常見(jiàn)癥狀的病史采集（診斷學(xué)課件）

問(wèn)診第一章問(wèn)診Inquiry

（病史采集Historytaking）1.知識(shí)目標(biāo)

★掌握問(wèn)診的主要內(nèi)容和方法★熟悉問(wèn)診的重要性與注意事項(xiàng)2.能力目標(biāo)具有獨(dú)立進(jìn)行問(wèn)診的能力3.素質(zhì)目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛(ài)病人及人際溝通能力學(xué)習(xí)目標(biāo)一、問(wèn)診的重要性二、問(wèn)診的內(nèi)容三、問(wèn)診的方法與技巧調(diào)查能做醫(yī)生？想做醫(yī)生？日常生活中出現(xiàn)不適（頭痛、發(fā)熱等）到醫(yī)院就診的經(jīng)歷？

問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種方法.問(wèn)診定義小節(jié)引言醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱為病史采集（historytaking）病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期為下一步作體格檢查或器械檢查提供線索它還是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)

一、問(wèn)診的重要性*50%的病例能夠從病史得出初步診斷或診斷線索。*30%的病例單純通過(guò)體征可以得到診斷。*通過(guò)化驗(yàn)（包括完備檢查）得到診斷不足20%物理診斷中，病史采集最重要

著名內(nèi)科泰斗張孝騫教授一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史（社會(huì)及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問(wèn)診提綱病歷內(nèi)容記錄格式二、內(nèi)容(Contents)

姓名民族職業(yè)性別婚姻入院日期年齡住址記錄日期籍貫/出生地工作單位病史陳述者及可靠程度

?

若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫實(shí)足年齡

1.一般項(xiàng)目

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因應(yīng)反映病情輕重緩急、并能提供對(duì)疾病的診斷線索2.主訴(chiefcomplaints)注意：（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)后氣促

年，加劇

月（2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致（4）主訴不能使用診斷用語(yǔ)如：糖尿病1年心臟病2年

發(fā)熱、咽痛2天主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周Samples

是病史中的主體部分，最主要的部分。它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)

3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度加重與緩解因素病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)病程中的一般情況

書寫要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完全句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述患者于11月5日外出乘車時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。舉例：（就診日期2013年11月9日）

昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多。患病后精神、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí)現(xiàn)病史：患者于4年前，自覺(jué)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無(wú)放散。每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺(jué)胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來(lái)我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；疾∫詠?lái)無(wú)反酸，噯氣，無(wú)明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。包括患者平素的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，外傷、手術(shù)史，預(yù)防接種史，以及對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過(guò)敏史等記錄順序一般按年月的先后排列4.既往史(pasthistory)注意：過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎過(guò)去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓詢問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚

是避免在問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問(wèn)診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。主要情況應(yīng)分別記錄在現(xiàn)病史或既往史中5.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)社會(huì)經(jīng)歷

包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等職業(yè)及工作條件

包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間

6.個(gè)人史(personalhistory)習(xí)慣與嗜好

起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均

ml/日，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等冶游史

有無(wú)不潔性交史，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣等

未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等7.婚姻史(marritalhistory)

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期(1astmenstrualperiod，LMP)，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

初潮年齡LMP或絕經(jīng)年齡1992年1月8日(或48歲)3～6天

行經(jīng)期

月經(jīng)周期(天)8.月經(jīng)史生育史

特別應(yīng)注意是否有與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問(wèn)是否有同種類表現(xiàn)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等(忌問(wèn)：有遺傳病嗎)。父母（健在,患病,已故,死因）,兄弟姐妹，子女及其他。必要時(shí)可繪出家系圖9.家族史(familyhistory)從禮節(jié)的交談開(kāi)始，自我介紹，用語(yǔ)言或體語(yǔ)表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)

避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)

三、問(wèn)診的方法與技巧-1避免重復(fù)提問(wèn)避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作必要的解釋注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)情況三、問(wèn)診的方法與技巧-2

2500年以前醫(yī)學(xué)之父

就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著不同的驚人效果。ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對(duì)醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問(wèn)病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、問(wèn)話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對(duì)疾病的恐懼影響病史表達(dá)的因素避免暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)（客觀性）語(yǔ)言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為病人保密危重病,急救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問(wèn)主癥，立即重點(diǎn)查體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充注意事項(xiàng)(Tentions)精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童特殊問(wèn)診問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8個(gè)部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過(guò)程問(wèn)診小結(jié)采集病史是一門藝術(shù)，需要在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞?dòng)浾?，盡可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報(bào)道時(shí)加以剪裁和整理問(wèn)診小結(jié)本次課中我們學(xué)到了哪些

檢測(cè)題一、名詞解釋

1.問(wèn)診2.主訴3.現(xiàn)病史二、單選題1.病史采集中錯(cuò)誤的做法是Ａ、先作自我介紹Ｂ、適時(shí)引導(dǎo)Ｃ、避免套問(wèn)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)Ｄ、有了外院病歷可省去問(wèn)診E、對(duì)患者的疑慮作必要的解釋和指導(dǎo)2.處理危重病人，正確的是Ａ、先行多種化驗(yàn)后再搶救Ｂ、全面細(xì)致檢查后再處理Ｃ、先觀察后再處理Ｄ、詳細(xì)詢問(wèn)病史后再處理E、重點(diǎn)檢查，積極搶救3.下列問(wèn)診語(yǔ)言哪句不Ａ、您覺(jué)得哪里不舒服Ｂ、這種情況有多少日子了Ｃ、您是否用過(guò)什么藥Ｄ、有右上腹痛嗎

E、發(fā)病以來(lái)飲食情況如何？

4.提供病史最可靠的是Ａ、病人本人Ｂ、病人發(fā)病時(shí)的目擊者Ｃ、轉(zhuǎn)診資料Ｄ、病人家屬E、轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員5.下列哪項(xiàng)主訴書寫最規(guī)范Ａ、頭痛伴惡心嘔吐Ｂ、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重1天Ｃ、冠心病5年，加重1周Ｄ、轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時(shí)

