【靜脈曲張 專家】下肢靜脈曲張的聚桂醇泡沫硬化治療 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

聚桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張什么叫下肢靜脈曲張？概述

定義：下肢靜脈曲張（varicoseveins）是指下肢淺表靜脈發(fā)生擴(kuò)張、延長(zhǎng)彎曲成團(tuán)狀，晚期可并發(fā)慢性潰瘍的病變。多見于長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重或站立工作者(職業(yè)病)。

中醫(yī)診斷：未破潰前屬中醫(yī)“筋瘤”范疇，破潰后屬“臆瘡”范疇。下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常見的疾病之一。

人群發(fā)病率10-15%。隨年齡增加發(fā)病率增加。下肢靜脈曲張（varicoseveins）被定義為直徑＞3mm的可觸及的淺靜脈擴(kuò)張。網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張（reticularveins）是指直徑在1～3mm之間的不可觸及的真皮下靜脈擴(kuò)張。毛細(xì)管擴(kuò)張（telangiectases）是指直徑＜1mm的真皮內(nèi)小靜脈擴(kuò)張分類毛細(xì)血管擴(kuò)張淺靜脈曲張肢體水腫臨床表現(xiàn)是人類在進(jìn)化過(guò)程中，直立行走所付出的代價(jià)發(fā)病機(jī)制與病理長(zhǎng)期的靜脈曲張，血液淤滯，最終產(chǎn)生淤積性皮炎，色素沉著和慢性硬結(jié)型蜂窩組織炎或形成潰瘍。

治療宜早不宜晚！?。∨菽不煼W洲共識(shí)會(huì)議·德國(guó)泰根塞（2006）診斷臨床表現(xiàn)單純性下肢靜脈曲張?jiān)\斷并不難，根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1．有長(zhǎng)期站立和使腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史。2．患者下肢靜脈明顯迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更為明顯。3．深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈

瓣膜功能不全。4．超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不

全。5．可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性淺靜脈炎，出血，潰瘍等

并發(fā)癥。輔助診斷影像學(xué)檢查：下肢深靜脈造影下肢彩超檢查治療方法及特點(diǎn):大隱靜脈高位結(jié)扎曲張靜脈剝脫術(shù),其創(chuàng)傷大,復(fù)發(fā)率高。隨著介入治療方法的廣泛開展,近年來(lái)一些新的治療方法如聚桂醇泡沫硬化、腔內(nèi)射頻消融、腔內(nèi)激光切除術(shù)等廣泛運(yùn)用于臨床,并取得了較好的臨床效果。其中硬化療法具有有效、微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)和低成本的優(yōu)點(diǎn),因而廣受醫(yī)師和患者的推崇。曲張靜脈泡沫硬化術(shù)

將硬化劑（聚桂醇）直接注入病變血管內(nèi)，通過(guò)其化學(xué)刺激作用造成局部血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而發(fā)生血栓、內(nèi)皮剝脫和膠原纖維皺縮，使血管閉塞最終轉(zhuǎn)化為纖維條索（硬化），從而達(dá)到祛除病變血管的治療過(guò)程。

原則上，所有類型的靜脈曲張均適合硬化治療，特別適合于：隱靜脈（大隱靜脈和小隱靜脈）、副隱靜脈、伴穿通靜脈功能不全的靜脈曲張、網(wǎng)狀型靜脈曲張、蜘蛛型靜脈曲張、治療后殘余和復(fù)發(fā)的靜脈曲張、外生殖器及其周圍靜脈曲張、周圍靜脈性潰瘍和靜脈畸形。泡沫硬化療法適應(yīng)證絕對(duì)禁忌證已知對(duì)硬化劑過(guò)敏嚴(yán)重的全身疾病急性深靜脈血栓硬化治療區(qū)局部感染或嚴(yán)重的全身感染持續(xù)制動(dòng)和限制臥床周圍動(dòng)脈閉塞性疾病晚期（Ⅲ或Ⅳ期）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（使用含碘硬化劑或含碘對(duì)比劑時(shí)）妊娠（除非存在強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)原因）已知癥狀性卵圓孔未閉。泡沫硬化療法禁忌證曲張靜脈泡沫硬化術(shù)治療規(guī)范規(guī)范化是介入性泡沫硬化療法的生命線X線透視引導(dǎo)下術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者泡沫硬化治療的風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥和預(yù)期的治療效果，簽署知情同意書。所有患者均行術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、空腹血糖、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，特別要了解患者有無(wú)明顯的房間隔缺損，確定是否有手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前均先行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，明確淺、深及交通靜脈的通暢和反流情況?；颊邷?zhǔn)備局部皮膚做無(wú)菌手術(shù)準(zhǔn)備。治療前讓病人站立10～15分鐘,使曲張靜脈怒張,標(biāo)記注射點(diǎn)。規(guī)范化是介入性泡沫硬化療法的生命線泡沫硬化劑的制作使用兩個(gè)5ml注射器，一個(gè)注射器內(nèi)抽取聚桂醇注射液1ml，另一注射器抽取4ml空氣，以三通開關(guān)連接這兩個(gè)注射器，快速來(lái)回推送2個(gè)注射器內(nèi)的藥液，在完成前1O次推注后，將通道口盡可能關(guān)小，通過(guò)由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。手術(shù)步驟

