外科新技巧的介紹

乳管原位癌（非浸潤性乳管癌-DCIS）

典新知

乳房外科

洪博文魯自市

目嚏親

序

1.乳管原位癌（DCIS）的事彪

2.日本乳癌擘曾的指引規(guī)劇中有是3乳管原位癌的言代俞^彪

（2005年~2013年）

3.乳管原位癌和浸潤性乳管癌的^保

4.2009年NationalInstituteofHealth（NIH）的事家言寸言病

乳管原位癌的幺吉^

5.使用保留型乳房部份切除彳析治瘴乳管原位癌再彳復(fù)彝的可

能因子。

6.乳管原位癌的新言愁方畿

附件：案例言寸

序

自優(yōu)1980年代^始使用乳房播影彳折來做女性乳癌的

箭橫以彳發(fā),乳管原位癌的數(shù)目和比例急速增加，目前大名勺估

每年乳癌新增案例的20%(15%~25%)，其虞置的困莫隹黑占和事

尚命的不石翟定性，主要包括，乳管癌幺田胞^始局限於乳管內(nèi)，

而且不是所有的乳管原位癌《冬才亟都曾演燮成浸潤性乳管

癌，是故，它的局部治瘵?方法一外科和放射，以及全身性

的抗荷豳蒙剜，I票靶^物使用的必要性，郤遐存有些沒有石翟

定^^的^^存在，尤其最近凌展的分子，基因擘來予恥刖其

自然彝展病史，局部治瘵以彳姿是否愿使用其他的方式

治瘵，^如抗荷豳蒙剜全身的化擘治瘵等，來于真防再彳復(fù)彝或

演燮成浸潤性乳管癌，此小手冊(cè)提供一些乳管原位癌的

和新知的曾,期望封^者有所助益。

乳管原位癌(DCIS)的^題(I)

乳管原位癌(ductalcarcinomainsitu)DCIS等黠有四彳固：

a)需要做全乳房切除嗝？

b)做保留型手彳后彳發(fā)，一定需要做放射^治瘵■喝?

c)在荷豳蒙接受器IW性者，手彳后彳發(fā)，需要^■予抗荷葡蒙桀剜如Tamoxifen或

AromataseInhibitor(Ais)1%?

d)需作腋下淋巴結(jié)清除彳后或前哨淋巴結(jié)測嗦式(mapping)喝?

1946年Foote和Stewart在Surgery考要表“Ahistologicclassificationof

carcinomaofthebreast"it篇文章中，第一次描述DCIS,不遇一直到1956年

Haagensen考要表的第一版"DiseaseoftheBreast"才有比率交辭幺田的描述以及各

彳重不同的分類真,tt如comedo,solid,cribriform,lowpapillary等等。富B寺病理

季家贊現(xiàn)其病灶甚至有大到5cm，：攵有幺受謾任何的治瘵>其5年的存活率也高連

58%，所以言忍定它可能是一他非侵襄性的病灶，不遇Haagensen谷隔忍卷病理阜者所

檢查的橫颼，只局限於襟本中的一小部分而已，他言忍懸DCIS輿其他侵襄性的乳癌

輾雨檄。所以其治瘵方法愿探取外科全部切除手彳籽法懸佳，但一直到1960年代

彳復(fù)期輿1970初期，才知道有些DICS是罩4屯余屯槿(pure)的，而有些是輿侵嚷:性的

乳癌同畤合伊一起存在的，所以封於那些只是罩4屯的DCIS，必須做乳房全部切除

喝？

1978年Betsill在JAMA考蓼表''IntraductalCareinoma:Long-termfollowupafter

treatmentbybiopsyalone”，他考要現(xiàn)有一部份的DCIS最彳復(fù)名爸不曾燮成侵襄性的

乳癌病灶的，而且由於最近箭椀性的乳房播影的泛使用，幺吉果大幺勺有25%的乳癌

是早期&丐化的DCIS(封化是由於乳管內(nèi)有考要生幺且幺田胞的壤死-necrosis-，加上有

些含封的罪檄化合物的沉;殿，在影像中就以嗦丐化來表琨出來)，由於造雨他原因，如

何通富地來治?潦DCIS>就建成有^^性。

言今斷此疾病，在名且微病理孥上，本身就有相常大的等，雖隹然在Haagensen的畤代，

他把intraductal輿non-infiItrating很清楚的分^，但是彳爰來因卷使用乳房播

影來作乳癌箭檢,就縫■現(xiàn)有不少的4丐化病灶，所以就把下列的黑他名幫］建成可以互

相交揍的同莪言可,non-invasive,insituductal，non-infiItrating和DCIS...°

在麻床上，陶床翳白幣遐是以Gump等在1987年的Surgery所兼?表的DuctalCarcinoma

InSitu(DCIS):Arevisedconcept中分成腐床上有癥狀輿輾癥狀(clinicalvs

subclinicalDCIS)來；夬定其治瘵方式。

陶床上有癥狀的DCIS(clinicalDCIS)的治瘵方法以探取串交^大型的方式卷佳，

如癌切除彳發(fā)外加其他的橫瞬輿幸甫助瘴■法。DCIS的分期法目前逮未定。俞，只以Tis善

,所以陶床分期stage0.

