胸部檢查-心臟聽診檢查（診斷學(xué)課件）

額外心音聽診學(xué)習(xí)目標(biāo)一三四二熟練規(guī)范進(jìn)行心臟聽診掌握額外心音的定義及內(nèi)容熟悉額外心音的臨床意義具有良好的職業(yè)素質(zhì)學(xué)習(xí)內(nèi)容二奔馬律開瓣音心包叩擊音一三定義在S1和S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音。舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音人工起搏音人工瓣膜音一、奔馬律提示心肌嚴(yán)重受損。由病理性S3或S4與原有的S1、S2共同組成的韻律，由于同時(shí)伴有心率增快，類似馬奔跑時(shí)馬蹄踏地的聲音，稱為奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律舒張晚期奔馬律重疊奔馬律（一）舒張?jiān)缙诒捡R律1又稱室性奔馬律。為病理性S3，在病理情況下，心室舒張期壓力增加，心肌張力降低與順應(yīng)性減退，舒張?jiān)缙谘河尚姆靠焖俪溆氖遥鹦氖冶诰o張性振動(dòng)所致。產(chǎn)生機(jī)理（一）舒張?jiān)缙诒捡R律2標(biāo)志嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，心室肌收縮或舒張功能減退。臨床意義常見于心力衰竭、急性心肌梗死、高血壓心臟病、二尖瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重?cái)U(kuò)張型心肌病等。（三）舒張?jiān)缙诒捡R律3聽診要點(diǎn)右心室奔馬律左心室奔馬律心尖部稍內(nèi)側(cè)、呼氣時(shí)明顯在劍突下或胸骨左緣第5肋間、吸氣時(shí)最響亮。（一）舒張?jiān)缙诒捡R律正常S3舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)人群健康人，尤其是兒童及青少年嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者心率多正?？欤?gt;100次/分體位影響坐位或立位時(shí)可消失不受體位影響距S2距離距S2較近距S2較遠(yuǎn)，心率增快時(shí)，三個(gè)心音間距大致相等（二）舒張晚期奔馬律1又稱房性奔馬律。為病理性S4，由心室順應(yīng)性降低，心室舒張末壓增高，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。產(chǎn)生機(jī)理（二）舒張晚期奔馬律2臨床意義常見于高血壓心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病等。（二）舒張?jiān)缙诒捡R律3聽診要點(diǎn)1.出現(xiàn)在S1之前約0.1s；2.音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較弱；3.心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最明顯；4.呼氣末最響。（三）重疊奔馬律1產(chǎn)生機(jī)理病理性S3、S4如同時(shí)存在，與S1、S2共同構(gòu)成四音律。在心動(dòng)過速或房室傳導(dǎo)時(shí)間延長時(shí)，病理性S3、S4可相互重疊，形成重疊奔馬律。（三）重疊奔馬律2臨床意義常見于心力衰竭和心肌病。二、開瓣音提示二尖瓣瓣膜彈性及活動(dòng)良好，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件之一。二尖瓣狹窄時(shí)，心室舒張?jiān)缙?，血液自高壓力的左房快速?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左寶，導(dǎo)致彈性尚好的二尖瓣迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音，又稱為二尖瓣開放拍擊音。二、開瓣音聽診要點(diǎn)1.緊隨S2之后0.05-0.06s出現(xiàn)；2.音調(diào)較高、響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；3.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；4.呼氣時(shí)增強(qiáng)。三、心包叩擊音提示縮窄性心包炎。由于縮窄的心包限制心室的舒張，心室在舒張?jiān)缙诳焖俪溆A段的舒張活動(dòng)受阻而被迫驟然停止，心室壁振動(dòng)而產(chǎn)生。三、心包叩擊音聽診要點(diǎn)1.在S2之后0.09-0.12s出現(xiàn)；2.音調(diào)中頻、較響而短促；3.胸骨左緣聽診最明顯；添加標(biāo)題文字奔馬律開瓣音心包叩擊音學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)小結(jié)心臟聽診-心音改變學(xué)習(xí)目標(biāo)一三二熟練規(guī)范進(jìn)行心臟聽診掌握心音改變的臨床意義具有良好的職業(yè)素質(zhì)學(xué)習(xí)內(nèi)容二強(qiáng)度改變性質(zhì)改變心音分裂一三一、心音強(qiáng)度改變第一心音（一）

S1的強(qiáng)弱與心室收縮開始時(shí)房室瓣的位置、心室肌的收縮力、瓣膜的完整性與活動(dòng)性等因素有關(guān)一、心音強(qiáng)度改變12S1增強(qiáng)見于二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯以及發(fā)熱、甲亢、應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物等。S1減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病和心梗等。一、心音強(qiáng)度改變第二心音（二）

S2的強(qiáng)弱與主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力、半月瓣的彈性和完整性有關(guān)