E、上腹部疼痛伴嘔血100ml6.現(xiàn)病史不包括Ａ、起病當(dāng)時(shí)的環(huán)境Ｂ、起病的具體時(shí)間Ｃ、起病的急緩Ｄ、主要癥狀特點(diǎn)

E、吸煙史7.既往史不包括Ａ、既往患病情況Ｂ、外傷史Ｃ、手術(shù)史Ｄ、傳染病預(yù)防接種史E、家族史三、簡(jiǎn)答題

1．現(xiàn)病史包括哪些內(nèi)容？

2．問(wèn)診的方法和注意事項(xiàng)有哪些？

發(fā)熱知識(shí)目標(biāo)：掌握發(fā)熱的病因、臨床分度、常見(jiàn)熱型及臨床意義；熟悉發(fā)熱的概念；了解發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制。

能力目標(biāo)：能對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行正確的臨床思維分析。常見(jiàn)病因及機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)人體正常體溫

是多少？小節(jié)引言

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱fever

正常體溫與生理變異1.1發(fā)熱的病因（1）感染性發(fā)熱（占大多數(shù)）皮膚感染呼吸道感染消化道感染泌尿系感染1.常見(jiàn)病因及機(jī)制1.1發(fā)熱的病因（2）非感染性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如腦外傷、中署、安眠藥中毒內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲亢時(shí)產(chǎn)熱增多自主神經(jīng)功能紊亂皮膚散熱障礙，如廣泛性皮炎等皮膚病無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收：如術(shù)后、癌性發(fā)熱等抗原-抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等

致熱源性發(fā)熱feverofpyrogen外源性致熱原

exogenouspyrogen

通過(guò)激活WBC、M、E內(nèi)源性致熱原

endogenouspyrogen通過(guò)血腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)白細(xì)胞致熱原

——白介素

——腫瘤壞死因子

——干擾素產(chǎn)熱>散熱Fever2.發(fā)熱臨床表現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞2.1發(fā)熱程度

低熱：37.3-38.0℃中等度熱：38.1-39.0℃高熱：39.1-41.0℃超高熱：41.0℃以上

2.發(fā)熱臨床表現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞2.2發(fā)熱臨床過(guò)程

37383940TemperatureⅠⅡⅢhours2.發(fā)熱臨床表現(xiàn)1、體溫上升期（產(chǎn)熱＞散熱）：畏寒、寒戰(zhàn)、“雞皮”、皮膚蒼白2、高熱期（產(chǎn)熱＝散熱，高水平）：

寒戰(zhàn)消失、皮膚潮紅、灼熱、呼吸加快加強(qiáng)、開(kāi)始出汗并逐漸增多

3、體溫下降期（散熱＞產(chǎn)熱）大汗淋漓，皮膚潮濕體溫調(diào)節(jié)中樞汗出熱退2.3熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱的病因診斷和鑒別診斷。2.發(fā)熱臨床表現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞2.3發(fā)熱熱型

——體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)d或數(shù)w

——24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃

——常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期

——體溫常>39℃

——波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃

——常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核

及化膿性炎癥等——體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)h，又迅速

降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1d至

數(shù)d，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)

——見(jiàn)于瘧疾malaria、急性腎盂腎炎等2.發(fā)熱臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：驟升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病1736373839體溫（℃）4035122126247日期1234568910231619111314151820222527回歸熱——體溫漸升至39℃或以上，數(shù)d后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)d后又逐漸升高，如此反復(fù)多次——常見(jiàn)于布魯菌病提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1熱型與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，老年人因機(jī)體反應(yīng)性差嚴(yán)重感染時(shí)可僅有低熱或不發(fā)熱；某些疾病的特征熱型也會(huì)因?yàn)閼?yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、解熱藥等變得不典型或呈不規(guī)則熱注意!3.伴隨癥狀1.寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等2.淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等3.肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等4.昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒4.問(wèn)診要點(diǎn)起病緩急、發(fā)熱程度與熱型（體溫波動(dòng)情況、持續(xù)時(shí)間和規(guī)律）；發(fā)熱的病因與誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗等發(fā)熱本身伴有的癥狀多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，發(fā)熱所伴隨的系統(tǒng)癥狀，往往可提示該系統(tǒng)的疾?。菏欠癜橛锌人浴⒖忍?；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等患病以來(lái)一般情況診療經(jīng)過(guò)：如血、尿、糞常規(guī)、胸部X線等相關(guān)檢查結(jié)果；抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥等相關(guān)藥物的治療反應(yīng)相關(guān)病史：有無(wú)藥物過(guò)敏史，相關(guān)的既往病史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史等病例

患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時(shí)入院。

3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。體征：體溫40.8C，心率116次/分、律整，呼吸24次/分，血壓13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，重病容。面紅、口唇干燥，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（++），頸軟，雙肺呼吸音粗糙。尿少、色深。入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大量出汗，體溫降至38.4C。住院4天痊愈出院。

問(wèn)題該患兒的體溫變化表現(xiàn)出哪幾個(gè)期？各期有何臨床癥狀？

；發(fā)熱最常見(jiàn)的原因是:

E顱腦損傷B.變態(tài)反應(yīng)C.無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收D.內(nèi)分泌與代謝障礙E.感染

疼痛大家想想平時(shí)痛的時(shí)候會(huì)有哪些表現(xiàn)？

★生理反應(yīng)：面色蒼白、血壓增高或下降、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快、出汗多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)?！镄袨榉磻?yīng)：皺眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫臥位、按壓疼痛部位等?！镉绊懰?、休息、飲食、工作、社交、焦慮、憤怒、恐懼等。

1994年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)將疼痛定義為:“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺(jué)與情感體驗(yàn)”。疼痛既是一種生理感覺(jué)，又是對(duì)這感覺(jué)的一種情感反應(yīng)。疼痛的概念及新進(jìn)展疼痛的特點(diǎn)疼痛是如何發(fā)生？沖動(dòng)各種刺激（物理或化學(xué)性）