因懸最近泛地使用箭橫性的乳房播影,使乳房的pre-invasivebreasttumor在

美閾1983年的每年4,800例增加到目前的55,700例（2003年），最近的數(shù)目（64,640

cases-2013,SusanG.&Komen），它條勺估由乳房據(jù)影找出的乳癌的20%~25%，以及

每年新的乳癌數(shù)目的12%，DCIS本身是幺田胞的clonalproliferation'由於分子生

物擘的考要展，使我任得忍嗦戢正常幺田胞、增生幺田胞及DCIS等一些在genomic輿proteomic

的模型（patternofgene）的蛋白表現(xiàn)（proteinexpression）。原兄|上DCIS是

biologicallyheterogenous,withvariablepathological,molecularand

clinicalfeatures的疾病，其中70%ER十，50%HER-2/neu?，25%有p53燮昊

（mutation）°

在考治瘵DCISa寺除了陶床上的分類直外，其他subclinicalDCIS更J愿以（1）

保留型乳房切除（2）局部再彳復(fù)鞭■降到最低（3）保持美，道三他）方面來思考。在

思考B寺鷹以（1）病灶的大小（2）病灶的生物行卷（biologicalbehavior）（3）切下

來的才票本的安全距雕（margin）等來考量。

?a）在目前所知道的是，假如病灶附合於作保留型的手彳后，若;攵有外加彳后彳灸的

放射^治,潦，即以彳發(fā)羥生侵襄性的乳癌的檄率是每年名勺1%左右，而且假如彳后

彳發(fā)不想外加放射^治瘵）即手彳后取下來的年票本的周遂的輾病灶安全距雕鷹最

少保持10mm（一般安全距離隹卷1mm，NSABPB-06中只要^微^檢查:攵有癌幺田

胞就算安全距蹄隙性），居3於全乳房切除的治瘵幺吉果'雖隹然:攵有隨械分名且

（RCTs）的研究數(shù)撼，但是最少有三他）比率交大型的推彳爰研言寸（retrospective

studies）,可以給予我根號(hào)一些資言也以供爹?考。

此文完成於2004年署立竹束瞽院，其中一些輾硅定性的目前有更多的教獴，

可提供比較清楚的^。（2013年，於箍束堊母翳院乳房外科，部份修tf）

乳管原位（非浸潤性乳管）癌（DCIS）的^題（II）

日本乳癌^^的指引規(guī)期］

此事^言莪題我在乳房翳^的^站有所言己戴（臺(tái)群：乳管原位癌，日葬：非浸

潤性乳管癌），常暗言寸^的4:①需要做乳房全部切除嗝、②做保留型

手彳行彼，需要做放射^治瘵喝、③在荷豳蒙接受器隨性者，手彳，后彳發(fā)需要■予荷豳蒙

萊膂］如Tamoxifen或AromataseInhibitors（Ais）嗝、④需作腋下淋巴幺吉清除彳行

或前哨淋巴^旗舞式（mapping）嗝；近年來由於分子翳擘的造展，有更多新的資有凡，落

助陶床翳自幣封此^,題有遣.一步的瞭解，萍閾一日本乳癌翳季曾以researchquestion

（RQ）方式一找出^^>再再找文獻(xiàn)上的數(shù)獴，以科厚登獴的強(qiáng)弱度遇^^委

員曾的共^提出推蒿。我搜尊彳友有昌身DCIS^題共3題:"：

1.外科治瘵■DCIS的病患畤，可以以乳房保留手淅來取代全乳房切除街

喝？

在某些特逗的DCIS案例中，的碓，乳房保留型切除彳行是可以取代全乳房切除彳行。

【背景、目的】

由1980年代^始，乳房播影成懸乳癌箭椀的才票型方法，言登明它不但能早期

褻現(xiàn)病灶，而且降低乳癌死亡率平均名勺28-31%，同B寺DCIS的考友琪，率也提高>由

10%提升卷15-25%（平均20%），局部治瘵■也由Halsted的播大型乳房切除（1891

年），幺里遇19307940年代的改良型乳房切除（Patey&Dyson）、19707980年

代（Bernard.Fisher）的乳房保留型切除彳后，NSABPB-06和Milan研引■骸示，