S2有兩個(gè)成分，即主動(dòng)脈瓣成分（A2）和肺動(dòng)脈瓣成分（P2）,應(yīng)在這兩個(gè)部位分別聽診一、心音強(qiáng)度改變12A2增強(qiáng)見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化等。P2增強(qiáng)見于二尖瓣狹窄、左心功能不全、左向右分流的先心病、肺心病等第二心音的增強(qiáng)主要由于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。一、心音強(qiáng)度改變34A2減弱見于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。P2減弱見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。第二心音的減弱是由于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低或瓣葉病理性損害引起狹窄或閉合功能障礙所致。一、心音強(qiáng)度改變第一、第二心音同時(shí)改變（三）主要取決于心室肌收縮力、心排量、至胸壁的距離及傳導(dǎo)介質(zhì)的改變一、心音強(qiáng)度改變12S1、S2同時(shí)增強(qiáng)見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、使用增強(qiáng)心肌收縮力藥物等，亦見于胸壁薄者。S1、S2同時(shí)減弱見于心肌嚴(yán)重受損，心肌收縮力明顯下降時(shí)，如心梗、心肌炎、心衰、休克等。肥胖、左側(cè)大量心包積液、慢性阻塞性肺疾病等，使聲音傳導(dǎo)受阻，亦可減弱。二、心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，當(dāng)心率增快，舒張期與收縮期的時(shí)間幾乎相等時(shí)，聽到的心音極似鐘擺之di－da聲，稱為鐘擺律。提示心肌嚴(yán)重病變，見于大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎、重癥擴(kuò)張型心肌病等三、心音分裂正常情況下，心室收縮時(shí)，三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣。心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣。因差距小，人耳不能分辨，如果某些原因使S1或S2的間距增大，聽診時(shí)一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音，即心音分裂。（一）第一心音分裂由于二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)間明顯不同步，其間距大于0.03S所致，在三尖瓣區(qū)聽診明顯。（一）第一心音分裂常見于右束支傳導(dǎo)阻滯和肺動(dòng)脈高壓。偶見于正常兒童與青年。（二）第二心音分裂由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯不同步所致，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診明顯。（二）第二心音分裂STEP01STEP03STEP02STEP04生理性分裂深吸氣時(shí)可聞及，呼氣時(shí)消失；可見于正常人，尤其是兒童及青少年持續(xù)（通常）分裂肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲：肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉：二尖瓣關(guān)閉不全反常分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈見于主動(dòng)脈瓣狹窄、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯固定分裂不受呼吸影響見于房間隔缺損添加標(biāo)題文字強(qiáng)度改變性質(zhì)改變心音分裂學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)小結(jié)心臟雜音聽診學(xué)習(xí)目標(biāo)一三四二熟練規(guī)范進(jìn)行心臟聽診掌握心臟雜音的聽診要點(diǎn)和臨床意義熟悉心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)理具有良好的職業(yè)素質(zhì)學(xué)習(xí)內(nèi)容二產(chǎn)生機(jī)理聽診要點(diǎn)臨床意義一三定義

指心臟除心音、額外心音之外出現(xiàn)的持續(xù)較長、具有不同頻率、不同強(qiáng)度的異常聲音。一、產(chǎn)生機(jī)理213456瓣膜關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全血流加速劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢、貧血等心臟異常結(jié)構(gòu)心室內(nèi)乳頭肌或腱索斷裂瓣膜口狹窄二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈狹窄等異常通道室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤二、聽診要點(diǎn)04強(qiáng)度與形態(tài)02時(shí)期01最響部位與傳導(dǎo)方向03性質(zhì)05體位、呼吸與運(yùn)動(dòng)的影響（一）最響部位與傳導(dǎo)方向1雜音最響部位與病變部位有關(guān)最響部位如：心尖部——二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)——主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)——主動(dòng)脈瓣病變（一）最響部位與傳導(dǎo)方向2沿血流方向在一定范圍內(nèi)傳導(dǎo)傳導(dǎo)方向如：二尖瓣關(guān)閉不全——向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄——向右側(cè)頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全——向心尖傳導(dǎo)（二）時(shí)期1發(fā)生在第一心音與第二心音之間的雜音收縮期如：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等（二）時(shí)期2發(fā)生在第二心音與下一心動(dòng)周期的第一心音之間的雜音舒張期如：二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等（二）時(shí)期3雜音在收縮期和舒張期連續(xù)出現(xiàn)者連續(xù)性如：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（三）性質(zhì)通常用自然界中的聲音進(jìn)行比擬描敘，如吹風(fēng)樣、隆隆樣、噴射樣、嘆氣樣、機(jī)器聲樣、樂音樣等。如：二尖瓣狹窄：心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音。（四）強(qiáng)度與形態(tài)級別響度聽診特點(diǎn)震顫1很輕很弱，易被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者忽視無2輕度能被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮很響，即使聽診器離開胸壁也能聽到明顯1、強(qiáng)度分級（四）強(qiáng)度與形態(tài)2、雜音形態(tài)遞增型遞減型遞增遞減型連續(xù)型一慣型S1S2S1二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音S1S2S1主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期嘆氣樣雜音S1S2S1主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音S1S2S1動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音S1S2S1二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音（五）體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響1體位左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯前傾位：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音明顯仰臥位：二尖瓣、三尖瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音明顯。（五）體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響2呼吸深吸氣時(shí)：與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)，如三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。深吸氣后緊閉聲門并用力做呼氣運(yùn)動(dòng)：經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般減弱，但肥厚型梗阻性心肌病增強(qiáng)。（五）體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響3運(yùn)動(dòng)使心率增快、心搏增強(qiáng)，在一定范圍內(nèi)亦使雜音增強(qiáng)。三、臨床意義生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童，青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或心尖區(qū)）不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長，常為全收縮期強(qiáng)度≤2/6級常≥3/6級震顫無3/6級以上可伴震顫傳導(dǎo)局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣（一）二尖瓣區(qū)雜音1收縮期雜音相對性功能性運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限器質(zhì)性左室擴(kuò)大引起二尖瓣相對關(guān)閉不全高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴(kuò)心病特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、2-3/6級、有一定傳導(dǎo)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，全收縮期、3/6級以上、向左腋下傳導(dǎo)（一）二尖瓣區(qū)雜音2舒張期雜音相對性器質(zhì)性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，AustinFlint雜音特點(diǎn)：與器質(zhì)性病變相似二尖瓣狹窄特點(diǎn)：S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音,呈遞增型、震顫、不傳導(dǎo)（二）主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音1收縮期雜音相對性器質(zhì)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：

