肝硬化的營養(yǎng)治療 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

任務(wù)六肝硬化患者的護(hù)理案例引導(dǎo)邱某，男，46歲，司機(jī)。意識模糊1天入院，2天前因上呼吸道感染后出現(xiàn)煩躁不安，淡漠少言，在當(dāng)?shù)刂委煙o效，既往有乙肝病史26年。身體評估：T38℃，P112次/分，R23次/分，BP100/60mmHg。一般狀況差，意識模糊，呼吸急促，面色晦暗，鞏膜輕度黃染。瞳孔對光反射遲鈍，面部及頸部檢查可見5個(gè)蜘蛛痣。頸軟，無靜脈怒張，兩肺未聞及啰音，HR112次/分，律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。1、該患者醫(yī)療診斷？護(hù)理問題？護(hù)理措施？08:42陳逸飛，聞名海內(nèi)外的華人畫家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。08:42概念是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。病變進(jìn)展緩慢，以肝臟纖維組織彌漫性增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為病理特征。晚期表現(xiàn)為肝功能減退、門靜脈高壓，并出現(xiàn)多種并發(fā)癥，死亡率高。08:42一、病因和發(fā)病機(jī)制營養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常見08:42病因1、病毒性肝炎:乙型、丙型、丁型最常見的病因08:42病因2、慢性酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上者由于乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用→酒精性肝炎→肝硬化3、非酒精性脂肪性肝炎：肥胖4、膽汁淤積：膽酸、膽紅素?fù)p傷肝細(xì)胞5、其他：肝靜脈回流受阻、遺傳代謝病、工業(yè)毒物藥物、自身免疫性肝炎、血吸蟲、隱源性肝硬化08:42肝豆?fàn)詈俗冃源x紊亂

血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）KF環(huán)08:42發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細(xì)胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變08:42正常和假小葉對比08:42病理1、肝臟大體形態(tài)明顯縮小、質(zhì)地變硬，表面有彌漫性大小不等結(jié)節(jié)08:42病理圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,<1cm,彌漫性分布假小葉2、組織學(xué)特征假小葉替代小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化混合性肝硬化08:42病理3、其他器官病變①脾大：長期淤血、增生②胃粘膜：充血、水腫、③睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺萎縮退行性變。08:42二、護(hù)理評估（一）健康史慢性病毒性肝炎史，長期酗酒居住環(huán)境、職業(yè)和用藥史慢性腸道感染、慢性心衰、縮窄性心包炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘?8:42（二）臨床表現(xiàn)起病隱匿、病情緩慢臨床分期：代償期：癥狀輕、缺乏特異性失代償期：癥狀顯著肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀08:42（二）臨床表現(xiàn)1、代償期（癥狀無特異性）癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常08:42（二）臨床表現(xiàn)2、失代償期肝功減退門脈高壓全身癥狀消化道癥狀出血傾向、貧血內(nèi)分泌紊亂脾大、脾亢側(cè)支循環(huán)建立開放腹水08:42臨床表現(xiàn)—肝功能減退①全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面容晦暗無光澤。維生素缺乏表現(xiàn)：夜盲、舌炎、口角炎、多發(fā)性神經(jīng)炎肝病面容08:42臨床表現(xiàn)—肝功能減退②消化道癥狀胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。黃疸，可有皮膚瘙癢。08:42臨床表現(xiàn)—肝功能減退③出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血傾向。與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾功能亢進(jìn)等因素引起。08:42臨床表現(xiàn)—肝功能減退④內(nèi)分泌紊亂肝臟對雌激素、醛固酮的滅活減退08:42內(nèi)分泌紊亂雌激素↑醛固酮↑抗利尿激素↑肝掌、蜘蛛痣男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮女子月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕水鈉潴留水腫、腹水123408:4208:42肝門靜脈屬支3大側(cè)支循環(huán)門靜脈高壓癥：門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)—門脈高壓①脾大、脾功能亢進(jìn)：RBC↓