致痛物質(zhì)

游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)

疼痛乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物傳導(dǎo)途徑游離神經(jīng)末梢，它是一種化學(xué)感受器。

痛覺(jué)傳導(dǎo)途徑：

(頭面)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束

(軀干)外周神經(jīng)

(內(nèi)臟)交感神經(jīng)脊髓后根

(氣管、食管)迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)脊髓丘腦束臨床特點(diǎn)1.疼痛的部位與發(fā)散的方向2.疼痛的性質(zhì)和程度3.疼痛發(fā)作特點(diǎn)4.誘因與緩解疼痛的因素5.伴隨癥狀1.頭痛

2.胸痛3.腹痛常見(jiàn)疼痛一、頭痛（headache）指額、頂、顳及枕部的疼痛

1.顱內(nèi)病變

2.顱外病變

3.全身性疾病

4.神經(jīng)官能癥

頭痛---病因

（一）病因1.顱內(nèi)病變感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥其他：偏頭痛、叢集性頭痛2.顱外病變：★具有痛覺(jué)的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉★頸椎病及其他頸部疾病★眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛★頭頸部肌肉收縮引起局部缺血

頭痛---病因3.全身性疾病★急性感染：

★心血管疾病：高血壓、慢性心功能不全★中毒：鉛、酒精、CO、有機(jī)磷、顛茄等中毒★其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)行頭痛等

頭痛---病因4.神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱及癔病性頭痛2.臨床表現(xiàn)1.發(fā)病情況2.頭痛的部位3.頭痛程度與性質(zhì)4.影響頭痛的因素

一側(cè)痛---偏頭痛及叢集性頭痛

全頭痛---全身性或顱內(nèi)感染性疾病位置深且向病灶同側(cè)放射---顱內(nèi)病變

額部或全頭痛---高血壓淺表性且局限---眼、鼻、牙發(fā)病急起并發(fā)熱—感染性；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或搏動(dòng)性頭痛—血管性、神經(jīng)官能癥；慢性進(jìn)行性頭痛并顱內(nèi)壓升高—顱內(nèi)占位性病變；慢性頭痛突然加劇并伴有意識(shí)障礙可能發(fā)生腦疝。部位全頭痛—全身性或顱內(nèi)感染性疾??；顱內(nèi)病變的頭痛多為深在性，且向病灶同側(cè)放射；高血壓頭痛多在額部或全頭痛；眼、鼻、牙引起的頭痛常為淺表性且局限。程度性質(zhì)三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈；高血壓、血管性和發(fā)熱性頭痛多為博動(dòng)性。神經(jīng)痛表現(xiàn)為電擊樣痛或刺痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣疼痛。誘因咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身等加重顱內(nèi)高壓性，感染性，血管性及腫瘤性頭痛

頭痛---評(píng)估要點(diǎn)1.一般資料病史、家族史、顱腦外傷史。2.誘發(fā)、加重與緩解的因素飲酒--誘發(fā)叢集性頭痛?？人?-顱內(nèi)壓增高頭痛加重，使用脫水劑--顱內(nèi)壓降低后頭痛可緩解；直立時(shí)：頭痛加劇--低顱壓性頭痛減輕--叢集性偏頭痛--睡眠后好轉(zhuǎn)。叢集性頭痛

叢集性頭痛(clusterheadache)

是所有頭痛中比較嚴(yán)重的一種，屬于血管性頭痛之一。因頭痛在一段時(shí)間內(nèi)密集發(fā)作而得名。鏈接

3.伴隨癥狀：（1）伴劇烈嘔吐--顱內(nèi)壓增高（2）伴眩暈---小腦腫瘤、椎基底A供血不足（3）伴發(fā)熱---全身感染性疾病或顱內(nèi)感染（4）慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀---顱內(nèi)腫瘤（5）慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙---腦疝（6）伴視力障礙---青光眼或腦瘤（7）伴腦膜刺激癥---腦膜炎（8）伴癲癇發(fā)作---腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤（9）伴神經(jīng)功能紊亂---神經(jīng)功能性頭痛二、胸痛(chestpain)

主要由胸部疾病(包括胸壁疾病)引起。由于個(gè)體對(duì)疼痛的耐受性不一，胸痛的程度與原發(fā)病的病情輕重不一定相平行。病例

患者,男,55歲。5小時(shí)前與女兒吵架突感心前區(qū)悶痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)約數(shù)分鐘，有時(shí)覺(jué)左肩部疼痛，伴大汗淋漓，頭暈，自覺(jué)心悸氣促，呼吸不暢。

問(wèn)題：1.該患者突出癥狀是什么?有何特點(diǎn)?

2.本病例有無(wú)誘發(fā)因素?胸痛--病因1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛。帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎。3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣胸、肺癌等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛--臨床表現(xiàn)1．胸痛部位2．胸痛性質(zhì)

3．發(fā)病年齡

4．影響胸痛的因素

疾病

特點(diǎn)胸壁疾病疼痛局限伴壓痛，如為炎性病變，局部有紅、腫、熱、痛；咳嗽、深呼吸或上肢大幅度運(yùn)動(dòng)加重。帶狀皰疹成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不超過(guò)體表中線胸膜疾病在患側(cè)疼痛、咳嗽，深呼吸時(shí)加重。肺部疾病累及胸膜時(shí)可引起胸痛心絞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；心絞痛為絞榨樣疼痛并有重壓感、心梗疼痛劇烈并有恐懼和瀕死感；勞累、精神緊張可誘發(fā)，休息、服硝酸甘油可緩解心絞痛，但對(duì)心梗無(wú)效?？v膈病變燒灼樣疼痛，位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽加重鑒別點(diǎn)心絞痛非心絞痛部位胸骨后、擴(kuò)散左乳房下、部位固定放射痛左臂、下頜、背右臂性質(zhì)鈍痛、壓榨痛、鉗夾痛尖痛、錐痛、切割痛強(qiáng)度中、重度極度持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、數(shù)天誘發(fā)因素勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒呼吸、體力運(yùn)動(dòng)緩解因素休息、硝酸甘油無(wú)特定方法心絞痛與非心絞痛的鑒別