在早期乳癌的外科治瘵，乳房保留型切除法典全乳房切除彳后的晨期幺吉果是相雷

同。

【解就J

以乳房全切除彳析來治瘵DCIS，即局部再彳復(fù)考要或逮慮斡移的凝■生率是很低的，

但是目前攵有和乳房保留型切除+彳后筏放射.糠治瘵輿全乳房切除彳標(biāo)做headto

head的比聿交數(shù)獴，只是有病例多寸照研究（caseseriesstudy>及幺充合分析

（meta-analysis>的康，Barth等洋艮告1,342例全乳房切除，其局部再彳復(fù)彝

13例（1.1%），乳癌死亡數(shù)卷18例（1.3%）、局部保留型乳房切除彳籽有277例、

局部再彳復(fù)彝數(shù)懸47例（17%），其中浸潤性乳管癌（IDC）20例，非浸潤性乳管

癌（DCIS）27例（Barthetal.SchweizWochenschr,1995）°

Foneca等優(yōu)“MEDLINE”做推彳復(fù)分析寺艮告〈retrospectivereview）,幺吉果

彝■現(xiàn)做乳房切除彳籽（mastectomy）再彳復(fù)U?率懸''零〃，做局部月重瘤切除彳行者

(lumpectomy)18~108他月的追跟，其再彳復(fù)彝率介於8-63%(平均20%)。

局部再彳復(fù)考要的相封■危除(relativerisk-RR)重攵撼,如下：

再彳復(fù)贊?率死亡率

全乳房切除彳行11

局部切除街2.861.38

局部切除彳后+彳析彳度放射^治瘵2.160.78

優(yōu)以上的數(shù)獴，可做如下的幺熱吾：

保留型乳房切除彳后加放射^治瘤■輿全乳房切除彳折的比較，局部再彳復(fù)彝率及死

亡率是相雷同，統(tǒng)音十^上:攵有意羲差昇。

日本自己的數(shù)獴，池田等在1,016例DCIS，做全乳房切除彳析、沒有贊■琪再

彳復(fù)樊案例，在66例的乳房保留型切除彳后，彝現(xiàn)有4例再彳復(fù)樊，若彳后彳發(fā)^■予放射

緣'治，熊，即局部再彳復(fù)凌曾;成少很多，是故，BCS+RT是治瘵DCIS的木票型治瘤?方法。

2.在治瘵"DCIS畤，可以推蒿只做保留型乳房保留型切除衙喝？

在特別逗攆脩件下：

(1)病灶＜3公分。

(2)病理橫颼的斷端(margin)卷怪性。

(3)幺田胞核分級(jí)(nucleargrade)的中低等級(jí)(intermediate,low)的DCIS°

可以推蒿做保留型乳房切除衙(推蒿度B)

【背景、目的】

以保留型乳房切除彳后來治瘵■DCIS，若要避免彳標(biāo)彳發(fā)再彳復(fù)彝，劇;^卷亥在文獻(xiàn)上

做通富的再找瞪才虞，何者懸高危險(xiǎn)■的DCIS，以作卷根獴，來得到通富的逗擇及

建^。

【解皿

DCIS的病例做保留型乳房型切除彳折是否通富，其；夬定因素是典治瘵■浸潤

性乳管癌相同的。

(1)病灶大小＜3公分。

(2)做保留型乳房切除#^發(fā)＞其美覲不受影警(日本女性的乳房醴稹平均

13-16cm，乳房名旦^切除醴稹最好不要超遇全部乳房的25~30%)。

(3)椀醴斷端病理幺且微除性。

(4)低幺田胞核分級(jí)(lownucleargrade)°

不遹合做保留型乳房切除街者：

(1)病灶有廉泛的冬丐化黑占(diffusemicrocalcification)°

(2)多考野性病灶(multifocal或multicentriclesions)°

(3)有合伊其他夥原性病患者(collagendisease)一因卷有此疾病者彳后彳復(fù)

不逾合做放射治瘵。

DCIS治藤■接再彳復(fù)凌的危險(xiǎn)■因子：

(1)Comedonecrosis(Lagios,Cancer1989)°

(2)Statusofthemargin(NSABPB-17MM,touchingink隨性)。

(3)ER0。

(4)HER-20。

(5)年觸(youngage),以停余坐典否做卷分界敕卷理想。(Boyages等Cancer

1999.)

