中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南2024版解讀

心內(nèi)科2024年6月發(fā)布中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南2024版

解讀CONTENT01定義02CCS的診斷03CCS患者的管理04特殊人群定義01專注醫(yī)學(xué)疑似冠脈疾病和有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難的患者定義“穩(wěn)定”心絞痛是在冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點為短暫的胸骨后壓榨樣疼痛或憋悶感，可由運動、情緒波動或其他應(yīng)激誘發(fā)。缺血性心肌病指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴大或室壁僵硬、心臟功能下降、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。為ACS之后較穩(wěn)定的病程階段，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。因ACS或冠脈血運重建住院，病情穩(wěn)定后出院的患者為ACS向CCS過渡的典型患者，有1~3個月左右的過渡期，患者病情漸趨于穩(wěn)定。ACS指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血綜合征。CCS是指除ACS之外冠脈疾病的不同發(fā)展階段，臨床常見以下5種類型。123心絞痛疑似血管痙攣或微血管疾病的患者定義血管痙攣性心絞痛患者常為夜間及靜息時發(fā)生，伴心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段缺血性改變，但如果冠脈痙攣持續(xù)很長時間，也可能導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。微血管性心絞痛是由于冠脈微血管功能障礙導(dǎo)致的心肌缺血，而心外膜冠脈沒有明顯的狹窄病變。篩查時發(fā)現(xiàn)的無癥狀性冠脈疾病患者通常體檢時發(fā)現(xiàn)，患者無缺血性胸痛等臨床癥狀。45CCS的診斷02專注醫(yī)學(xué)CCS患者初始診斷一般在門診進行根據(jù)以下檢查和評估結(jié)果制定治療方案，包括血運重建和藥物治療。無論CCS類別如何，初始診斷方法均相同。01首先通過癥狀、體征、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物等檢查排除ACS；02通過驗前概率評估CCS可能性；03再進行輔助檢查，根據(jù)CCS概率的高低決定檢查項目，如概率較高，應(yīng)接受心肌缺血檢查（影像學(xué)檢查）；04如概率較低，基本排除CCS，應(yīng)積極進行其他檢查或考慮危險因素控制；05確認(rèn)冠脈狹窄后，明確患者的事件風(fēng)險。CCS診斷流程ACS：急性冠綜合征，CCS：慢性冠脈綜合征，PTP：驗前概率注：驗前概率≤5%為低概率（綠色）；5%<驗前概率≤15%為中概率（黃色）；驗前概率>15%為高概率（紅色），無創(chuàng)性檢查最能獲益一、CCS的可能性評估驗前概率是CCS患者臨床評估中的關(guān)鍵步驟，可以合理規(guī)劃CCS患者的診療路徑。其采用簡單的預(yù)測模型，基于年齡、性別和胸痛性質(zhì)、呼吸困難等來評估CCS。驗前概率1慢性冠脈綜合征預(yù)測概率（%）PROMISE研究（評估胸痛的前瞻性多中心影像研究）表明，驗前概率<15%的患者預(yù)后良好（年心血管死亡或心肌梗死的風(fēng)險<1%）。因此，對于驗前概率<15%的患者推遲輔助檢查是合理的，可降低醫(yī)療成本。一、CCS的可能性評估驗前概率≤5%（低概率）：基本可除外心絞痛；5%<驗前概率≤15%（中概率）：初診可行運動負(fù)荷心電圖，條件允許行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查；驗前概率>15%（高概率）：行無創(chuàng)性檢查，必要時行有創(chuàng)性檢查?？