3.胸痛部位：胸壁胸廓--部位固定，局部有壓痛帶狀皰疹--成簇水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴神經(jīng)痛，皰疹不超過(guò)體表中線；肋軟骨炎--侵犯第一、二肋軟骨，患處隆起，有疼痛但無(wú)紅腫；肋骨骨折部位--有明顯的擠壓痛；心絞痛及心梗--多在胸骨后或心前區(qū)，向左肩放射。食管及縱隔疾病--胸痛多在胸骨后；自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗塞--患側(cè)。

4.疼痛的性質(zhì)

肋間神經(jīng)痛--陣發(fā)性的灼痛或刺痛；帶狀皰疹--刀割樣痛或灼痛；食管炎--燒灼感；心絞痛--壓榨性伴窒息感；急性心肌梗塞--疼痛劇烈而持久伴瀕死感；干性胸膜炎--尖銳剌痛或撕裂痛，肺癌及縱隔腫瘤--悶痛；肺梗塞---突發(fā)劇烈刺痛、伴有呼吸困難和發(fā)紺。

伴隨癥狀：伴咳嗽、咯血、呼吸困難--肺部疾病，如：肺炎、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌等；肺梗塞、氣胸、滲出性胸膜炎等；伴蒼白、大汗、血壓下降或休克--心肌梗死、如：肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤等；伴吞咽困難--食管疾病病例

患者，女，23歲。半天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)臍周部疼痛，間歇性發(fā)作，疼痛位置不定，后轉(zhuǎn)移至右下腹部，疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，為脹痛，疼痛部位固定，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐。既往身體健康如果你是他的首診醫(yī)生，認(rèn)為該患者可能是什么?。咳?、腹痛(abdominalpain)

腹痛是臨床常見(jiàn)癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。腹痛--分類按病變性質(zhì)：功能性、器質(zhì)性按病程：急性腹痛

--穿孔/急性炎癥/梗阻/擴(kuò)張/扭轉(zhuǎn)/破裂/腹內(nèi)血管阻塞/胸部疾病的牽涉痛/全身疾病慢性腹痛--

慢性炎癥/潰瘍/包膜張力↑/腫瘤壓迫侵潤(rùn)/胃腸N功能紊亂/中毒/代謝障礙外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”。急性腹痛---病因1、胃腸道穿孔：2、腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、腸炎、闌尾炎等。3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等。4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：腸系膜動(dòng)脈栓塞、門靜脈栓塞6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型過(guò)敏性紫癜、尿毒癥等。慢性腹痛--病因1、腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎膽道感染、結(jié)核性腹膜炎等2、消化性潰瘍：3、腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝炎4、腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：胃癌、大腸癌、肝癌等5、胃腸神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合癥等6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等腹痛--臨床表現(xiàn)

腹痛部位腹痛性質(zhì)與程度影響腹痛的因素發(fā)作時(shí)間部位腹痛部位多為病變部位。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等多在右上腹；胃、十二指腸疾病，急性胰腺炎多在中上腹部；小腸疾病—臍部或臍周；結(jié)腸及盆腔疾病—下腹部；彌漫性或不定位腹痛—原發(fā)性腹膜炎；急性闌尾炎—右下腹McBurney點(diǎn)程度性質(zhì)突發(fā)劇烈刀割樣、燒灼樣腹痛—胃、十二指腸潰瘍穿孔；持續(xù)劇痛或陣發(fā)性絞痛—急性胃炎、急性胰腺炎；陣發(fā)性絞痛，病人輾轉(zhuǎn)不安—膽石癥；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛—膽道蛔蟲；持續(xù)性、廣泛性劇痛伴腹肌緊張、板狀腹—急性彌漫性腹膜炎；隱痛或鈍痛—內(nèi)臟性疼痛發(fā)作時(shí)間餐后痛—膽胰疾病、胃腫瘤或消化不良；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性—胃、十二指腸潰瘍；誘因進(jìn)食油膩食物—膽囊炎或膽石癥發(fā)作；酗酒、暴飲暴食—急性胰腺炎發(fā)作；疼痛類型疼痛部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或Murphy征陽(yáng)性腎絞痛位于腰部，向下放射，達(dá)腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，尿常規(guī)有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等三種絞痛的鑒別表伴隨癥狀

伴發(fā)熱--腹腔內(nèi)臟器或組織感染伴黃疸--膽道疾病、胰腺疾病等；伴休克--腹腔臟器破裂伴嘔吐--上消化道疾病，伴腹瀉變--腸道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等；大量嘔吐宿食--幽門梗阻；伴嘔血或柏油樣便--消化性潰瘍、胃癌等；伴便血--潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核及結(jié)腸癌等；伴里急后重--直腸?。话檠?-泌尿系感染等。結(jié)束語(yǔ)引起疼痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來(lái)了很大的困難。需要醫(yī)生知識(shí)全面、頭腦清晰地加以鑒別，才能作出正確處理，為患者解除痛苦。1.全身感染性頭痛的特點(diǎn)（）A.整個(gè)頭部脹痛B.重壓感、緊縮感或鉗夾樣痛C.陣發(fā)性電擊樣劇痛D.程度劇烈伴噴射樣嘔吐E.以上均正確1.A單項(xiàng)選擇題

2.急性胃炎腹痛部位在（）

A.右上腹B.左上腹C.上腹部D.右下腹E.下腹部3.以下哪不是急性腹痛的病因（）

A.急性胃炎B.十二指腸潰瘍C.宮外孕

D.腸梗阻E.急性胃穿孔4.心前區(qū)及胸骨后疼痛，有時(shí)向左肩及左手放射常見(jiàn)于下列()

A.肺癌B.自發(fā)性氣胸C.干性胸膜炎

D.心絞痛E.大葉性肺炎5.引起胸痛的胸壁疾病是()

A.肺癌B.肋間神經(jīng)炎C.自發(fā)性氣胸

D.胸膜腫瘤E.胸膜炎6.在引起胸痛的病因中，下列哪項(xiàng)不屬胸壁疾病()

A.胸膜腫瘤B.肋間神經(jīng)炎C.肋間骨折

D.非化膿性軟骨炎E.帶狀皰疹

4.D5.B6.A1.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因?qū)儆?)