(6)VanNuysPrognosticIndex(VNPI)?以大小、幺且微型、斷端的距離隹來

言十算分事攵而分級(jí)(SiIversteinM等51996,Cancer),大於9分者，再

彳復(fù)考上概率高，彳爰來的修言丁，USC/VNPI中加入年齡因素。

it:兄附件之表格。

UpdatedVNPIScoringIndex

Parameter1Point2Points3Points

Size<=15mm16-40mm>40mm

GradeGradeI-IIGradeI-II+necrosisGradeIII

Margin>=10mm1-9mm<1mm

Age>6040-60<40

3.在治辣"DCIS疇，是否鷹建^同畤做腋下淋巴結(jié)清除淅？

到目前卷止，或沒有任何的考登獴來做此推蒿(C級(jí))

【背景、目的】

腋下淋巴幺吉是乳癌傅移，最常免的穗移部位，而且和治瘵彳灸的^彳灸

(prognosis)最有^，但是，罩4屯(pure)的DCIS，傅移到腋下淋巴幺吉是相富稀

少的，所以基於此^黑占，可能治瘵^CIS畤不必推蒿建^做腋下淋巴幺吉清除彳行。

【解皿

DCIS羥生腋下淋巴幺吉傅移大幺勺介於0-7%(西方數(shù)摞)，日本的池田等210例

中凌生率懸0/210,日本全閾乳癌登^6/391例(1.5%)，病灶大小>2.5公分者，

腋下淋巴2吉#■移幺勺29%(Earnster,ArchIntMed,2000,KeilyAmJSurg2003),

有comedonecrosis疇1樽移的比例就曾增加，在此情，兄下，因缺乏大型的研究

<<'是故，DCIS治瘵■中是否鷹建春羲做淋巴幺吉清除彳標(biāo)!此疑冏尚未有碓定的結(jié)

施。

除了造三他1“RQ”以外，最近遢有影像技彳后的樊展，故在作外科治?潦之

前,是否鷹考;!t做乳房MRI來硅定是否有multifocal、multicentric或

contralateral(MW)乳癌病灶？最近，2013年ASCO的幸艮告^示，MRI攵有

如以前強(qiáng)的那麼重要。

(l)DCIS輿IDC同畤-存在的檄畬多少？(平均20%左右)

(2)multifocal或multicentric的才襄曾多少?

(3)封俁】有乳癌的械曾多少？

(4)彳標(biāo)前做MR1曾改建治燎■的方式嗝？

以上的造些^題需要再加以辭幺田的探尊和匐腐床翳白幣有更明碓的根獴

來;夬定治瘵方￡十)

參考文獻(xiàn)：

1.日本乳癌翳^曾編，乳癌言今瘵""^/-2外科瘵法，2005年版，金原出版。

日本乳癌擘含2011年?2013年的增tfClinicalQuestions

I)在治瘵DCIS疇以保留型乳房部份切除接要頸測再彳復(fù)樊疇，DCIS的subtype

有其可用性喝？

推蒿度:B

【背景、目的】

非浸潤性乳管癌的癌幺田胞局限於乳管內(nèi)及乳腺小M內(nèi)沒有浸潤其他器官，是

故，只要給予切除彳發(fā)刖其治疲率差不多是100%，它在腐床病理擘上逮是有官午多

不同的名且^型，所以其治瘵也就有不同的形式。

【解皿

DCIS的克分類真是以組避避造，幺田胞形熊，核分化級(jí)，荷豳蒙接受器，HER-2

over-expression等的混合組■合而分類真

1.幺且微橫造分類直：comedotype,solidtype,cribriformtype,papi1lary

type,lowpapi1laryormicropapi1larytype,flattypeetc.

雖隹然有那麼多類直型，但陶床上逮是以comedo和non-comedo做卷主要的分

辨黑占。

2.幺田胞型分類肌

有apocrine和neuroendocrinetype，但是，目前封■不同的治瘵法所得

到的結(jié)果等攵有輟告^^可循。

(Kawasaki,等Histopathology2008;53:288-98)

3.幺田胞核分級(jí)(nucleargrade)

分成lowgrade,intermediategrade,highgrade，而且典名且微橫造也

有屬局，在comedotype中，highnucleargrade的串交多，造雨4固特性的

混合(comedotype+highnucleargrade)，其再彳復(fù)彝'率是相富高的.

(Jaffers等MicroscResTech2002)

4.病理名且微和幺田胞核分級(jí)名且合而成的DCIS更分類真法(subtype)

傅統(tǒng)性的予觥發(fā)因子包括：

(1)病灶大小

(2)切斷端癌幺田胞怪性距離隹

(3)年齡

(4)是否卷comedonecrosistype.

(5)幺田胞核分級(jí)(nucleargrade)

以上卷Lagios分類真的才票舉■因素。

其他再加上

A.幺田胞的增生(proliferation)

B.荷豳蒙接受器的除、隔性

C.HER-2是否有遇度表現(xiàn)(over-expression)

以上的因素醇出Nottingham或Holland的分類真法

1996年M.SiIverstein也tr出VanNuysPrognosticIndex(VNPI)，再

於2003年,加入年齡，而成卷南加大USC/VNPI

幺息分?jǐn)?shù)卷12分

3-4分保留型乳房部份切除

6-7分保留型乳房部份+放射治瘵

8-9分全乳房切除

2010年P(guān)inder等(BrJCancer2010;103:94-100)於1,694例DCIS做

UKCCCR/ANZDCIStrial-在彳發(fā)面也曾有一些數(shù)獴，可供參考。

5.荷豳蒙接受器和HER-2混合的克分類恥

在IDC的至分^中，以荷豳蒙接受器和HER-2

over-expression混合的克分類真,如LuminalA:ER?

