兒科專業(yè)課 17-腎病綜合征學(xué)習(xí)課件

2014-5-12腎病綜合征(NephroticSyndrome)教學(xué)要求了解腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)理及常見病理改變熟悉腎病綜合征四大特征的產(chǎn)生機(jī)制掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及診斷熟悉腎病綜合征并發(fā)癥掌握治療原則和激素治療方案教學(xué)安排第一課時(shí)：腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)理及常見病理改變、臨床表現(xiàn)第二課時(shí)：腎病綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療。西醫(yī)的“腎”中醫(yī)的“腎”“腎藏精，主生殖、生長(zhǎng)與發(fā)育”：下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺及相應(yīng)靶器官的功能，并受到神經(jīng)、體液和精神因素的影響?！澳I主水”：腎泌尿功能以及影響泌尿功能的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素的作用。“腎主納氣”：調(diào)節(jié)水鹽代謝，改善肺及全身的血液循環(huán)，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，增加肺通氣量等途徑而影響肺內(nèi)和組織內(nèi)的氣體代謝?！澳I主骨、生骨髓”：腎是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，促紅細(xì)胞生成素?！澳I開竅於耳”：腎與耳在種系進(jìn)化、個(gè)體發(fā)生、形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、遺傳基因調(diào)節(jié)等各方面都有密切關(guān)系?！皟赡I總號(hào)命門”：腎上腺的內(nèi)分泌功能；下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)；下丘腦-植物神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)等功能?！澳I陰、腎陽(yáng)”：腎陽(yáng)虛患者交感神經(jīng)活動(dòng)常減弱，腎陰虛患者交感神經(jīng)活動(dòng)常亢進(jìn)。“陰陽(yáng)對(duì)立”：cAMP與cGMP等前言腎病綜合征(NS)是由各種原因引起腎小球基底膜通透性增高，大量血漿蛋白從尿中排出，并引起一系列病理生理改變的臨床綜合征。NS約占小兒泌尿疾病住院的21%，3-5歲為發(fā)病高峰。四大特征①大量蛋白尿；②低白蛋白血癥；③高脂血癥；④水腫分類原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征先天性腎病綜合征

原發(fā)性腎病綜合征

PrimaryNephroticSyndrome

一、腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障功能和分子屏障功能破壞。正常腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白具有靜電屏障和孔徑屏障作用致病因素→細(xì)胞免疫功能紊亂→腎小球靜電屏障受損，大量血漿白蛋白漏出(大分子蛋白不能漏出)→選擇性蛋白尿免疫病理?yè)p傷→腎小球分子屏障破壞，大中分子蛋白均可濾過(guò)→非選擇性蛋白尿二、遺傳因素【病因和發(fā)病機(jī)制】（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量血漿蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量受損血漿蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量電荷屏障分子屏障受損血漿蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量電荷屏障分子屏障受損血漿蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量白蛋白從尿中丟失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞中分解

胃腸粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失低蛋白血癥蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良體液免疫功能↓高凝狀態(tài)鈣結(jié)合蛋白↓其他結(jié)合蛋白↓

（二）血漿蛋白變化血漿滲透壓下降，血容量改變【病理生理】致病因素腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血癥高脂血癥血漿膠體滲透壓降低，血容量下降腎小球?yàn)V過(guò)率↓、ADH↑、腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌↑、利鈉因子↓腎小管重吸收Na+↑鈉、水潴留水腫水分入間質(zhì)【病理分型】一、微小病變(MCD)二、局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)三、系膜增生性腎炎(MsPGN)四、膜性腎病(MGN)五、膜增生性腎炎(MPGN)腎小球微小病變(MCD)

好發(fā)于少年兒童，2～6歲幼兒多見，成人發(fā)病率較低，但老年發(fā)病又有增高趨勢(shì)。男性多于女性。光鏡：腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮嚴(yán)重脂肪變性。電鏡：腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合，無(wú)電子致密物。免疫熒光檢查陰性。微小病變(MCD)臨床表現(xiàn)：幾乎均呈腎病綜合征或大量蛋白尿，鏡下血尿發(fā)生率低（僅15％～20％病例），不出現(xiàn)肉眼血尿本病對(duì)激素治療很敏感（約90％病例可臨床痊愈），并可自發(fā)緩解（約50％病例），但卻容易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率高達(dá)60％），反復(fù)發(fā)作后可能轉(zhuǎn)為局灶性節(jié)段性腎小球硬化。局灶性節(jié)段性腎小球硬化在腎小球的中央有一片膠原硬化區(qū)。和微小病變相比，局灶性節(jié)段性腎小球硬化的病人更容易發(fā)生非選擇性蛋白尿、血尿、發(fā)展為慢性腎衰，皮質(zhì)激素的治療效果不好。

【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀和體征水腫：下行性、凹陷性、嚴(yán)重者可有體腔積液尿量減少泡沫尿

二、并發(fā)癥1.感染全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫抑制藥物的應(yīng)用