筛鶕?jù)驗前概率決定后續(xù)診斷路徑2注：ACS為急性冠脈綜合征，BNP為B型利鈉肽，NT?proBNP為N末端B型利鈉肽原二、輔助檢查實驗室檢查用于評估心血管危險因素及判斷預(yù)后?？蛇M行血常規(guī)檢查，注意有無貧血。并檢查血糖和血脂，必要時檢查甲狀腺功能。若懷疑ACS，則應(yīng)測定心肌損傷的生化標(biāo)志物（如肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I）。開始藥物治療之前應(yīng)進行肝/腎功能檢查。具體推薦見下表。實驗室檢查1慢性冠脈綜合征實驗室檢查推薦二、輔助檢查靜息心電圖：對于所有正發(fā)生或發(fā)生過胸痛，臨床疑似心絞痛的患者均建議行該項檢查。動態(tài)心電圖：對疑似伴有心律失常的CCS患者建議行動態(tài)心電圖監(jiān)測，有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒訒r心肌缺血的證據(jù)，以及變異型心絞痛發(fā)作時的心電圖特異性改變。不應(yīng)使用長期動態(tài)心電圖監(jiān)測代替負(fù)荷試驗。負(fù)荷心電圖：包括運動負(fù)荷試驗和藥物負(fù)荷試驗（多巴酚丁胺、雙嘧達(dá)莫或腺苷負(fù)荷試驗）。對中低驗前概率的患者，推薦行負(fù)荷心電圖。具有診斷意義的異常變化包括運動過程中心電圖2個及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)J點后0.06~0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜型下移≥0.1mV。約15%的CCS患者，具有診斷意義的ST段變化發(fā)生在負(fù)荷試驗恢復(fù)期。心電圖檢查2慢性冠脈綜合征患者心電圖檢查推薦二、輔助檢查無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查不僅可以用來評估心臟解剖、組織學(xué)和功能，而且在疾病的診斷、預(yù)后和危險分層中同樣發(fā)揮著重要作用。無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查3胸部X線檢查：應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查，可以檢測出肺部淤血、間質(zhì)性肺水腫、浸潤以及胸腔積液等表現(xiàn)。對于CCS患者，胸部X線不能為診斷或危險分層提供特征性信息，但對某些可疑心力衰竭患者的評估有意義。胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病，或排除非典型胸痛的其他原因。靜息超聲心動圖檢查：可識別CCS患者是否存在節(jié)段性室壁運動異常，并測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以進行風(fēng)險分層。超聲心動圖是排除其他原因胸痛的重要臨床工具，并有助于如瓣膜性心臟病，心力衰竭和心肌病等其他心臟病的篩查。心臟磁共振（CMR）檢查：CMR能夠“一站式”完成心臟形態(tài)、功能、血流、灌注和組織特征成像等，是CCS影像學(xué)檢查的重要手段之一。對超聲心動圖檢查不能確診的患者，可考慮行CMR檢查。CMR可以評估心臟整體和局部功能，通過延遲釓增強技術(shù)，還可以顯示心肌壞死及瘢痕形成。在腎功能不全或造影劑過敏的患者中，CMR還可以進行冠脈血管成像，但準(zhǔn)確性低于冠脈CT血管造影（CTA）。二、輔助檢查無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查3冠脈CTA：冠脈CTA是無創(chuàng)性評價冠脈血管解剖的最佳影像學(xué)方法，具有較高的陰性預(yù)測價值，敏感度為95%~99%。若冠脈CTA未見狹窄病變，可不進行有創(chuàng)性檢查。對于中高驗前概率的CCS患者，冠脈CTA的診斷價值較大。隨著驗前概率的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來越常見，而鈣化會顯著影響冠脈CTA對狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度，因此，冠脈CTA對此類患者僅能作為參考。