HER-20，LuminalB:ER十HER-2?，但在DCIS，至寸目前懸

止it5攵有此槿至分^數(shù)獴，日本乳癌?（乳癌^瘵

Guidelines，疫季，，2011年版，金源出版株式曾社，

P211-213）

lDDCIS/里謾保留型乳房部份切除彼，使用內(nèi)分泌治廉?的可推蒿度如何？

推蒿：C1（可行，但是，曾依獴現(xiàn)有的言登獴罪法做正式的推蒿）

【背景、目的】

DCIS鄉(xiāng)里遇治瘤■彳氫一般的H彳發(fā)都是相富僵良的，10年的存治率超遇90%，做保

留型乳房部分切除彳度再加放射^治瘵，可以減少局部再彳復(fù)凌率50%＞所以在荷

豳蒙接受器隨性病人，若彳后彳發(fā)給予Tamoxifen^的桀物，目的在減少同例］乳

房局部再彳復(fù)裝和防封儻］（contralateral）乳腺的病燮。

【解就】

在DCIS荷豳蒙接受器隨性病人，手彳后彳灸若給予Tamoxifen（20mg/天），5年，

期I可能降低乳腺的事件（event）（B.Fisher等Lancet1999,HoughtenJ.等

Lancet2003）

NSABPB-24:

有1,804例非浸潤性乳管癌，其中有荷豳蒙接受器椀查者有732例，50晟以

上66%，踵瘤大?。?公分的估95%，切斷端隔性只有16%。

分成二名且如下：”

BCS+RT+Tamoxifen十和BCS+RT+Tamoxifen0

乳癌事件餐■生率：

Tamoxifen?Tamoxifen?

5年8.2%13.4%

14.54-20%31%

幺儲(chǔ)吾：有加Tamoxifen名且，5年，14.5年追聯(lián)的乳癌事件彝生率都比:攵有加

Tamoxifen名且便良，而且在subgroup分析中也考要？II有使用Tamoxifen幺且，若

同畤有下列情況：

1.荷豳蒙接受器隨性

2.病人年齡＜50菽—］_

3.有合伊comedonecrosis有此二彳固因子H寺，一般prognosis串交差

4.橫醴切斷端癌幺田胞隨性」

其效果比安慰名且（placebo）侵良很多.

UKCCCRCCuzick等Lancet2011;12（1）:21~9）

1,701例非侵潤性乳管癌（DCIS），90%以上是50威以上，切斷端都是隙性，追蹬12.7

年，手彳后彳灸有使用Tamoxifen，彝生DCIS的HR0.75，彝生IDC的HR0.79（雨他HR

0.75和0.79是有些差別，意即表示，Tamoxifen可^防DCIS的贊■生比^防IDC的

彝生效果稍微侵良。)

封停^^的病人，若使用aromataseinhibitors有數(shù)獴可循喝？

目前有二他RCTsl.NSABPB-352.IBIS-n正在迤行中，逮輾結(jié)果，故，也輾法

給予推蒿。

(乳癌^廉■Guidelines，日本乳癌季曾，2013年版，全源出版株式曾社P37-39)

皿)以保留型乳房部份切除街治瘵非浸潤性乳管癌(DCIS)彳復(fù)，再給予放射治燎

的推蒿度如何?.

推蒿：A

【背景、目的】

以保留型乳房部份切除治瘵DCIS彳縱^■予彳后彳發(fā)放射^治瘵的信賴度者登

【解就J

有^^彳發(fā)放射^治,潦的^題，共有4倡I(xiàn)F電概分幺且研究與艮告

1.NSABPB-17(Wapnir等JNCI2011)

2.EORTC10853(JCO2006)

3.UK/ANZDCIS(Cuzick等LancetOncol2011)

4.SweDCIS(Holmberg等JCO2008)

以上的結(jié)果都果直示給予彳標(biāo)接放射^治瘵，封再彳復(fù)彝的彝生率都有^著的降低，再幺坐

遇EBCTCG(JNCIMonogr2010;41:162-77)的統(tǒng)合分析，幺吉果^示有意羲的降低再彳復(fù)

援率(P<0,00001)

又在CochraneReview中也^示相同的幺吉，但是封10年彳發(fā)的乳癌死亡及幺息合存

活(OS)攵有差昇。

可以免除街■俊放射治瘵的脩件如下：

1.小於2.5公分大的低，中幺田胞核分化級(jí)(low,intermediatenucleargrade)

2.)攵有comedonecrosis者

3.切斷端怪性的距雕大於3nlm

(Wong等JCO2006,Hughes等JCO2009)

Reference:

BreastCancer,EvidenceBased,Guidelines.JapanBreastCancerSociety.

