醫(yī)學(xué)課件 21苯丙酮尿癥、呆小癥

兒科學(xué)－第八章

遺傳代謝性疾病第三節(jié)遺傳代謝病一、苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥

Phenylketonuria(PKU)

廣東醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教研室

1【概述】

常見的氨基酸代謝病體內(nèi)苯丙氨酸代謝途徑中酶缺陷患兒尿液排出大量苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物常染色體隱性遺傳早診斷可治療2【概述】

臨床主要表現(xiàn)

2智能低下驚厥發(fā)作色素減少【發(fā)病機(jī)制】

一、苯丙氨酸（PA）來源及作用

1、必需氨基酸：食物吸收

2、作用：1/3合成蛋白質(zhì)

2/3在肝臟轉(zhuǎn)化為酪氨酸二、發(fā)病類型1、典型：肝細(xì)胞缺乏PAH（占99﹪

）2、BH4缺乏型：GTP-CH、6-PTS或

DHPR其一缺乏（占1﹪）3三、苯丙氨酸代謝途徑

GTP－CH三磷酸二氫新蝶呤6－PTS6-丙酮酰四氫蝶呤四氫生物蝶呤BH4苯丙氨酸PAH酪氨酸酪氨酸色氨酸5-羥色胺DOPADHPR醌式二氫生物蝶呤

BH2苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸，對羥基苯乙酸↑黑色素，甲狀腺素，腎上腺素↓4

鳥苷三磷酸（GTP）BH4【臨床表現(xiàn)】

出生時(shí)正常，3-6月出現(xiàn)癥狀，1歲時(shí)明顯一、神經(jīng)系統(tǒng)

行為異常、肌張力↑、驚厥、智能落后BH4缺乏型CNS癥狀出現(xiàn)早且嚴(yán)重：肌張力減低，嗜睡和驚厥，智能↓

↓

不治療可于幼兒期死亡二、外貌

黑色素不足：毛發(fā)、皮膚和虹膜色澤變淺5三、其他常見：嘔吐、皮膚干燥、濕疹

尿和汗液有鼠尿臭味（苯乙酸）四、檢查腦電圖：80%有異常，高峰節(jié)律紊亂，灶性棘波

CT和MRI：彌漫性腦皮質(zhì)萎縮6智力低下，腦電圖異常頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色7智力低下，腦電圖異常，頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色89【鑒別診斷】

酪氨酸黑色素缺乏酶缺乏白化?。合忍煨源x缺陷病

皮膚、頭發(fā)白，虹膜淡灰或淡紅，怕光不會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

【診斷】

原則：盡早診治，以免神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害。

方法：實(shí)驗(yàn)室診斷一、新生兒期篩查（喂奶3日后）

細(xì)菌生長抑制試驗(yàn)半定量法（Guthrie）

比色定量測定法苯丙氨酸＞0.24mmol/L（4mg/dl）有意義

*新生兒篩查已成為早期診斷遺傳代謝病的重要方法10二、尿三氯化鐵試驗(yàn)

*

不能用于新生兒，用于較大嬰兒和兒童。特異性差三、確診：采血定量測定苯丙氨酸血PA>1.2mmol/L【治療】原則：一旦確診，立即積極治療11飲食療法是PKU主要治療一、低苯丙氨酸飲食適應(yīng)癥：典型PKU和血PA持續(xù)>1.22mmol/LPA劑量：30-50mg/kg.d＜2m：低苯丙氨酸奶粉+母乳(100ml,40mgPA)嬰兒：低苯丙氨酸奶粉幼兒：低蛋白質(zhì)食物為主時(shí)間：青春期后12二、補(bǔ)充BH4、5-羥色氨和L-DOPA

（在飲食療法基礎(chǔ)上）

適于BH4缺乏患兒三、觀察指標(biāo)＜6月：每周測PA二次

＞6月：每月測PA二次維持苯丙氨酸濃度為0.12-0.6mmol/L(2-10mg/dl)13四、低PA飲食不良反應(yīng)低血糖，低蛋白血癥，大細(xì)胞性貧血，生長發(fā)育落后等

