唇及顏面色澤，氧飽和度，及時聽診雙肺呼吸音，注意窒息早期表現(xiàn)。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。目標：病人活動耐力提高。傳達暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前目的是預防肺不張、肺換氣不良、預防術側(cè)肩關節(jié)的粘連、僵硬，維持正常的關節(jié)活動范圍。肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。拔管指征和方法

指征：1、無氣體2、液體<50ml/24小時，膿液<10ml/24小時3、無呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫如何預防感染引流裝置保持無菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時更換引流瓶。嚴格無菌操作。病情介紹20床肖永明男52歲中醫(yī)診斷：胸痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：左側(cè)10、11肋骨骨折主訴：他人打傷左胸背部疼痛10小時入院體檢T36.5P72R18BP118/60,左胸背部壓痛（+），胸廓擠壓試驗（+），四肢末梢血運感覺及功能正常輔助檢查：CT示左側(cè)第10、11肋骨骨折入院后囑患者半臥位休息，保持空氣流通，防外邪，做好心理護理，消除焦慮心理，治療予以預防感染、促骨質(zhì)生長等對癥處理護理診斷與相關因素1、疼痛

與肋骨骨折、氣滯血瘀有關2、自理缺陷與骨折疼痛有關3、潛在并發(fā)癥-內(nèi)臟出血--胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷、4、焦慮與擔心疾病和預后有關5、活動無耐力與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關1疼痛目標：病人疼痛能耐受護理措施1.咳嗽的時候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。5.飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。2自理缺陷目標：病人臥床期間生活需要得到滿足

措施：1、協(xié)助病人生活護理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護士，得到幫助。4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動運動患側(cè)上肢，使之能從頭頂達到對側(cè)的耳廓。3潛在并發(fā)癥--出血護理目標：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時發(fā)現(xiàn)。護理措施1告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性，教會其床上用餐，及使用便。2、嚴密觀察活動性出血的癥狀和體征，以便及時處理。3、測血壓、脈搏、呼吸，每日3次。

4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血氣胸。5、聽雙肺呼吸音，了解有無胸腔積血。6、一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時補液補血，作緊急開胸探查手術準備。4焦慮（與擔心疾病和預后有關）目標：焦慮消除護理措施：1.加強心理護理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病人了解疾病，認識疾病的性質(zhì)，消除疑慮。2.告知病人預后成功案例，增強病人戰(zhàn)勝疾病信心。3.加強巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。4.極鼓勵和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

5活動無耐力(與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關）目標：病人活動耐力提高。護理措施1、給予氧氣吸入。2、合理安排活動內(nèi)容，循序漸進。3、監(jiān)測患者對活動的反應，并教給患者自我監(jiān)測的技術：（1）測量休息時的脈搏。（2）在活動中和活動后即刻測量脈搏。（3）活動后3分鐘測脈搏。（4）告訴患者出現(xiàn)以下情況時，應停止活動，并報告醫(yī)囑：①如活動中脈搏＜60次/分，或休息時脈搏增快＞110次/分。②脈搏不規(guī)則。③活動后3分鐘的脈率比休息時增快6次以上。④呼吸困難。⑤胸痛或活動后疲勞。健康教育1、告訴病人絕對臥床休息，去半臥位，嚴禁下床活動。多根肋骨骨折應絕對臥床40天左右方可下床活動，以免骨折斷端刺傷肺，強調(diào)一定遵照執(zhí)行，即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動，不可私自去除肋骨固定帶。2、鼓勵病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴張。3、遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液，預防肺部感染。4、飲食宜清淡，忌食生冷、油膩、腥發(fā)刺激食物；多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。5、告訴病人要戒煙，吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房間要定期通風，保持空氣新鮮，并注意寒冷刺激。一般護理措施嚴密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護.保持呼吸道通暢,鼓勵病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準備。３.為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid.４.觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變５.觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.如何指導有效咳嗽1、協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時輔以祛痰劑。（我科一般輔以霧化吸入和復方甘草合劑口服）如何指導呼吸功能鍛煉1、腹式呼吸：患者必須充分調(diào)動腹部的膈肌進行輔助呼吸，有利于提高吸氣量和有效通氣量，彌補通氣不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸氣時用力挺腹，胸部不動，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，呼吸按節(jié)律進行，要求深吸緩呼，吸呼比為1:2，每分鐘7-8次，每次10-2