2013.Kaneharaco.Tokyo,Japan.

乳管原位癌和浸潤性乳管癌的^^(III)

1.DCISMIDC(invasiveductalcarcinoma)的^^

美閾每年大幺勺有46,000例的DCIS，估所有乳癌的20%(Jamel等CAJ

Clin,2008)-日本占10%(芳翼駿介等，乳腺疾患內(nèi)麻床，金源出版社，

2006年，p.440)，臺(tái)灣？

傅統(tǒng)1上，封乳癌的形成、自然彝展史，以^似於幺吉踢癌的形成求瞭解

(Vogelsteinian理^-Vogelstein和Fearon提出)及解言免匚。

正常乳管幺田胞(normalbreasttissuecell)一乳管幺田胞累榛增生

(atypicalductalhyperplasia)-?非浸潤性乳管癌(DCIS)-浸潤性乳

管癌(IDC)-傅移。

Genetic,epigenetic,andmicroenvironmentalchanges

CCRBiologyBehindJUR

?］片來源：Kernelia.Isbreasttumorprogressionreally1inear?

ClinCancerRes2008;14(2):339-341.t31

normalepithelium—hyperproliterativeepithelium—earlyadenoma-

intermediateadenoma-*lateadenoma—carcinomainsitu-*invasive

careinoma—metastasis

DCIS的自然強(qiáng)?展史(naturalhistory)?⑷

由於封疾病的自然彝?展史的不瞭解，就曾厚致封■治瘵方法的不硅定

性，Ernster等在1996年的輟告中兼■現(xiàn)，乳癌中大幺勺有15~25%(平均20%)

卷非浸潤性乳管癌(DCIS)，而且假如DCIS被^言多懸良性疾病，只做生it

切片，在幺坐謾10年以上的追雕，刖有大^14-53%建成浸潤性乳管癌(IDC)，

以此數(shù)獴^察，表示非所有的DCIS都曾演夔成卷IDC。

目前有四他可能的演燮謾程來卷兔明DCIS的最接命^是什度⑸：

(1)DCIS可能在才亟短暫的疇用號(hào)內(nèi)就演建成卷IDC＞其可能的解^有3他1可

能性：

A.有些DCIS在贊'現(xiàn)彳發(fā)，趣短暫的B寺^內(nèi)就彝生突燮(mutation)°

B,乳管基眉面膜(basementmembrane)的缺損(defect)°

C.荷豳蒙璟境的影警(hormonemelieu)°

(2)DCIS在系坐謾一段B寺F目彳發(fā)，有"triggerevent"君菱生，因而演建成IDC。

(3)DCIS大部份是由乳房據(jù)影中所彝現(xiàn)的，撮影拾取的敏感度(threshold)

是有差別的，不是所有的DCIS都可以被考菱琪,，例如，以下的因素曾影

■現(xiàn)率：

A.乳房腺11密度高。

B.年齡的差累。

C.封化的表現(xiàn)不一。

(4)DCIS畿^迤行演化(progression)而最彳發(fā)演建成IDC，例如：

A.乳房分泌乳汁彳系的退化(involution)。

B.停'幺空彳灸乳房的退化(involution)。

Sontag輿Axelrod雨位在2005年以事攵季分析模式(mathematical

analysismodel)來研究乳癌，考菱琪,DCIS輿IDC的形成模式似乎輿僖■幺充性

Vogelstein的理t^(adenoma-carcinomasequence)是不相符合的，(由正常

幺田胞一幺田胞燮:M'一■腺癌f癌)。

Linear(mono-clonal)progression

—1..InsituInvasiveMetastatic

NormalnPre-malignant

carcinomacarcinomacarcinoma

CCRBiologyBehind

g]片來源：Kornelia.Isbreasttumorprogressionreally1inear?

ClinCancerRes2008;14(2):339-341.[3]