在冠脈CTA結(jié)果無法確定的患者中，可考慮進行負(fù)荷CT心肌灌注掃描或冠脈CT血流儲備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）進一步評估缺血情況。負(fù)荷影像檢查：①負(fù)荷超聲心動圖：有運動能力的患者首選負(fù)荷超聲心動圖，其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運動時長、運動量、心率、血壓和心電圖變化等。②負(fù)荷核素心肌顯像：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）行運動負(fù)荷試驗。SPECT較運動心電圖能更精確地診斷冠脈疾病。當(dāng)患者無運動能力時，可使用藥物負(fù)荷試驗。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）進行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT。二、輔助檢查無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查3CCS的無創(chuàng)性檢查推薦二、輔助檢查對于CCS可能性較高、對藥物治療無反應(yīng)或在低水平運動時出現(xiàn)典型心絞痛的癥狀，或通過無創(chuàng)性檢查無法確診的患者，應(yīng)考慮進行冠脈造影。鑒于冠脈血管造影病變狹窄程度和血流動力學(xué)嚴(yán)重程度之間經(jīng)常不匹配，應(yīng)當(dāng)采用有創(chuàng)性功能評估FFR對冠脈造影進行補充，尤其是在冠脈狹窄50%~90%或多支血管病變的患者中。冠脈造影與FFR的系統(tǒng)整合已被證明可以改變30%~50%行冠脈造影患者的治療策略。有創(chuàng)性檢查4CCS的有創(chuàng)性檢查推薦三、風(fēng)險評估確診后的CCS患者應(yīng)進行風(fēng)險分層，根據(jù)心血管年死亡率定義進行風(fēng)險分層。高風(fēng)險定義為心血管年死亡率>3%，低風(fēng)險<1%，中等風(fēng)險1%~3%?；谟邪Y狀或已確診的CCS患者的檢查結(jié)果，事件風(fēng)險定義見下表。慢性冠脈綜合征患者無創(chuàng)檢查方式的風(fēng)險定義三、風(fēng)險評估CCS風(fēng)險評估綜合推薦CCS患者的管理03專注醫(yī)學(xué)一、藥物治療CCS患者藥物治療的目標(biāo)在于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，預(yù)防主要不良心血管事件（MACE）及改善遠(yuǎn)期預(yù)后。主要包括:抗血小板、抗凝、降脂、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮-系統(tǒng)阻滯劑、硝酸酯、鈣通道阻滯劑等藥物。一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后抗血小板治療是CCS患者治療的基石?？煽紤]應(yīng)用環(huán)氧化酶-1（COX-1）抑制劑、P2Y12受體抑制劑長期治療，PCI患者雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的時長需綜合考慮其總體缺血及出血風(fēng)險后進行個體化制定。抗血小板藥物1COX-1抑制劑阿司匹林：國內(nèi)外指南相繼下調(diào)了一級預(yù)防推薦等級。阿司匹林在二級預(yù)防中的應(yīng)用仍有獲益，可減少MACE。然而，阿司匹林相較P2Y12受體抑制劑具有更高的腦出血和胃腸道出血風(fēng)險，近年有逐漸被P2Y12受體抑制劑替代的趨勢。吲哚布芬：吲哚布芬停藥后24h即可恢復(fù)血小板功能，出血風(fēng)險較低，即使發(fā)生出血也較易控制。胃腸道反應(yīng)、總藥物不良事件低于阿司匹林（P<0.05）。P2Y12受體抑制劑氯吡格雷：DAPT后長期單藥治療的CCS患者既往多推薦使用阿司匹林，而近期越來越多的證據(jù)證明以氯吡格雷為代表的P2Y12受體抑制劑優(yōu)于阿司匹林。對于缺血性卒中、心肌梗死或癥狀性外周動脈疾病患者，氯吡格雷相較于阿司匹林缺血風(fēng)險下降8.7%（P=0.043），且胃腸道出血發(fā)生率更低。氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑：抗血小板固定劑量復(fù)方制劑的開發(fā)便于患者用藥。相對于膠囊或非腸溶片劑，固定劑量復(fù)方制劑可減少阿司匹林引起的胃腸道不良反應(yīng)。單片阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險為2.66%，而氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑的胃腸道事件率僅為1.1%。替格瑞洛：相關(guān)研究顯示單用替格瑞洛相較于替格瑞洛DAPT降低1年出血事件風(fēng)險44%（P<0.001），且缺血事件達(dá)非劣效性終點。一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后抗凝藥物通過干擾凝血因子的活性或合成，來抑制凝血過程，預(yù)防血栓的形成。行PCI的CCS患者若需抗凝治療，可抗血小板藥物聯(lián)合華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）。既往研究更多地評估華法林在ACS或CCS患者中的作用，近年證據(jù)優(yōu)先推薦NOAC?？诜鼓帲▋?yōu)選NOAC）加P2Y12受體抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓方案安全性優(yōu)于三聯(lián)抗栓方案，療效不劣于三聯(lián)抗栓方案，可在1周~1個月的三聯(lián)抗栓后應(yīng)用雙聯(lián)抗栓方案小于6個月。抗凝藥物2高出血風(fēng)險患者遠(yuǎn)期死亡率和治療費用增加，故亦需關(guān)注出血。常用的缺血風(fēng)險評分有：GRACE、TIMI、SYNTAX、SYNTAXⅡ、OPT-CAD、PRUSUIT、PARIS、DAPT；常用的出血風(fēng)險評分有：CRUSADE、ACUITY、PARIS、ARC-HBR、PRECISE-DAPT、HAS-BLED。指南做出如下分類，見下頁表。缺血/出血風(fēng)險分層評估3風(fēng)險分層評估高缺血彌漫性多支病變的冠狀動脈疾病，支架總長度>60mm合并以下至少1項：（1）需要藥物治療的糖尿??；（2）再發(fā)心肌梗死；（3）外周動脈疾??；（4）慢性腎臟病，eGFR15~59ml·min-1·1.73m-2中缺血符合以下至少1項：（1）彌漫性/多支病變的冠狀動脈疾病；（2）需要藥物治療的糖尿??；（3）再發(fā)心肌梗死；（4）外周動脈疾??；（5）心力衰竭；（6）慢性腎臟病，eGFR15~59ml·min-1·1.73m-2高出血符合以下至少1項：（1）腦出血、卒中或其他顱內(nèi)病變病史；（2）近期胃腸道出血，或可能由胃腸道出血所致的貧血，或其他增加出血風(fēng)險的胃腸道病變；（3）肝功能衰竭；（4）易出血體質(zhì)或凝血功能障礙；（5）高齡、低體重或體質(zhì)衰弱；（6）慢性腎衰竭需要透析治療，或eGFR<15ml·min-1·1.73m-2；（7）癌癥；（8）嚴(yán)重的缺鐵性貧血：血紅蛋白<110g/L；（9）口服抗凝藥或非甾體抗炎藥或非類固醇等；（10）血小板減少癥，計數(shù)<100×10?/L注：eGFR為估算的腎小球濾過率慢性冠脈綜合征的高缺血和高出血風(fēng)險臨床分類一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后缺血/出血風(fēng)險分層評估3高出血風(fēng)險患者的治療策略高缺血風(fēng)險患者治療策略CCS患者行PCI治療后無論支架類型如何，除非有禁忌證，否則通常建議采用P2Y12受體抑制劑+阿司匹林治療6個月。支架后1~3個月血栓風(fēng)險逐漸降低，高出血風(fēng)險患者可考慮縮短DAPT，選擇單藥P2Y12受體抑制劑，尤其是氯吡格雷單藥治療。血栓風(fēng)險高且出血風(fēng)險低的患者，可考慮延長DAPT療程。DAPT研究和PEGASUS-TIMI54均證明延長DAPT在高缺血患者中的獲益。本指南總結(jié)了評估PCI患者血栓事件風(fēng)險的臨床因素（表1）。(點擊查看大圖)綜合上述風(fēng)險評估及藥物特點，對CCS抗血小板治療的推薦見表2，抗栓治療的流程見圖1。