A.炎癥B.血管栓塞C.外傷

D.胸腔內(nèi)占位性病變E.神經(jīng)性2.帶狀皰疹的胸痛是什么性質(zhì)()

A.刀割樣痛B.壓榨痛C.悶痛D.撕裂痛E.絞痛3.典型闌尾炎的疼痛特點(diǎn)是()

A.上腹痛B.下腹痛C.左下腹痛

D.右下腹痛E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛4.消化性潰瘍引起的疼痛為()

A.上腹痛B.劍下痛C.臍周痛

D.上腹部節(jié)律性，周期性痛E.下腹痛1.B2.A3.E4.D4.患者王某，因進(jìn)食油膩食物后自覺(jué)上腹劇烈疼痛，伴有腰背部放射，可能的原因有（）

A.膽石癥B.急性胰腺炎C.胃潰瘍

D.腸梗阻E.慢性胰腺炎急性發(fā)作5.患者李某，自訴上腹部疼痛，查體：體溫39℃，面色蒼白，伴寒顫，可能的原因有（）

A.急性梗阻性化膿性膽管炎

B.大葉性肺炎C.腸梗阻

D.急性胰腺炎E.腹腔膿腫6.下列哪些因素可能引起腹痛（）

A.飲酒和進(jìn)油膩食物B.暴飲暴食

C.飲食不潔D.外傷E.精神緊張案例分析：患者，男，66歲，晚餐后突然覺(jué)得胸口憋悶，休息后不緩解，漸漸加重為壓榨性疼痛，并放射到左肩，伴大汗淋漓，面色蒼白，予舌下含服硝酸甘油，仍無(wú)緩解，遂到醫(yī)院急診。四年前始發(fā)作“心絞痛”，情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)，平素身體如常，無(wú)膽囊肝臟及肺部疾病史。請(qǐng)根據(jù)本次課所學(xué)，對(duì)案例中未問(wèn)診到的疼痛方面擬訂一個(gè)簡(jiǎn)要的問(wèn)診提綱，并2人一組進(jìn)行病史采集。1.腎小球的濾過(guò)：（孔徑屏障與電荷屏障）2.腎小管與集合管的重吸收3.腎小管與集合管的分泌尿液生成導(dǎo)入

咳嗽與咳痰學(xué)習(xí)目標(biāo)了解咳嗽與咳痰的發(fā)生機(jī)制熟悉咳嗽與咳痰的病因及伴隨癥狀掌握咳嗽與咳痰的概念、臨床表現(xiàn)與問(wèn)診要點(diǎn)

案例患者，男，56歲，間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難3天。吸煙史30年。你作為接診醫(yī)師，認(rèn)為該患者可能的原因是什么？1.病因及發(fā)生機(jī)制

2.臨床表現(xiàn)3.伴隨癥狀4.問(wèn)診要點(diǎn)咳嗽：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征?？忍担菏墙柚人詣?dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？人耘c咳痰的概念1.病因呼吸系統(tǒng)疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支擴(kuò)、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入胸膜疾病胸膜炎、氣胸心血管疾病肺淤血、肺水腫：二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎其他習(xí)慣性咳嗽、癔癥、藥物因素發(fā)生機(jī)制咳嗽延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經(jīng)反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作咳嗽的步驟短而深的吸氣聲門關(guān)閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出

炎癥物理因素化學(xué)因素其他刺激耳鼻內(nèi)臟胸膜肺支氣管咽喉舌

迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)咳嗽中樞（延腦內(nèi)）

喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)聲門膈肌其他呼吸肌關(guān)閉快速收縮

肺內(nèi)壓升高，聲門突然開(kāi)張，高壓空氣噴出

咳嗽

咳嗽發(fā)生機(jī)制示意圖了解咳痰發(fā)生機(jī)制生物性、物理性化學(xué)性、過(guò)敏性咽、喉、氣管支氣管、肺組織充血、水腫毛細(xì)血管壁通透性

腺體分泌

粘液吸入的塵埃組織壞死物痰液+2.臨床表現(xiàn)2.1咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色性質(zhì)干性咳嗽咳嗽無(wú)痰或痰量很少短促、斷續(xù)、音調(diào)高，單發(fā)、散發(fā)或陣發(fā)急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、肺結(jié)核濕性咳嗽咳嗽伴痰液,連續(xù)性咳嗽慢性支氣管炎、肺炎、支擴(kuò)、肺膿腫2.1咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色時(shí)間突然發(fā)生吸入刺激性氣體、呼吸道異物氣管或支氣管分叉部受壓長(zhǎng)期慢性發(fā)作慢性呼吸道炎癥，慢支、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺膿腫清晨或夜間改變體位時(shí)加劇慢支、支擴(kuò)、肺膿腫夜間多發(fā)左心衰竭、肺結(jié)核臨床表現(xiàn)2.1咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色音色聲音嘶啞聲帶或喉部病變伴金屬音縱膈腫瘤、支氣管癌陣發(fā)性痙攣支氣管哮喘、百日咳犬吠樣會(huì)厭、喉頭、氣管受壓臨床表現(xiàn)2.2痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味性質(zhì)粘液性：慢性炎癥漿液性：滲出膿性：感染粘液膿性血性：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌臨床表現(xiàn)2.2痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味顏色無(wú)色透明痰急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色或黃綠色化膿菌感染鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死紅色痰支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核粉紅色痰肺淤血臨床表現(xiàn)2.2痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味量痰量少呼吸道炎癥痰量多達(dá)數(shù)百毫升，靜置后分層支氣管擴(kuò)張或肺膿腫痰量增加病情進(jìn)展痰量減少病情好轉(zhuǎn)痰量減少，但全身毒血癥狀加重支氣管引流不暢，痰液潴留臨床表現(xiàn)2.2痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味氣味膿痰伴惡臭提示厭氧菌感染支氣管擴(kuò)張、肺膿腫臨床表現(xiàn)2.3咳嗽咳痰對(duì)患者的影響長(zhǎng)期咳嗽呼吸肌疲勞、酸痛頭痛、失眠、食欲減退、明顯消瘦劇烈咳嗽致自發(fā)性氣胸、咯血術(shù)后傷口開(kāi)裂不能有效咳嗽者痰液潴留，加重肺部感染氣體交換功能受損臨床表現(xiàn)3.伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難