DCIS輿IDC雨者雖隹然有共同的先^幺田胞(progenitorcel1),但是雨

者的考要展是平行暹行(parallel)，各自彝■展成雨彳固不同的疾病，而非由DCIS

—IDC(3.2%)'96.8%都是^示DCIS輿IDC是各自彝展演燮的，因此，傅

統(tǒng)性的^念言忍懸，切除DCIS病灶可以減少IDC的崖生，可能是不正硅，而

且是專皆^的，雨者同畤各因演燮>而非DCIS—IDC(造是概念上突破性的想

法改建)。(道只是假言殳的季吉免，是否如此，有待^察^明一此懸作者低1人

意免)［ti:progenitorcell-epithelialcellandculturemediamimics

theadultstemcel1niche(MerriamWebster)］

Magiione等以老鼠模型做^^，符培疊出來的乳癌細(xì)胞植入老鼠的it

內(nèi)，結(jié)果曾羥生不同的癌病灶(如DCIS、IDC等)，但是若檢洌［她優(yōu)的分子

表琨，(molecularexpression)，，都是完全相同的，再迤一步揉取

DCIS的expressionprofile)君勢現(xiàn)在同B寺有DCIS和IDC雨者存在的病灶，

它任?的transcriptionalprofile是完全相同的，由此^察和言登獴，可以

推演出下列的概念，DCIS和IDC雨者的progenitorcel1，始是相同的，

幺空遺［平行(parallelmodel)模式各自彝■展成卷雨彳固迥M?的病燮，而非循

傅統(tǒng)的概念由DCIS演燮成卷IDC。

2.有^DCIS的影像樊展

90%的DCIS是優(yōu).乳房播影中考狗見的，1980年代^始^泛推展，使用乳

房播影來作卷乳癌的箭橫工具，但是它封DCIS的缺黑占卷①低估考如甩

率(under-estimate)及②封病灶靶S］判定的困莫隹。

最近所使用的contrast-enhancedMRI，星隹然敏感度(sensitivity)

相富高，但是其特昇度(specificity)卸相封的低(意即：使用此新的撮

影技彳后雖隹然可以彝現(xiàn)大部份的乳癌，但是因卷其偏隔性太多，厚致其特臭

度降低)，最近，德閾的ChristinaKuhl等在7,319位1一般危除群及高

危險(xiǎn)■之嫦女，使用MRI檢查，^示它比一般乳房據(jù)影褻現(xiàn)DCIS及不同等級(jí)

(grade)的DCIS高出2倍，適值1室Ut是奧一般的考忍知有所差累一(MR1

輾法測出乳腺4丐化，而DCIS大部份以修丐化來^示〉，故MRI不遹合於檢查

DCIS，雖隹然MRI檢查出DCIS的能力好，但是目前逮是不能把它推蒿卷檢查

DCIS的箭橫工具，鷹落亥幺空謾多數(shù)中心做系統(tǒng)性的研究才曾，有更多足斜)的

MM，來做結(jié)。

其他的影像技巧tt如：分子影像、PEM(PETmammography)'CT'Optica1

CoherenceTomography(OCT)等，只有在文獻(xiàn)上曾看到，至於^除愿用遢

是不^泛的，可能需要更晨、更多的幺型膝才能下^^。

3.DCIS的治瘵方法

既然不是所有的DCIS都曾演燮成IDC，是故，治瘵DCIS不是每一他案

例都需要切除，不遇治瘵DCIS的方法，最重要的遢是以“外科切除”卷主，

如何分辨何者需要治瘵，必須有更多的科孥瞪獴才能下幺吉吉俞。

^施率10年再彳復(fù)褻率

乳房切除(mastectomy)+放射^治瘵(RT)30%1%

乳房保留型(BCS)30%30%

乳房保留型(BCS)+放射^治痛＜RT)40%10%

(Smith等2006，Boughey等2001)

最近MDAndersonCancerCenter正在14行以保留乳量、豆直手街法一

nipple-areolarcomplex(NAC)sparingmastectomy的研tfT吉果有待往

彳發(fā)^察。其他放射^治瘵、荷豳蒙申甫助瘵■法(NSABPP2,NSABPB-24)，有

^^於DCIS治瘵筏的局部再彳復(fù)樊，都骸示有相富明^的好慮，但是使用放

射^治瘵彳灸，可能期^察，用狗見封很J乳房筐生乳癌的頻率有少言午的

增加(3.85%vs.2.5%,Viani等,RediatOncol2007)°

4.DCIS的淅前治廉'(NeoadjuvantSystemicTherapy-NST)