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者血栓風(fēng)險的評估（表1）一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后CCS的抗血小板治療推薦（表2）CCS患者抗栓治療流程圖（圖1）缺血/出血風(fēng)險分層評估3一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后降脂藥物4CCS患者降低LDL-C的靶目標(biāo)為<1.8mmol/L且較基線降低幅度>50%，即血脂雙達(dá)標(biāo)。對于評估為超高危ASCVD的CCS，其LDL-C靶目標(biāo)為<1.4mmol/L且較基線降低幅度>50%。LDL-C較基線降低幅度>50%是動脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的前提，可進一步降低MACE風(fēng)險。01他汀類藥物大量循證證據(jù)均證實他汀類藥物可顯著降低ASCVD患者的MACE風(fēng)險，薈萃分析顯示他汀類藥物可降低全因死亡發(fā)生風(fēng)險9%，心肌梗死發(fā)生風(fēng)險29%，卒中發(fā)生風(fēng)險14%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀類藥物療效6%效應(yīng)”。02膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布可在他汀類藥物基礎(chǔ)上進一步降低LDL-C18%~20%。另一種膽固醇吸收抑制劑海博麥布其作用機制、用法和降脂療效等與依折麥布相似。一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后降脂藥物403他汀/膽固醇吸收抑制劑固定劑量復(fù)方制劑中等強度他汀/膽固醇吸收抑制劑固定劑量復(fù)方制劑機制協(xié)同，同時可避免高強度他汀不良反應(yīng)，減少患者“藥片負(fù)擔(dān)”。對于使用中等強度他汀類藥物不達(dá)標(biāo)或預(yù)期不達(dá)標(biāo)者，推薦使用中等強度他汀/膽固醇吸收抑制劑助力患者早期達(dá)標(biāo)。05小干擾RNA英克司蘭是PCSK9小干擾RNA，其通過精準(zhǔn)靶向抑制肝臟PCSK9蛋白的mRNA轉(zhuǎn)錄，降低PCSK9蛋白水平，從而增加肝臟LDL-C攝入。ORION系列研究證明，英克司蘭可降低39%~52%的LDL-C水平，且安全性與對照組無明顯差異。04PCSK9抑制劑PCSK9抑制劑可顯著降低LDL-C水平達(dá)50%~70%，甘油三酯水平降低26%，高密度脂蛋白膽固醇水平升高9%，脂蛋白（a）水平降低30%。多項研究均證明在他汀的基礎(chǔ)上加用PCSK9抑制劑可進一步降低LDL-C水平，同時可觀察到斑塊的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)。FOURIER-OLE長期研究結(jié)果表明，PCSK9抑制劑嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似，安全性良好。一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后降脂藥物406二十碳五烯酸乙酯（IPE）新型降甘油三酯藥物IPE是高純度二十碳五烯酸（EPA）單分子處方藥，EPA含量≥96%。REDUCE-IT研究中，在他汀類等藥物治療且LDL-C達(dá)標(biāo)但甘油三酯輕中度升高的患者中，IPE可降低25%的MACE風(fēng)險。JELIS研究顯示在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合高純度IPE或EPA，ASCVD事件的相對風(fēng)險降低了19%?？寡字委?秋水仙堿通過抑制微管聚合來改變炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的趨化性和吞噬作用，從而表現(xiàn)出抗炎特性。秋水仙堿可降低心肌梗死后患者和CCS患者的心血管風(fēng)險。但秋水仙堿治療安全窗口窄，且經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4等通路代謝易致藥物間的相互作用，故應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。