骨科不良事件數(shù)據(jù)分析報(bào)告

2015年骨科不良事件數(shù)據(jù)分析報(bào)告主講人：XXX目錄Contents主要內(nèi)容數(shù)據(jù)總體情況具體數(shù)據(jù)分析1211數(shù)據(jù)總體情況一數(shù)據(jù)總體情況檢查時(shí)間：2015年全年檢查病區(qū)：骨科一區(qū)不良事件類(lèi)型

壓瘡誤吸并發(fā)窒息跌倒、墜床非計(jì)劃性拔管例數(shù)11615不良事件類(lèi)型及例數(shù)：12具體數(shù)據(jù)分析二具體數(shù)據(jù)分析1.骨科一區(qū)2015年壓瘡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表床號(hào)姓名年齡入院診斷入院日期發(fā)現(xiàn)日期5床廖春月77肱骨干骨折2015-6-132015-7-2

8:18壓瘡原因分析：患者年紀(jì)較大，長(zhǎng)期臥床患者依從性差，拒絕翻身護(hù)士對(duì)患者的病情觀察不到位護(hù)士對(duì)患者及家屬的宣教不到位護(hù)士未加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理、協(xié)助翻身不夠改進(jìn)措施：使用氣墊床、使用翻身枕\水墊、泡沫敷料減壓保護(hù)，懸空受壓部位協(xié)助患者Q2h翻身告知家屬買(mǎi)賽膚潤(rùn)外涂受壓部位保持皮膚的完整、干爽清潔二具體數(shù)據(jù)分析床號(hào)姓名年齡入院診斷入院時(shí)間護(hù)理級(jí)別發(fā)生時(shí)間發(fā)現(xiàn)人層級(jí)37床周云仙83肱骨外科頸閉合性骨折2014-12-31Ⅰ級(jí)2015-1-91910N32.骨科一區(qū)2015年誤吸并發(fā)窒息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表二具體數(shù)據(jù)分析誤吸原因分析：患者年紀(jì)較大，吞咽功能減退護(hù)士安全知識(shí)宣教不到位，或溝通無(wú)效患者家屬給患者喂食過(guò)快患者家屬給患者喂食時(shí)與患者交談患者家屬給患者喂食時(shí)，床頭未搖足夠高改進(jìn)措施：加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教喂食時(shí)不能與患者談笑、喂食速度宜慢喂食時(shí)搖高床頭護(hù)士按照級(jí)別護(hù)理要求加強(qiáng)巡視做好老年患者的吞咽功能評(píng)估二具體數(shù)據(jù)分析發(fā)生時(shí)間2015-1-312:272015-3-313:302015-3-197:462015-6-2419:472015-6-2623:122015-8-314:26患者年齡792520448458護(hù)士層級(jí)N3N4N2N2N2N1跌倒√√

√√√墜床

√

3.骨科一區(qū)2015年跌倒、墜床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表二具體數(shù)據(jù)分析跌倒、墜床原因分析：患者依從性差，高估自己的能力病房地面濕滑病人使用的物品放置離床較遠(yuǎn)，取用不便病室環(huán)境雜亂護(hù)士的安全意識(shí)和責(zé)任感不強(qiáng)。改進(jìn)措施：做好患者及家屬的防跌倒知識(shí)宣教。落實(shí)患者掌握呼叫鈴的使用。加強(qiáng)護(hù)士的安全意識(shí)和責(zé)任感。嚴(yán)格按照《分級(jí)護(hù)理制度》實(shí)施護(hù)理工作。對(duì)于依從性差的患者，加強(qiáng)巡視，囑留24小時(shí)陪人，并做好相關(guān)宣教記錄，必要時(shí)簽名確認(rèn)。與醫(yī)生溝通，適當(dāng)跟患者交待病情，讓病人及時(shí)認(rèn)識(shí)到病情的危重和危險(xiǎn)因素。清潔工作清掃時(shí)一定要放置“正在清掃”的提示牌。病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。提供足夠的照明措施。二具體數(shù)據(jù)分析4.骨科一區(qū)2015年非計(jì)劃性拔管數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表發(fā)生時(shí)間19/51:3028/521:004/715:4712/720:5017/721:0025/721:1128/73:0024/81:0027/819:0028/817:0931/82:1530/920:363/105:2030/111:003/1219:40患者年齡787887787853539586848471868898護(hù)士年資N1N1N1N1N1N2N2N1N2N2N1N1N1N2N1患者病程術(shù)后第4天術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第1天術(shù)后第6天——————術(shù)后第12天術(shù)后第2天術(shù)后第2天術(shù)后第5天術(shù)后第1天術(shù)后第5天術(shù)后第5天術(shù)后第3天CVC

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√√胃管

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尿管√

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引流管

二具體數(shù)據(jù)分析1)分析內(nèi)容非計(jì)劃性拔管原因分析123456發(fā)生患者的年齡發(fā)生患者的病程不良事故的后果發(fā)生人年資、層級(jí)拔管類(lèi)型發(fā)生時(shí)間二具體數(shù)據(jù)分析2)非計(jì)劃性拔管發(fā)生時(shí)間非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析日班（8:00-17:00）P班（17:30-22:00）N班（22:00-8:00）3)發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者年齡非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析4)報(bào)告人員職稱分析非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析5)發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者的病程非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析6)非計(jì)劃性拔管類(lèi)型非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析7)原因分析非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析7)原因分析非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析患者方面：老年癡呆的病人，無(wú)法進(jìn)行正常交流與宣教全麻術(shù)后、鎮(zhèn)痛泵藥物影響，患者有瞻望、煩躁、意識(shí)不清癥狀思想認(rèn)識(shí)不全，未參與醫(yī)療安全患者家屬：患者家屬不配合約束患者家屬對(duì)患者安全不重視7)原因分析非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析護(hù)士方面：安全知識(shí)宣教不到位，或溝通無(wú)效特殊時(shí)段護(hù)士人力資源缺乏對(duì)高危人群非計(jì)劃性拔管意識(shí)不強(qiáng)對(duì)患者家屬依從性差未引起重視管理方面：加強(qiáng)患者、患者家屬安全宣教，取得配合加強(qiáng)夜間巡視風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)加強(qiáng)護(hù)士管道固定、放置培訓(xùn)老年患者智能評(píng)估與醫(yī)生溝通，及早拔除不必要管道8)改進(jìn)措施非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析加強(qiáng)管道的固定、放置，尤其是睡眠期間、麻醉未醒期間要進(jìn)行妥善固定并放置于手不能輕易觸及的地方。如尿管在兩腿中間放置，固定于膝蓋部從腘窩引出掛于床邊。落實(shí)對(duì)病人的巡視，不僅使要巡視患者的病情也要對(duì)管道提起關(guān)注。注意正確的健康宣教的方式方法、因人施教，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行有針對(duì)性的健康宣教。指導(dǎo)、教會(huì)患者使用呼叫鈴，如有任何不適首先最好按呼叫鈴，對(duì)于老年病人，不僅要教會(huì)患者本人還要對(duì)家屬進(jìn)行宣教，取得家屬的充分配合。非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析骨科大手術(shù)后或全麻術(shù)后的60歲以上的老年病人，術(shù)后常規(guī)手部約束兩天。老年癡呆或神志不清的患者適當(dāng)延長(zhǎng)約束的時(shí)間。加強(qiáng)管道的固定：手術(shù)病人返回病房，護(hù)士接手術(shù)的時(shí)候常規(guī)予3M加固膠布固定，發(fā)現(xiàn)膠布松脫或固定欠妥立即予以更換