免疫功能低下呼吸道感染、皮膚感染、腹膜炎2.低血容量、電解質(zhì)紊亂低蛋白血癥強(qiáng)烈利尿長(zhǎng)期無(wú)鹽或低飲食嘔吐、腹瀉等因素

表現(xiàn)：厭食、乏力、嗜睡、血壓下降、嚴(yán)重者休克、抽搐3.血栓形成

原因：血漿凝血因子↑，抗凝血酶Ⅲ↓

血小板數(shù)量和功能改變，激素應(yīng)用

表現(xiàn)：腎靜脈血栓：腰痛、血尿加重、少尿、腎衰竭

下肢深靜脈血栓：水腫部位不對(duì)稱、固定

下肢動(dòng)脈血栓：肢痛、足背動(dòng)脈博動(dòng)消失、壞疽

腦栓塞：偏癱、失語(yǔ)、抽搐、神志改變肺栓塞：咳嗽、咯血、氣促

4.急性腎衰竭（5%MCD）5.腎小管功能障礙【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、尿液檢查⑴尿常規(guī)檢查：尿蛋白定性>+++，可有透明管型和顆粒管型。腎炎型可有血尿⑵蛋白定量：24小時(shí)蛋白定量>50mg/kg，

(40mg/(h.m2)

尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)>3.5(正常<0.2)二、血漿蛋白總蛋白和白蛋白↓↓，血清白蛋白低于

30g/L，A/G倒置三、血清膽固醇↑↑、膽固醇>5.7mmol/L，甘油三脂↑↑，LDL和VLDL↑↑，HDL多N。四、血清補(bǔ)體及腎功能測(cè)定五、感染依據(jù)的檢查，鏈球菌感染，乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒六、系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查：ANA、ds-DNA、Smith抗體七、高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查八、腎組織病理學(xué)檢查指征：①對(duì)糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者②腎炎性腎病或繼發(fā)性NS腎活檢及腎臟病理腎下極，B超引導(dǎo)普通光鏡、免疫熒光及電鏡檢查【診斷和鑒別診斷】

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.大量蛋白尿(蛋白定性>+++，1W內(nèi)3次，24小時(shí)尿蛋白總量>0.05g/kg)2.血漿白蛋白<30g/L3.血漿膽固醇>5.7mmol/L4.不同程度的水腫

二、臨床分型診斷

單純性腎病腎炎型腎病水腫同單純型腎病以下一項(xiàng)或多項(xiàng)大量蛋白尿①血尿：2周內(nèi)3次以上離心尿沉渣低蛋白血癥RBC≥10個(gè)/HPF、并為腎小球性高脂血癥②反復(fù)或持續(xù)高血壓、除外激素影響③腎功能不全：排除血容量不足所致④持續(xù)低補(bǔ)體血癥

腎炎性腎病

⑴尿RBC多次>10個(gè)/高倍視野(分散在2周內(nèi)進(jìn)行的3次以上離心尿檢查)；⑵反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)高血壓；學(xué)齡兒童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，并排除皮質(zhì)激素等原因所致者⑶腎功能不全，并排除由于血容量不足等所致，尿素氮>10.7mmol/L⑷持續(xù)低補(bǔ)體血癥，血總補(bǔ)體或C3降低※診斷要求

1.確診腎病綜合征

2.排除繼發(fā)性腎病綜合征

3.對(duì)原發(fā)性腎病綜合征進(jìn)行臨床分型

4.病理分型：對(duì)難治性病例、有條件且有適應(yīng)癥者作腎活檢病理組織檢查，明確病理類型、以便采用更合理的治療方案三、鑒別診斷

水腫查因、鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、藥源性腎炎【治療】

一、一般治療

1.休息

2.飲食限鹽：1~2g/d

蛋白質(zhì)：1.5~2g/(kg?d),動(dòng)物蛋白為優(yōu)

3.防治感染

4.利尿⑴氫氯噻嗪(HCT)⑵安體舒通(antisterone)⑶呋噻咪(速尿)⑷低分子右旋糖酐+速尿⑸血清白蛋白5.對(duì)家屬及患兒的教育本病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，要求患兒和家長(zhǎng)樹立信心、堅(jiān)持系統(tǒng)和正規(guī)治療二、腎上腺皮質(zhì)激素療法

1.初治病例的潑尼松治療⑴潑尼松短程療法：2mg/kg.d,8w驟停,易復(fù)發(fā)。⑵潑尼松中、長(zhǎng)程療法：2mg/kg.d,中程6個(gè)月，長(zhǎng)程9個(gè)月

2.復(fù)發(fā)和糖皮質(zhì)激素依賴性腎病的其他激素治療

⑴調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量和療程⑵更換糖皮質(zhì)激素的制劑⑶甲基潑尼松龍沖擊治療3.激素療效判斷

①激素敏感：激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退②激素部分敏感：激素治療8周內(nèi)水腫消退、但尿蛋白仍+~++③激素耐藥：激素治療滿8周尿蛋白仍

++以上者

④激素依賴：對(duì)激素敏感，用藥后緩解但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2~3次者⑤復(fù)發(fā)和反復(fù)：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上、尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過(guò)程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)⑥頻復(fù)發(fā)或頻反復(fù)：指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次4.激素治療的副作用

代謝紊亂、高血壓、消化性潰瘍、易感染、急性