順行法：首先以靜脈留置針穿刺足背曲張靜脈在血管造影機(jī)下行下肢深靜脈造影，再次確定有無(wú)髂深靜脈狹窄等不宜進(jìn)行硬化治療情況，然后經(jīng)靜脈留置針注入泡沫硬化劑進(jìn)行治療；治療時(shí)首先注入適量非離子型對(duì)比劑行曲張靜脈造影使靶血管充分顯影，同時(shí)觀察曲張淺靜脈的血流方向以及與淺、深靜脈和其他曲張淺靜脈的交通情況。順行法主要采用充盈缺損法在透視下監(jiān)視注入的泡沫硬化劑的流向和分布情況。在泡沫硬化劑注入之前，將患肢墊高至30°-50°。并將膝關(guān)節(jié)處系的橡皮條松開。在預(yù)先顯影的靜脈的襯托下中速注入泡沫硬化劑，透視下可清楚地顯示泡沫硬化劑為負(fù)性陰影，即充盈缺損；并可見硬化劑推動(dòng)對(duì)比劑向曲張淺靜脈近端移行,觀察硬化劑少量進(jìn)入相交通的淺、深靜脈時(shí)立即停止注射。若有多條曲張靜脈需治療時(shí)，再以22G蝶形針穿刺其他靶血管淺表曲張靜脈，盡量靠近其遠(yuǎn)端，回抽見靜脈血后立即用膠布固定蝶翼，防止針頭移位，繼續(xù)進(jìn)行治療。X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)硬化劑少量進(jìn)入相交通的淺、深靜脈時(shí)立即停止注射多條曲張靜脈需治療時(shí)因靜脈部分硬化塌陷不易穿刺建議一次多針穿刺手術(shù)步驟

逆行法：（1）穿刺置管：患者取平臥位常規(guī)準(zhǔn)備后，以Seldinger技術(shù)穿刺擬治療肢體對(duì)側(cè)股靜脈，置入5F鞘管。在0.035英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F或5F眼鏡蛇導(dǎo)管或椎動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入大隱靜脈內(nèi)。將導(dǎo)管頭在髂外、股總靜脈注射對(duì)比劑造影，再次確定有無(wú)髂深靜脈狹窄等不宜進(jìn)行硬化治療情況。導(dǎo)管進(jìn)入大隱靜脈膝關(guān)節(jié)附近時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑使曲張靜脈顯影。逆行法（2）泡沫硬化劑注射治療：墊高擬治療側(cè)肢體使與床面呈300-500；根據(jù)大隱靜脈主干直徑大小和遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張靜脈球的多少選擇注射部位和劑量，在預(yù)先顯影的靜脈的襯托下向遠(yuǎn)端均勻地推注5-10mL泡沫硬化劑。泡沫硬化劑總量控制在10mL以內(nèi)；注射完閉后退導(dǎo)管至髂外、股總靜脈，抽除導(dǎo)管內(nèi)殘留泡沫，注射造影劑同時(shí)囑患者做屏氣試驗(yàn)，檢驗(yàn)股靜脈形態(tài)是否完整及大隱靜脈反流是否消除。治療結(jié)束后撤出導(dǎo)管導(dǎo)管鞘，適度加壓包扎穿刺點(diǎn)。圖7圖8圖9圖10

患者，男,62歲下肢靜脈曲張伴左下肢足踝處濕疹5年余。

圖7示大隱靜脈主干及膝下靜脈曲張明顯；圖8-9經(jīng)對(duì)側(cè)插管至大隱靜脈膝關(guān)節(jié)水平注入聚桂醇泡沫硬化劑，泡沫置換小腿中、下段曲張靜脈內(nèi)造影劑良好；