一、藥物治療-(1)預(yù)防MACE及改善遠(yuǎn)期預(yù)后CCS降脂及抗炎藥物的推薦一、藥物治療-(2)緩解癥狀、提高生活質(zhì)量β受體阻滯劑硝酸酯類β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，抑制心肌收縮力、減慢心率、減少心肌耗氧量，通過延長舒張期增加缺血心肌灌注，從而減少心絞痛發(fā)作，進而提高運動耐量。CCS伴有左心室收縮功能障礙的患者推薦β受體阻滯劑，可以減少心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。硝酸酯類藥物是內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，通過減少心肌需氧和改善心肌灌注改善心絞痛癥狀。短效硝酸酯類藥物快速緩解心絞痛，優(yōu)先應(yīng)用于急性發(fā)作，也可于運動前5~10min預(yù)防使用。長效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量，適宜慢性長期治療。考慮到藥物耐受性，應(yīng)用無硝酸酯或低硝酸酯需間隔10~14h。低血壓（收縮壓≤90mmHg，1mmHg=0.133kPa）或心動過速患者（心率>100次/min）禁用硝酸酯類藥物。鈣通道阻滯劑其他藥物鈣通道阻滯劑通過改善冠脈血流和減少心肌耗氧緩解心絞痛。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳，包括非洛地平、氨氯地平和硝苯地平等，二氫吡啶類適合用于伴有高血壓的心絞痛患者。非二氫吡啶類藥物可降低心率，包括維拉帕米和地爾硫卓，常用于伴有心房顫動或房撲的心絞痛患者，對于變異性心絞痛患者可緩解冠脈痙攣。嚴(yán)重心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯和未控制的心力衰竭患者禁用。尼可地爾長期使用可穩(wěn)定冠脈斑塊，亦可用于治療微血管性心絞痛。伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期，改善冠脈灌注、降低心肌耗氧，對心肌收縮力和血壓無影響。曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌對缺血的耐受性，從而緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。緩解癥狀與改善遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物應(yīng)聯(lián)合使用。目前主要有3類藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑。CCS患者緩解癥狀、提高生活質(zhì)量藥物的推薦一、藥物治療-(2)緩解癥狀、提高生活質(zhì)量二、血運重建-(1)不支持血運重建的循證證據(jù)雖然一些研究顯示血運重建可降低CCS患者心血管原性死亡、心肌梗死和緊急血運重建的風(fēng)險，尤其是多支病變的患者，但多項RCT證實與單純最佳藥物治療相比，血運重建［PCI/冠脈旁路移植術(shù)（CABG）］未能進一步改善CCS患者的預(yù)后。COURAGE研究納入了2287例CCS患者，顯示與最佳藥物治療相比，血運重建未帶來額外獲益，且未發(fā)現(xiàn)能獲益的亞組人群。ISCHEMIA主要研究結(jié)果顯示，與最佳藥物治療相比，在藥物治療基礎(chǔ)上進行介入治療，不能使伴有中重度心肌缺血的CCS患者更多獲益。ORBITA研究結(jié)果表明，對于穩(wěn)定性冠心病患者，PCI可改善多巴酚丁胺負(fù)荷超聲檢出的缺血，而在平板運動時間、心絞痛癥狀、CCS心絞痛分級及生活質(zhì)量等方面較對照組并無明顯改善。REVIVED-BCIS2研究顯示，存在缺血所致嚴(yán)重左室功能不全的患者中，PCI血運重建較OMT并未降低全因死亡或心力衰竭住院的發(fā)生率。二、血運重建-(2)支持血運重建的循證證據(jù)下列CCS患者可從血運重建治療中獲益：左主干、近端前降支病變、兩支或三支血管病變，伴LVEF降低、大面積心肌缺血；存在有血流動力學(xué)意義（FFR<0.8/瞬時無波形比值<0.89）的狹窄，表現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛癥狀。