臨床高氨血癥概述、病因、丙戊酸中毒與血氨代謝、診斷、體格檢查、治療管理與預(yù)后

臨床高氨血癥概述、病因、丙戊酸中毒與血氨代謝、診斷、體格檢查、治療管理與預(yù)后高氨血癥概述通常情況下，氨在結(jié)腸和小腸中產(chǎn)生，然后被運送至肝臟，通過尿素循環(huán)轉(zhuǎn)化為尿素，后者通過腎臟排出。而高氨血癥可由各種先天性和后天性疾病引起，氨是一種強效神經(jīng)毒素，血液中氨的含量升高會引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因病因可分為先天性或后天性，后天性疾病可進一步分為肝病和非肝病，具體見下圖：丙戊酸中毒與血氨代謝圖5

丙戊酸中毒與血氨代謝診斷病史：評估疑似丙戊酸中毒患者①確定服用丙戊酸的具體時間、丙戊酸的配方、服用丙戊酸的量、可能同時服用的其他藥物（如對乙酰氨基酚或酒精）及患者既往所有精神或醫(yī)學(xué)問題的病史；②急性服用200mg/kg丙戊酸或血清丙戊酸濃度>180mg/L時，可能會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識模糊、癲癇和嗜睡，并可能發(fā)展為昏迷和死亡；還可能會出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓和心動過速；胃腸道癥狀包括嘔吐、腹瀉和腹痛。體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意力和協(xié)調(diào)性受損、言語不清、定向障礙和手顫抖。輔助檢查血氨、動脈血氣、血糖、乳酸、瓜氨酸水平、血漿和尿液氨基酸、尿酮等；肝功能檢查（肝酶和膽紅素水平及凝血酶原時間）；高氨血癥性腦病，頭MRI提示島葉皮質(zhì)和扣帶回的擴散受限；慢性肝病患者，可見大腦萎縮，蒼白球?qū)ΨQ性高信號，還可見丘腦、頂葉、枕葉、顳葉和額葉皮質(zhì)不對稱受累。對疑似丙戊酸中毒患者的評估：①應(yīng)每2～4h測量一次丙戊酸水平，直至血清丙戊酸水平開始下降；②完善包括全血細(xì)胞計數(shù)和分化計數(shù)（可能會出現(xiàn)血小板減少和粒細(xì)胞計數(shù)減少）；③全面代謝檢查：低血糖、肝毒性、電解質(zhì)異常和酸堿失調(diào)；④血氨水平；⑤12導(dǎo)聯(lián)超聲心動圖（可顯示房室傳導(dǎo)阻滯）治療與管理1.初始治療：（側(cè)重于醫(yī)療穩(wěn)定和復(fù)蘇）維持氣道、呼吸和循環(huán)。①嚴(yán)重呼吸抑制：氣管插管和機械通氣；②低血壓：靜脈通路提供靜脈輸液和血管加壓藥；③若因丙戊酸中毒而發(fā)生癲癇，應(yīng)使用苯二氮卓類藥物。2.胃腸道凈化和灌洗：①中毒2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，可使用活性炭進行胃腸道凈化（活性炭劑量為1g/公斤體重）；②若無法吞咽，也可考慮洗胃。研究發(fā)現(xiàn)，洗胃治療在服藥后10或12h內(nèi)可能有效。3.精神狀態(tài)改變的處理：①靜脈注射左旋肉堿，負(fù)荷劑量為100mg/kg，然后每8小時靜注50mg/kg。同時監(jiān)測血氨水平，當(dāng)血氨水平開始下降時，可以停止左旋肉堿治療；②μ-阿片受體拮抗劑納洛酮可能會逆轉(zhuǎn)某些丙戊酸中毒病例中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。

4.休克或腦水腫處理：①適用于血清丙戊酸濃度>1300mg/L的患者及休克或腦水腫，間歇性血液透析是丙戊酸中毒患者的首選處理，但若患者無法耐受，也可選用連續(xù)性腎臟替代療法；②若血清丙戊酸濃度降至100mg/L以下，且患者出現(xiàn)臨床改善跡象（包括血壓正常、精神狀態(tài)改善、ph值正常和電解質(zhì)異常改善），可停止血透治療?！せ颊哳A(yù)后取決于攝入的丙戊酸總量、實施凈化及給予支持性治療，其他不良預(yù)后因素包括高齡、代謝紊亂和攝入大量丙戊酸等。因此，丙戊酸誘發(fā)的高氨血癥需要