WBC↓

PLT↓08:42臨床表現(xiàn)—門脈高壓②側(cè)支循環(huán)建立開放08:42食管和胃底靜脈曲張嘔血腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張便血臨床表現(xiàn)—門脈高壓③腹水：是最突出的表現(xiàn)提示晚期，形成機(jī)制：1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。2）低白蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。08:4208:42臍疝（二）臨床表現(xiàn)（3）體征早期肝臟增大、質(zhì)硬晚期縮小、結(jié)節(jié)狀/顆粒狀通常無壓痛，炎癥壞死時(shí)輕壓痛08:42（二）臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥并發(fā)癥08:42上消化道出血：最常見肝性腦?。鹤顕?yán)重感染水電解質(zhì)平衡紊亂功能性腎衰竭原發(fā)性肝癌3、并發(fā)癥①上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生嘔血、黑便，休克或誘發(fā)肝性腦病死亡率高08:423、并發(fā)癥②感染：病人抵抗力低下、門靜脈開放因素表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等③肝性腦?。鹤顕?yán)重，最常見的死亡原因表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝障礙。08:423、并發(fā)癥④肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。⑤原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。⑥電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉、低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)08:42（三）輔助檢查1、血常規(guī)：失代償期有輕重不等的貧血，脾亢時(shí)WBC和PLT減少。失代償期凝血酶原時(shí)間有不同程度的延長。2、尿常規(guī):在有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。08:42（三）輔助檢查3、肝功：代償期多正?；蛴休p度異常失代償期病人多有較全面的損害，重癥者血清膽紅素有不同程度增高轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST增高血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高肝性腦病時(shí)血氨增高。08:42（三）輔助檢查4、免疫功能檢查：IgG、IgA增高5、腹水檢查：一般為漏出液6、影像學(xué)檢查：X線鋇：食管蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損超聲檢查可顯示肝大小、外形改變和脾腫大，門靜脈高壓、腹水。7、內(nèi)鏡：靜脈曲張8、活檢：假小葉可確診08:4208:42（四）治療要點(diǎn)尚無特效代償期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期。失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥。避免損傷肝功08:42（四）治療要點(diǎn)1.一般治療：休息、飲食、營養(yǎng)2.腹水治療3.藥物治療4.并發(fā)上消化道出血治療5.手術(shù)08:42（四）治療要點(diǎn)1.一般治療：①代償期：高熱量/蛋白/Vit/易消化②失代償期：臥床休息-靜注高滲G、白蛋白肝損害/肝性腦病：控制/禁食蛋白質(zhì)腹水者：低鹽/無鹽飲食禁酒、禁用損傷肝功藥物避免粗糙、堅(jiān)硬飲食08:42（四）治療要點(diǎn)2、腹水治療①限制水、鈉的攝入②利尿劑：螺內(nèi)酯/速尿小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀③抽腹水：嚴(yán)重腹水、影響呼吸者放液量：＜1000ml/次１次/d或3次/周④輸注白蛋白、血漿：提高膠滲壓⑤腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好方法，方法為放出腹水5000ml通過濃縮處理(超濾或透析)成500ml，再靜脈回輸。副作用：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂08:4208:42（四）治療要點(diǎn)3、藥物治療護(hù)肝藥：VitB1、VitC、VitE、肌苷、輔酶A保護(hù)肝細(xì)胞膜藥：水飛薊素、秋水仙堿刺激肝細(xì)胞生長：IGF-14、并發(fā)上消化道出血治療臥床、禁食、擴(kuò)容、止血、手術(shù)5、手術(shù)治療各種分流、斷流和脾切除術(shù)等，肝移植08:4208:42三、主要護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)體液過多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮潛在并發(fā)癥08:42四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù)代償期可參加輕體力工作,減少活動量失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難08:42四、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理08:42原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主

維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc★嚴(yán)重肝功損害或肝性腦病：應(yīng)限制/禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加高熱量：利于肝細(xì)胞再生四、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理08:42限制水鈉：腹水者NaCl1.2—2g/d。限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d避免損傷曲張的靜脈

：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、

粗纖維多和較硬的食物限制脂肪：防止加重負(fù)擔(dān)四、護(hù)理措施3、皮膚護(hù)理①保持清潔，溫水洗浴，避免刺激性②皮膚瘙癢者避免抓撓，止癢處理③衣服寬大柔軟，床鋪干燥清潔④定期更換體位，避免壓瘡08:42四、護(hù)理措施4、腹水護(hù)理①體位：取平臥/半臥位②避免腹內(nèi)壓突然劇增：咳嗽、打噴嚏、用力③控制鈉和水的攝入量④利尿劑：記錄液體出入量，測腹圍、體重⑤腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng)術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察08:42五、健康教育1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動耐力2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、心理指導(dǎo)：5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。08:42練習(xí)08:421.肝硬化病人頑固性腹水形成的主要原因是：A.腎小管重吸收水、鈉增加B.醛固酮及抗利尿激素分泌增多C.門靜脈高壓D.血漿白蛋白減少E.肝小葉內(nèi)血液受阻08:422.我國肝硬化最常見的病因?yàn)椋?/p>