最佳藥物治療效果不佳時，可通過FFR、IVUS等來指導(dǎo)血運重建策略。二、血運重建-(3)不同類型患者血運重建的選擇根據(jù)心絞痛癥狀、LVEF、功能評估、冠脈解剖特征和（或）生理學(xué)反應(yīng)，可將患者分為低、中、高危風(fēng)險（右表），便于治療決策。低?；颊邞?yīng)優(yōu)先考慮最佳藥物治療，無特殊情況不考慮血運重建。高危患者定義為具有藥物治療無法控制的癥狀或存在高風(fēng)險特征，如左主干、左前降支近端或多支血管病變、LVEF降低（<50%）或無創(chuàng)性檢查嚴(yán)重缺血（負(fù)荷引起的室壁運動異?；蛐募」嘧⒉蛔悖┑幕颊撸扑]行血運重建。中?；颊呓橛?個明確定義之間，其典型特征是有癥狀但不嚴(yán)重，中等危險度解剖學(xué)特征或功能風(fēng)險特征。這類患者可能在ISCHEMIA試驗中是最好的代表，因此應(yīng)“慎重行血運重建”。低?；颊吆透呶；颊邲Q策制定相對容易，中?；颊唔氈?jǐn)慎考慮。CCS患者特征分類CCS的血運重建策略推薦二、血運重建三、長期二級預(yù)防管理序號項目說明1戒煙吸煙會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及血栓形成，加速冠脈斑塊進展，進而增加冠脈疾病的風(fēng)險，是公認(rèn)的冠脈疾病可防可控的危險因素。戒煙可改善CCS患者的預(yù)后，一項系統(tǒng)性評價顯示，與持續(xù)吸煙的患者相比，戒煙患者全因死亡率降低了29%。2健康飲食不健康的飲食是導(dǎo)致冠脈疾病及其進展的主要原因，CCS患者健康飲食模式的改變可降低死亡率和MACE。CCS患者的健康飲食建議增加水果和蔬菜的攝入量（每天每種≥200g）、每天35~45g纖維，最好全谷物纖維、適量食用堅果（每天30g，不加鹽）、每周食用1~2份魚（其中1份是深海魚）、限制瘦肉，低脂乳制品和液體植物油、飽和脂肪占總能量攝入量<10%；用多不飽和脂肪代替、盡可能少攝入反式不飽和脂肪，最好不攝入加工食品，且應(yīng)小于總能量攝入的1%、每天≤5g鹽以及限制高能量食物的攝入，如含糖軟飲料。3限制酒精過量飲酒會增加死亡及心血管風(fēng)險，包括心房顫動、心肌梗死及心力衰竭等。對于CCS患者，建議不飲酒。有飲酒史的患者，非妊娠期女性每天可飲用酒精不超過15g（相當(dāng)于50度白酒30ml），男性每天不超過25g（相當(dāng)于50度白酒50ml）。4體重管理體重指數(shù)（BMI）越高，冠脈疾病的發(fā)病率越高。對于CCS患者，建議成人將BMI控制在20~25kg/m2，老年人控制在22~26.9kg/m2，以降低MACE發(fā)生風(fēng)險。對于超重或肥胖的CCS患者建議減重，必要時進行藥物干預(yù)，甚至外科干預(yù)。減肥藥物不良反應(yīng)較多，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用（Ⅰ，B）。CCS患者臨床管理的目標(biāo)是將風(fēng)險降至最低水平，這需要患者在生活方式上進行管理和調(diào)整。堅持改變生活方式，包括戒煙、健康飲食和運動，都可以對心血管風(fēng)險產(chǎn)生重要的預(yù)防作用。三、長期二級預(yù)防管理序號項目說明5體育鍛煉運動體育鍛煉運動可加速冠脈側(cè)支循環(huán)形成，提高生活質(zhì)量。中等強度或劇烈的運動可降低死亡風(fēng)險31%~37%。與不運動的冠脈疾病患者相比，運動的患者可降低28%的心肌梗死風(fēng)險。建議根據(jù)患者的健康、體力、骨骼、肌肉狀況、心血管功能及有無心絞痛癥狀和心肌缺血狀態(tài)，結(jié)合日常生活和運動習(xí)慣制定個體化運動方案。門診心臟康復(fù)的運動處方推薦以有氧運動為主，如步行、慢跑、騎車、游泳、爬山等運動，推薦每天進行30~60min的中等強度有氧運動，每周運動5d（Ⅰ，B）。6社會心理因素應(yīng)對CCS患者篩查是否合并抑郁、焦慮、嚴(yán)重失眠等心理障礙，如有指征，建議進行心理治療或藥物治療。7環(huán)境因素心血管系統(tǒng)易受到環(huán)境因素的影響，包括空氣污染、環(huán)境噪聲及季節(jié)變化等。建議配備有高效微?？