見(jiàn)于喉水腫、喉腫瘤、氣道異物、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎和肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸、肺淤血、肺水腫、肺栓塞等咳嗽伴發(fā)熱

見(jiàn)于上呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核等咳嗽伴胸痛

見(jiàn)于胸膜炎、肺炎、氣胸、原發(fā)性支氣管肺癌、肺栓塞等咳嗽伴咯血

見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等咳嗽伴大量膿性痰

見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、膿胸合并支氣管胸膜瘺等3.伴隨癥狀咳嗽伴哮鳴音

見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管及支氣管異物、新生物等咳嗽伴杵狀指（趾）

常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、原發(fā)性支氣管肺癌等咳嗽伴嘔吐

小兒咳嗽時(shí)常伴有嘔吐，如百日咳；成人咳嗽劇烈時(shí)亦可伴有嘔吐4.問(wèn)診要點(diǎn)咳嗽的性質(zhì)、程度及音色咳嗽發(fā)作的時(shí)間、急緩及規(guī)律咳痰的性狀和痰量發(fā)病的年齡及性別伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況模擬問(wèn)診

男性，56歲，間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難3天。吸煙史30年。

模擬問(wèn)診

開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽及此次加重有否誘因，咳嗽是否有規(guī)律性，與季節(jié)，體位是否有關(guān)?？人猿潭?，音色如何。平素及此次加重的痰的顏色、量、性狀、氣味有何特點(diǎn)，有否痰中帶血。呼吸困難的程度如何，有無(wú)加重或緩解的因素是否伴發(fā)熱，胸痛，咯血，杵狀指等。

診療經(jīng)過(guò):既往曾行過(guò)何種檢查，是否進(jìn)行過(guò)肺功能檢查；曾用何藥，劑量，時(shí)間，效果如何。一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重變化、睡眠及大小便情況相關(guān)病史：既往有無(wú)結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。有無(wú)過(guò)敏史。吸煙量多少。結(jié)束語(yǔ)

咳嗽與咳痰是常見(jiàn)的臨床癥狀。

呼吸道疾病、胸膜疾病和心血管疾病等是引起咳嗽、咳痰的主要原因。

問(wèn)診時(shí)除詢問(wèn)咳嗽的性質(zhì)及音色、咳嗽發(fā)作與時(shí)間規(guī)律、痰的性質(zhì)和量以外，還應(yīng)注意發(fā)病的年齡及性別、詢問(wèn)伴隨癥狀等。

水腫

患兒，13歲，晨起眼瞼顏面出現(xiàn)水腫,次日自感小腿及雙足腫脹。病前一周有呼吸道感染病史。問(wèn)題：該患兒水腫有什么特點(diǎn)？可能是什么原因引起的水腫？案例1

高先生，35歲，因食欲不振、尿少、腹脹2月住院。19歲發(fā)現(xiàn)肝大。體檢：消瘦、腹膨隆，肝未及脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音（+）。問(wèn)題：該患者水腫有何特點(diǎn)？是何原因引起？案例2水腫全身性水腫局限性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他病因：主要是右心衰特點(diǎn)：首發(fā)身體下垂部位

上行性水腫；對(duì)稱性、凹陷性伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝大

心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他

病因：見(jiàn)于腎炎、腎病

特點(diǎn)：早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫）伴隨癥狀：尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn)心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他病因：肝硬化（失代償期）特點(diǎn)：腹水（踝部水腫，漸向上發(fā)展，上肢及頭、面部無(wú)水腫）伴隨癥狀：肝掌、蜘蛛痣、肝功異常、門脈高壓等心性水腫----身體低垂部位腎性水腫----眼瞼和面部肝性水腫----腹水心肝腎水腫分布特點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他

病因慢性消耗性疾病，蛋白丟失性腸病，維生素B1缺乏等機(jī)制低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低特點(diǎn)常從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身。水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等

心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他1.特發(fā)性水腫

●發(fā)生于女性

●單純性下肢、顏面水腫，活動(dòng)后明顯，休息可消失

●原因不明與體內(nèi)激素變化和對(duì)直立位體位有關(guān)心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他2.粘液性水腫：●部位：眼瞼、顏面和下肢。●原因：常見(jiàn)于甲狀腺功能減退。

水腫液含蛋白量較多●特點(diǎn)：非凹陷性水腫

心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他3.經(jīng)前期緊張綜合征

月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退。

心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫全

身

性

水

腫其他4.藥物性水腫：見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、性激素等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。

以雙下肢水腫多見(jiàn)，多為輕度水腫，停藥可消失。毛細(xì)血管通透性增加靜脈阻塞淋巴回流受阻局限

性

水

腫1.局部靜脈回流受阻●上腔靜脈阻塞綜合征，出現(xiàn)顏面、頸部、兩上肢及上胸部水腫，伴有頸靜脈怒張?！裣虑混o脈阻塞綜合征：出現(xiàn)下肢及會(huì)陰部水腫并伴腹壁、下肢靜脈曲張或腹水?！裰w靜脈血栓形成、下肢靜脈曲張等也可引起局部水腫。毛細(xì)血管通透性增加靜脈阻塞淋巴回流受阻局限