雜音柔和，A2增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：噴射性、響亮、粗糙，常有震顫、向頸部傳導(dǎo)（二）主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音2舒張期雜音器質(zhì)性各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全特點(diǎn)：1.舒張?jiān)缙?、遞減型、柔和嘆氣樣2.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)3.向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)4.坐位前傾、深呼氣后暫停呼吸時(shí)最清楚（三）肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音1收縮期雜音相對性功能性器質(zhì)性兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、臥位時(shí)明顯肺動(dòng)脈高壓引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張：房間隔缺損、二尖瓣狹窄特點(diǎn)：與生理性相似，但強(qiáng)度較響，P2亢進(jìn)肺動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：噴射性，粗糙而響亮，強(qiáng)度在3／6級或3／6級以上，伴震顫，P2減弱并分裂。（三）肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音2舒張期雜音相對性肺動(dòng)脈擴(kuò)張致肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全：二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓特點(diǎn)：遞減型、吹風(fēng)樣、柔和、吸氣末增強(qiáng)，合并P2亢進(jìn)。稱為GrahamSteell雜音（四）三尖瓣區(qū)雜音1收縮期雜音相對性器質(zhì)性右心室擴(kuò)大引起的相對性三尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣狹窄、肺心病特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、柔和、強(qiáng)度<3/6級，吸氣時(shí)增強(qiáng)，可隨病情好轉(zhuǎn)或心腔縮小而減弱或消失。極少見特點(diǎn)：與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全相似，但不傳導(dǎo)至腋下，可伴有頸靜脈和肝收縮期搏動(dòng)。（四）三尖瓣瓣區(qū)雜音2舒張期雜音器質(zhì)性極少見三尖瓣狹窄時(shí)，胸骨下段左緣處可出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音，深吸氣時(shí)增強(qiáng)。（五）其他部位雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第二肋間聞及，響亮而粗糙，類似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪音，常伴震顫。貫穿整個(gè)心動(dòng)周期。房間隔缺損胸骨左緣第2、3肋間聞及2/6-3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，多伴有第二心音亢進(jìn)和固定分裂。室間隔缺損胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的全收縮期雜音，多伴震顫。添加標(biāo)題文字產(chǎn)生機(jī)理聽診要點(diǎn)臨床意義學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)小結(jié)正常心音聽診學(xué)習(xí)目標(biāo)一三四二熟練規(guī)范進(jìn)行心臟聽診掌握正常心音的組成熟悉心音的形成機(jī)理與聽診特點(diǎn)具有良好的職業(yè)素質(zhì)學(xué)習(xí)內(nèi)容二心音的組成機(jī)制和聽診特點(diǎn)一一、心音的組成心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。二、心音產(chǎn)生機(jī)制和聽診特點(diǎn)（一）心室收縮時(shí)，二尖瓣與三尖瓣快速關(guān)閉，瓣葉及附屬結(jié)構(gòu)突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音；代表了心室收縮的開始第一心音產(chǎn)生機(jī)理二、心音產(chǎn)生機(jī)制和聽診特點(diǎn)（一）第一心音音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部最響。聽診特點(diǎn)二、心音產(chǎn)生機(jī)制和聽診特點(diǎn)（二）第二心音產(chǎn)生機(jī)理心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉，引起瓣膜及血管振動(dòng)而發(fā)出的聲音；代表了心室舒張的開始二、心音產(chǎn)生