Esserman輿黃■等*寸於ER十的DCIS給予彳行前使用Tamoxifen治瘵■的幺吉

果甚佳，但是ER9群是輾效果(Esserman,AnnSurgOncol2004,Hwang

等AnnSurgOncol2004)，目前NSABP正在謹(jǐn)行中的Phasem有^使用

trastuzumab於HER-2十謾渡表現(xiàn)，(over-expression)的DCIS案例，含平估

秣亍前申甫助瘤?法的效果，因AHER-2(+)的DCIS其再彳復(fù)彝率是相富高的，再者，

若能彝展疫苗(vaccine)給予HER-2十的DCIS，可能有防止其再彳復(fù)彝■的可

能性。

1,1980年代^始使用乳房播影來作卷乳癌箭檢方法彳發(fā)，DCIS的比例有增加的超

#'15-25%，平均20%。

2.非浸潤性乳管癌(DCIS)和浸潤性乳管癌，可能是由相同的progenitorcell

考要展成是'而且以平行模式(parallelmodel)各自形成雨槿不同的非浸潤

性典浸潤性乳管癌，而非以Vogelstein的理^〈adenoma-carcinomasequence

theory),IDC是由DCIS慢慢演燮而成的°

3.MRI輿乳房播影封非浸潤性乳管癌的^^及押估其病灶大小的輪SI'MRI似乎

比乳房據(jù)影僵良(典傅統(tǒng)思考是相反的，因卷MRI輾法檢測出木丐化，黑占)。DCIS

大部份以冬丐化來表琨。

4.以逾富的方法治瘵非浸潤性乳管癌，幺吉果都是相富僵良的，治瘵?彳灸的10年存

活率平均高於90%，治瘴主流遢是以“外科切除”卷主，彳行前、彳后彳發(fā)的輔助

瘵法可以降低再彳復(fù)考要率。

5.以分子翳孥來檢測非浸潤性乳管癌，揩來有械畬使腐床翳肺了解何者需要治

糠、用何法治瘵、何者不必給予任何的治瘵，只需^■予II格的^察及追跟就

可以了。

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mDCIS的粉斷和慮置的更新資tfl(IV)

洪博文臺(tái)灣乳房瞽擘曾曾曼

美閾的NIH於2009年9月22-24日召^了共^輿尖端科技的tlConsensus

andStateoftheScience-ConferenceStatement封於乳房原位癌(日群:非

浸潤性乳管癌)的趁窗及鹿置，聚集了it多的博?家做了相富言杉田的俞典建(J1

非指引-guidelines)

主要的^^有5他1：

1.DCIS的贊?生率(incidence)典步第蓼率(prevalence)^?何？所使用的檢查方法，

不同的族群特或其他的危除因子曾影^其樊生率或步瓢要率喝?DCIS有其他

病理特而造成其他的subtype等？

2.MRI和SLNB雨值］技巧，i?影轡DCIS病人的治瘤■效果喝?(outcome)

3.依獴DCIS的病理病燮(pathology)和病人的特^(patient'scharacter)-

局部控制治瘵■(loco-regional)輿全身性治瘵'(systemic)如何影警其幺吉果？

4.在治瘵DCIS的病人，到底外科手街、放射治瘵和全身性治瘵■封於彳麥果有何影

5.封■於DCIS的言多斷和慮置,目前最重要的研究冏題(researchquestion)是什

<?

彳定1965年到2009年1月的文獻(xiàn)追尊，共有374篇言寸I^DCIS的考菱生率

(incidence)，治瘵(treatment)，彳灸果(outcome)的文章。

#果：

1973-19751991-20012004

1.樊生率(每100,000人)L87732.5

(增加的病人)以年齡50威以上最多)

2.羥生DCIS的危除因子：

①年齡大於50蕨?家族史?

3.防DCIS:IDCDCIS

Tamoxifen??

Raioxifen①0

it1:IDC(invasiveductalcarcinoma)，DCIS(ductalcarcinomainsitu)

H2:Tamoxifen可頸防IDC和DCIS，但Raloxifen只能頸防IDC的形成，M

法防止DCIS的彝生。

4,押估m(xù)ulticentric和sizeofDCIS的模式：

MRI比mammography(MMG.)更敏感(sensitive)而且型石翟(accurate)央寺平

估DCIS。

5.大幺勺有15%的DCIS，在辭幺田檢瞬取下來的病理病燮(pathology)才票本B寺，彝琨

釗并有IDC的存在。

6.大部份的文獻(xiàn)南艮告，懿焉，做了保留型乳房切除(BCS)彳復(fù),若有需要畤，以彳發(fā)

遐是能作(feasible)前哨淋巴第橫瞬(SLNB)。但是做Mastectomy彳爰，就輾

法再做SLNB.

7.DCIS再彳復(fù)彝的危除因子:

(1)年馨患者(停^前或<50羲)

(2)外科才票本切端呈隨性.

(3)病灶的大小(>3公分)和nucleargrade(高度,highgrade).

(4)Comedo-necrosis.

(5)在ER@的案例中沒有使用彳后彳系Tamoxifen

8.治瘴結(jié)果以全乳房切除(Mastectomy)或保留型乳房切除(BCS)+放射^治瘵

(RT)比只作保留型乳房部分切除效果便良。

下列遂項(xiàng)來睨明、言寸^

1.贊?生率(incidence):

美IS現(xiàn)在DCIS的^共案例大名勺有500,000，頸測到2020年畤，可能有

1,000,000位嫦女有DCIS，自優(yōu)乳房據(jù)影彳折，被大力推^^有效的乳癌篩檢

模式彳系，DCIS估乳癌的比例就逐年上昇，但是在1999年~2000年彳復(fù)，郤

有呈現(xiàn)平穩(wěn)的現(xiàn)象(plateau)。

ffl表

O

O

O

S

O

I

?

e

p

o

￡

Figure1.Trendsintheage-adjustedincidenceofductalcarcinomainsitu(DCIS)andinvasivecancer(1975-200