性

水

腫

案例3外科住院下肢血栓性靜脈炎的患者檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肢呈凹陷性腫脹皮膚呈暗紅色色素沉著左下肢比右下肢明顯增粗毛細(xì)血管通透性增加靜脈阻塞淋巴回流受阻2.淋巴回流受阻：如絲蟲病引起的橡皮腫

局限

性

水

腫案例424歲女性，10歲時(shí)患絲蟲病，10多年后右下肢出現(xiàn)水腫，皮膚粗糙、增厚（似橡皮或橘皮）、皮下組織也增厚毛細(xì)血管通透性增加靜脈阻塞淋巴回流受阻淋巴回流受阻：還可見(jiàn)于淋巴結(jié)切除后局限

性

水

腫案例532歲女性，右側(cè)乳腺癌乳腺切除加局部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后一年出現(xiàn)上肢水腫毛細(xì)血管通透性增加靜脈阻塞淋巴回流受阻局限

性

水

腫

3.血管神經(jīng)性水腫●變態(tài)反應(yīng)性疾病●突然發(fā)生，皮膚呈蒼白、硬、彈性。發(fā)生在面、口唇或舌部。若水腫累及聲門，可危及生命。

毛細(xì)血管通透性增加靜脈阻塞淋巴回流受阻局限

性

水

腫案例6

18歲的學(xué)生，對(duì)冷空氣急性過(guò)敏，出現(xiàn)局部水腫伴瘙癢毛細(xì)血管通透性增加靜脈阻塞淋巴回流受阻

此外，某部位炎癥如毛囊炎，燒傷或凍傷所引起的水泡等。

局限

性

水

腫水腫全身性水腫局限性水腫心源性肝源性腎源性營(yíng)養(yǎng)不良性其他靜脈阻塞淋巴管阻塞毛細(xì)血管通透性增加

患兒，13歲，晨起眼瞼顏面出現(xiàn)水腫,次日自感小腿及雙足腫脹。病前一周有呼吸道感染病史。該患兒可能是腎源性水腫（腎病綜合征可能性大）案例1

高先生，35歲，因食欲不振、尿少、腹脹2月住院。19歲發(fā)現(xiàn)肝大。體檢：消瘦、腹膨隆，肝未及脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音（+）。這位高先生可能是肝源性水腫（肝硬化失代償期）案例2

今天的學(xué)習(xí)你收獲了哪些成果？

腹瀉正常人（以自己為例）大便一般每日幾次？假如每日2-3次或每2-3日一次，正常嗎？

正常排便次數(shù)：一般每日一次個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日分類急性腹瀉慢性腹瀉持續(xù)時(shí)間>=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉急性腹瀉1.病因

（Etiology)

★腸道疾病--感染性腹瀉、急性出血壞死性腸炎、炎癥性腸病、急性腸道缺血★急性中毒—服食毒蕈、河豚、魚膽及化學(xué)藥物★全身性感染—敗血癥、傷寒或副傷寒其他—過(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸炎慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、囊性纖維化、胰腺?gòu)V泛切除肝膽疾?。焊斡不?、慢性膽囊炎與膽石癥慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎2.發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉滲出性腹瀉胃腸粘膜分泌過(guò)多（分泌>吸收）細(xì)菌腸毒素：霍亂、菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等胃腸道內(nèi)分泌腫瘤胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP瘤腹瀉特點(diǎn)：腸粘膜組織檢查基本正常糞便呈水樣，量大，無(wú)膿血禁食對(duì)腹瀉無(wú)影響2.1.分泌性腹瀉2.2滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過(guò)腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉吸收<分泌：滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質(zhì)過(guò)敏性腸病等先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物2.3吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等特點(diǎn)禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成2.4動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等特點(diǎn)糞便稀爛或水樣，無(wú)滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛2.5滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。特點(diǎn)糞便含有滲出液和血左半結(jié)腸病變：肉眼膿血便小腸、右半結(jié)腸：滲出物及血與糞便均勻混在一起3.臨床表現(xiàn)起病及病程腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系化驗(yàn)檢查X線及結(jié)腸鏡檢查3.臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而??；細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見(jiàn)于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見(jiàn)于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無(wú)病理成分常為IBS。臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化試驗(yàn)，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡(jiǎn)單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)X線及結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。長(zhǎng)期腹瀉將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。4.伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關(guān)節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水伴隨癥狀發(fā)熱常見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見(jiàn)輕松，提示為肛門、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病。伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。5.問(wèn)診要點(diǎn)腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化

患者，男，20歲，在外面小吃攤上吃飯后2小時(shí)出現(xiàn)腹痛、黏液膿血便。思考：該患者腹瀉特點(diǎn)、可能病因及機(jī)制。思考題

黃疸標(biāo)題：黑體32號(hào)，加粗正文：宋體28號(hào)，加粗頁(yè)面行距：1.2每頁(yè)顏色不超過(guò)4種要求字少圖多此圖片有什么特點(diǎn)？黃疸在臨床上比較常見(jiàn)，許多疾病均能引起黃疸，尤其是肝、膽系和胰腺疾病。各種疾病的病因不同，處理方法有很大區(qū)別，因而黃疸鑒別診斷有極其重要意義。黃疸是指由于血中膽紅素升高(＞34.2μmol/L),導(dǎo)致的皮膚、粘膜、鞏膜發(fā)生黃染的現(xiàn)象。黃疸既是癥狀又是體征隱性黃疸：17.1～34.2μmol/L顯性黃疸：≥34．2μmol/L膽紅素正常值：總膽紅素（TB)1.7-17.1μmol/L結(jié)合膽紅素(CB)0-6.8μmol/L非結(jié)合膽紅素(UCB)1.7-10.2μmol/L膽紅素正常代謝過(guò)程葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素游離膽紅素