圖10撤管至大隱靜脈主干注入泡沫硬化劑，泡沫置換主干靜脈內(nèi)造影劑良好。大隱靜脈迂曲及髂總靜脈交角小時(shí)輔以翻山鞘注射完畢,迅速拔針,穿刺點(diǎn)貼敷貼，并手指壓迫1分鐘，自踝部至大腿下段使用彈力繃帶環(huán)形包扎，松緊度以可伸入一個(gè)手指頭為宜。均勻適度的壓迫是硬化療法成功和防止血栓形成的關(guān)鍵。術(shù)中注意事項(xiàng)患者在治療床上取平臥位或俯臥位，保證既要方便治療，又要使患者舒適安全，囑患者不能自行變換體位、平靜呼吸。常規(guī)建立上肢靜脈輸液通道，進(jìn)行心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)。治療過(guò)程中隨時(shí)了解患者有無(wú)咳嗽、胸悶、呼吸困難、神經(jīng)癥狀、一過(guò)性黑朦、視野改變和過(guò)敏癥狀等。出現(xiàn)上述癥狀停止治療并對(duì)癥處理。術(shù)后注意事項(xiàng)1、術(shù)后臥床，下肢墊高15~20度，反復(fù)背屈踝部。防止靜脈血栓形成。2、術(shù)后次日去除彈力繃帶，檢查皮膚穿刺點(diǎn)和曲張靜脈的變化，改穿Ⅰ～Ⅱ級(jí)腿長(zhǎng)型醫(yī)用彈力襪。如殘余少許曲張靜脈可繼續(xù)補(bǔ)充注射治療。3、術(shù)后第1周全天穿，并囑患者在非眠時(shí)間每小時(shí)步行5min，第2周僅白天穿即可，彈力襪術(shù)后最少堅(jiān)持使用3個(gè)月以上。術(shù)后治療方案1、術(shù)后補(bǔ)液促進(jìn)造影劑排泄；2、術(shù)后三天預(yù)防性抗生素治療；3、術(shù)后抗凝、抗血小板治療；4、活血通絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)。嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征規(guī)范操作遵循個(gè)體化的原則不斷探索、完善療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)11.治療效果的評(píng)定參照第二屆泡沫硬化療法歐洲共識(shí)會(huì)議推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療成功：臨床癥狀消失或改善，無(wú)肉眼可見的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物；(2)部分成功：臨床癥狀消失或改善，原曲張靜脈肉眼可見但明顯細(xì)小或部分不可壓縮；(3)未成功：臨床癥狀無(wú)變化或加重，原曲張靜脈增粗或CEAP分級(jí)惡化。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)22.按CEAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療前后分?jǐn)?shù)的變化。CEAP分類法是國(guó)際專家組于1994年在美國(guó)設(shè)計(jì)制定的，是全面系統(tǒng)的下肢靜脈病分類法，能比較客觀地反映疾病的嚴(yán)重程度和療效。Co級(jí)：無(wú)癥狀；C1級(jí)：毛細(xì)血管擴(kuò)張；C2級(jí)：靜脈曲張；C3級(jí)：浮腫；C4級(jí)：色素沉著；C5級(jí)：靜脈性潰瘍已愈合；C6級(jí)：靜脈性潰瘍活動(dòng)期。根據(jù)記錄到的臨床癥狀和體征進(jìn)行記分，每出現(xiàn)一個(gè)癥狀或體征，即累計(jì)1分，分值越高，說(shuō)明病變?cè)絿?yán)重。兩組治療方法綜合療效比較兩組患者術(shù)前CEAP評(píng)分比較：

順行組平均分為3.70±0.63；逆行組平均分為3.73±0.59。兩組在CEAP評(píng)分上無(wú)明顯差異，具有可比性。經(jīng)t檢驗(yàn)P>0．05。見下表：兩組治療前CEAP評(píng)分比較：

組別C0C1C2C3C4C5C6合計(jì)順行組（分）00213221240逆行組（分）00114213140兩組治療方法綜合療效比較兩組患者術(shù)后CEAP評(píng)分比較：

順行組治療后CEAP平均分?jǐn)?shù)為0.88±1.18；逆行組治療后CEAP平均分?jǐn)?shù)為0.88±1.27。經(jīng)t檢驗(yàn)P>0．05。見下表：兩組治療后CEAP評(píng)分比較：

組別C0C1C2C3C4C5C6合計(jì)順行組（分）2723530040逆行組（分）2902621040兩組治療方法綜合療效比較順行組和逆行組治療前后比較有顯著差異，P<0.05。兩組間比較療效無(wú)顯著差異，P>0.05。見下表：兩組治療前后CEAP評(píng)分的變化(

x±S)組別治療前治療后順行組3.70±0.630.88±1.18逆行組3.73±0.590.88±1.27兩組治療方法手術(shù)結(jié)果比較1．手術(shù)時(shí)間：順行組手術(shù)時(shí)間為15-40min(中位數(shù)30min)，逆行組手術(shù)時(shí)間為30-60min(中位數(shù)45min)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。2．術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：本研究的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間定義為術(shù)后患者可以進(jìn)行正常工作的時(shí)間(包括術(shù)后住院時(shí)間)，由患者記錄和陳述。順行組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為2-5d(中位數(shù)3d)，逆行組為4-6d(中位數(shù)3.5d)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。3．硬化劑用量：順行組硬化劑用量為14.5mL泡沫硬化劑，相當(dāng)于液體硬化劑原液2.9mL，逆行組硬化劑用量為7.2mL泡沫硬化劑，相當(dāng)于液體硬化劑原液1.44mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

4.補(bǔ)充治療人次：在隨訪過(guò)程中順行組有9例需要補(bǔ)充治療，其中大隱靜脈主干5例，膝下小靜脈4例；逆行組5例均為膝下小靜脈。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。兩組治療方法術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都比較低。順行組：6條肢體曲張成團(tuán)的靜脈球處和/或局部大隱靜脈段有疼痛現(xiàn)象，伴輕度局部紅腫現(xiàn)象，考慮為局部淺靜脈炎反應(yīng)，給予我院院內(nèi)制劑芙蓉膏外用處理，后期3例出現(xiàn)色素沉著；逆行組：有3例淺表血栓性靜脈炎和2