諝膺^濾器的空氣凈化器減少室內(nèi)污染，在嚴(yán)重污染的地區(qū)可佩戴N95呼吸器面罩。8心臟康復(fù)心臟康復(fù)是指應(yīng)用藥物、運動、營養(yǎng)、精神心理及生活方式干預(yù)各種心臟疾病的綜合性醫(yī)療措施，可降低心血管風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后。建議所有有適應(yīng)證（近期有心肌梗死、PCI或CABG后、伴有穩(wěn)定性心絞痛或在心臟移植后）的患者均接受心臟康復(fù)治療。特殊人群04專注醫(yī)學(xué)合并心力衰竭合并慢性腎臟病有癥狀的心力衰竭患者應(yīng)充分利尿，優(yōu)選袢利尿劑，同時建議加用新四聯(lián)藥物，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑［如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）等］，β受體阻滯劑，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及SGLT-2抑制劑。建議對慢性腎臟病患者采用與腎功能正?；颊呦嗤脑\斷和治療策略（可能需要調(diào)整藥物劑量）。當(dāng)臨床需要PCI時，可以通過避免使用腎毒性藥物、在使用碘對比劑前充分補水以及盡量減少對比劑用量，來降低對比劑誘發(fā)的急性腎損傷。合并糖尿病合并高血壓病對于降糖目標(biāo)值，建議預(yù)期壽命>10年的患者，糖化血紅蛋白<7.0%；有合并癥或低血糖的高危老年患者，糖化血紅蛋白<8.0%或8.5%。糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)控制在≤130/80mmHg，如果基線LCL-C在1.8~3.5mmol/L，LDL-C應(yīng)降低至<1.4~1.8mmol/L或降低≥50%。收縮壓每降低10mmHg，冠脈疾病風(fēng)險降低17%。CCS合并高血壓患者，治療目標(biāo)為<130/80mmHg。CCS合并高血壓患者的血壓管理應(yīng)聚焦在緩解癥狀、靶器官保護及改善預(yù)后。二級及以上的高血壓患者常需要起始即選擇聯(lián)合降壓方案，對于已使用β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑的患者，采用其單片復(fù)方制劑可以提高長期用藥依從性，降低血壓、心率和減少缺血發(fā)作。一、CCS合并心血管代謝性疾病及心腎功能障礙特殊人群ACEI（依那普利、貝那普利、雷米普利等）ARNIACEI通過競爭性地阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而降低循環(huán)和局部的血管緊張素Ⅱ水平。代表藥物沙庫巴曲纈沙坦可同時作用于RAAS和利鈉肽系統(tǒng)，發(fā)揮利尿、利鈉、舒張血管、拮抗RAAS等作用，可控制血壓、改善心血管疾病預(yù)后。ARB（厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦等）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（依普利酮，非奈利酮）通過阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合，減少血管緊張素Ⅱ的效應(yīng)。兩者可降低血壓，擴張出球小動脈，改善腎小球濾過膜通透性，降低尿蛋白及微量白蛋白，抗炎、改善心功能，改善既往有血管疾病和糖尿病、心肌梗死、卒中及心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，建議使用ACEI/ARB治療合并高血壓、心力衰竭、糖尿病和（或）慢性腎臟病的CCS患者，除非有禁忌證（如嚴(yán)重腎功能不全、高鉀血癥等）。能夠抑制鹽皮質(zhì)激素受體的過度激活，在臨床上可用于心血管疾病、腎臟、內(nèi)分泌等多種慢性疾病的治療，可改善高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者的左心室舒張功能。二、藥物1.ACEI/ARB/ARNI/鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑/維立西呱：RAAS過度激