別名：非結(jié)合膽紅素間接膽紅素血膽紅素

特點(diǎn)：脂溶性高不能在血中游離存在

尿中不會(huì)出現(xiàn)結(jié)合膽紅素

別名：直接膽紅素肝膽紅素

特點(diǎn)：水溶性高可在循環(huán)中存在

尿中可出現(xiàn)

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸1.病因及臨床特點(diǎn)病因分類①先天遺傳性溶血②后天性獲得性溶血海洋性貧血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥自身免疫性溶血新生兒溶血誤輸異型血蠶豆病蛇毒伯氨喹啉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等1.1溶血性黃疸UCB超過(guò)肝的代謝能力毒性作用肝代謝功能

①黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色②貧血： ③原發(fā)疾病表現(xiàn)：急性溶血：慢性溶血：

遺傳性或家族性脾大突然起病寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛血紅蛋白尿(醬油色或茶色)急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)(1)病因和發(fā)病機(jī)制：

各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，

如：病毒性肝炎肝硬化中毒性肝炎鉤端螺旋體病敗血癥等1.2肝細(xì)胞性黃疸(2)臨床表現(xiàn)

①黃疸：淺黃至深黃色②原發(fā)疾病表現(xiàn)：如乏力、食欲不振、厭油、惡心肝區(qū)疼痛、肝掌、蜘蛛痣、腹水、出血傾向等

膽管阻塞、膽汁排泄障礙

肝內(nèi)性：肝硬化毛細(xì)膽管型肝炎

肝外性：膽管結(jié)石腫瘤1.3膽汁淤積性黃疸

(2)臨床表現(xiàn)：

①黃疸：金黃色，甚至黃綠色②皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩③尿色深，糞便淺灰或白陶土色④原發(fā)疾病表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥胰頭癌

1.4先天性非溶血性黃疸肝內(nèi)酶缺陷

多為家族遺傳性①伴發(fā)熱：②伴腹痛：③伴腹水：④伴肝大：⑤伴膽囊腫大：⑥伴脾大：2.伴隨癥狀確定有否黃疸黃疸的起病黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況黃疸伴隨癥狀黃疸對(duì)全身健康的影響3.問(wèn)診要點(diǎn)1.黃疸伴右上腹痛可見(jiàn)于：（）

A、肝膿腫B、原發(fā)性肝癌C、膽總管結(jié)石

D、病毒性肝炎E、膽道蛔蟲癥2.下列檢查結(jié)果中，提示黃疸的為：（）

A、總膽紅素>17.1umol/LB、肝功能轉(zhuǎn)氨酶明顯增高

C、糞便呈白陶土色D、還原血紅蛋白>50g/L

E、血清中結(jié)合膽紅素增高3.下列各項(xiàng)符合膽汁瘀積性黃疸的有：（）

A、皮膚黃染較輕，呈檸檬色B、長(zhǎng)期服用氯丙嗪可發(fā)生

C、糞便顏色呈白陶土色D、易出現(xiàn)肝性腦病E、常有寒戰(zhàn)、高熱4.下列哪些疾病可引起肝細(xì)胞性黃疸？

A.鉤端螺旋體病B.病毒性肝炎

C.敗血癥D.蠶豆病E.酒精性肝硬化5.引起溶血性黃疸的疾病包括：（）

A.自身免疫性溶血性貧血B.蠶豆病

C.海洋性貧血D.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿E.遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥病

例

分

析某患，男，26歲。主訴：乏力、厭油膩、惡心、肝區(qū)不適伴發(fā)熱2周。查體：皮膚、鞏膜黃染；肝肋下2cm，質(zhì)略硬（Ⅱ°），有壓痛，脾肋下1cm處可觸及。

黃疸的可能原因及機(jī)制。

化驗(yàn)單

發(fā)紺常見(jiàn)病因及機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)

指血液中還原血紅蛋白增多皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫廣義的發(fā)紺包括由于異常血紅蛋白衍化物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）皮膚粘膜青紫現(xiàn)象概念

正常情況下，體循環(huán)動(dòng)脈血血氧飽和度達(dá)95％以上，脫氧血紅蛋白含量7.5g/L，毛細(xì)血管血中脫氧血紅蛋白含量約26g/L，不會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺。當(dāng)某些原因使毛細(xì)血管血中脫氧血紅蛋白含量多至50g/L時(shí)，可使皮膚粘膜呈青紫色。1.發(fā)生機(jī)制

（一）血液中還原血紅蛋白增多：

(1)中心性發(fā)紺

(2)周圍性發(fā)紺

(3)混合性發(fā)紺2.病因與臨床表現(xiàn)原因肺性紫紺心性混血性紫紺如呼吸道阻塞；肺部疾?。ǚ螝饽[、肺淤血、肺水腫)胸膜疾病肺血管疾?。ǚ嗡ㄈ?如法洛四聯(lián)癥中心性發(fā)紺(－）血中還原血紅蛋白增多（＞50g/L）發(fā)生機(jī)制動(dòng)脈血氧飽和度血紅蛋白氧含不足心肺疾病臨床表現(xiàn)全身性皮膚是溫暖的除四肢與顏面外還累及粘膜與軀干皮膚(－）血中還原血紅蛋白增多（＞50g/L）中心性發(fā)紺原因淤血性周圍性紫紺缺血性周圍性紫紺如右心功能不全慢性縮窄性心包炎血栓性靜脈炎等如嚴(yán)重休克肢體小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮（如遇寒冷時(shí)），如雷諾病(－）血中還原血紅蛋白增多（＞50g/L）周圍性發(fā)紺發(fā)生機(jī)制過(guò)多的血紅蛋白被還原周圍血液循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)多發(fā)生在末梢部位皮膚溫度是冷的如手指或足趾、鼻尖及耳廓等處加溫或按摩使之溫暖后發(fā)紺可消退(－）血中還原血紅蛋白增多（＞50g/L）周圍性發(fā)紺原因?yàn)榍岸卟⒋妫梢?jiàn)于全心功能不全時(shí)，因左心功能不全，肺淤