飲食療法的原則：

1.使PA濃度不致過高

2.又要保證患兒生長發(fā)育所需【療效判斷】典型PKU治療后，驚厥消失，腦電圖正常。智力低下：效果不明顯。14【預(yù)后】開始治療時(shí)間與預(yù)后有關(guān)癥狀出現(xiàn)之前：智力發(fā)育接近正常生后6m開始：大部分有智力低下

4-5y后開始：智力障礙難以恢復(fù)，可減輕癲癇發(fā)作和行為異常15【預(yù)防】一、避免近親結(jié)婚二、開展新生兒篩查三、產(chǎn)前診斷小

結(jié)苯丙酮尿癥是可治療的常染色體隱性遺傳病。其臨床表現(xiàn)、診斷、治療是重點(diǎn),關(guān)鍵在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、可預(yù)防智低。

【思考題】1.

新生兒期篩查苯丙酮尿癥有何臨床意義？2.

如何指導(dǎo)治療苯丙酮尿癥？呆小病

cretinism

P489

廣東醫(yī)學(xué)院兒科

1【概述】2甲狀腺功能減低癥

原發(fā)性甲低

先天性散發(fā)性地方性繼發(fā)性甲低

獲得性一二、甲狀腺激素的合成與釋放

1.甲狀腺激素:T3、T4

原料:碘、酪氨酸

2.合成與釋放Iˉ

過氧化酶I°

酪氨酸＋

碘化酶單碘酪氨酸雙碘酪氨酸縮合酶T3T4TRHTSH釋放甲狀腺濾泡上皮C三、甲狀腺激素的生理功能

1.產(chǎn)熱

2.促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化

3.影響機(jī)體代謝過程

4.促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能調(diào)節(jié)

5.影響維生素的代謝

6.影響消化系統(tǒng)功能甲狀腺功能不足:

代謝障礙、生理功能下降生長發(fā)育遲緩、智能障礙【病因】一、散發(fā)性先天性甲低1、甲狀腺發(fā)育不全或異位2、甲狀腺激素合成障礙3、TSH缺乏4、甲狀腺或靶器官發(fā)應(yīng)低下5、母親因素二、地方性先天性甲低

孕婦飲食缺碘【臨床表現(xiàn)】一、散發(fā)性甲低

主要臨床表現(xiàn)：智能落后，生長發(fā)育遲緩，生理功能低下。特點(diǎn)：癥狀出現(xiàn)時(shí)間和程度與殘存的甲狀腺及功能低下的程度有關(guān)

4㈠新生兒期癥狀

1、過期產(chǎn)，體重超過正常新生兒

2、生后常有腹脹、便秘、臍疝

3、生理性黃疸延長，可達(dá)2周以上

4、反應(yīng)遲鈍，生理功能低下：常處于睡眠狀態(tài)，少吃、少哭、少動、體溫低【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性㈡典型癥狀、體征（半年后）

1、特殊面容：眼距寬、鼻梁低平、舌大、伸舌、面部粘液性水腫、眼瞼浮腫、皮膚粗糙、毛發(fā)稀疏等體態(tài)（上部量/下部量＞1.5

）

腹部膨隆、常有臍疝

2、神經(jīng)系統(tǒng)：智能、運(yùn)動發(fā)育障礙

3、生理功能低下：反應(yīng)差、食欲差、聲音低啞、安靜少動、呼吸心率慢、腹脹、便秘等

心電圖：低電壓、P-R間期延長、T波平坦等改變治療3個(gè)月后【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性眼距寬、鼻梁塌；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水腫，眼瞼浮腫；頭大頸短四少-少食、少哭、少動、少汗

五慢-呼吸慢、脈搏慢、反應(yīng)慢、生長慢、腸動慢

六低-體溫低、血壓低、肌張力低、哭聲低、心音低、心電壓低【臨床表現(xiàn)】—散發(fā)性二、地方性甲低癥胎兒期因缺碘不能合成足量甲狀腺素,

影響CNS發(fā)育。（生下就有表現(xiàn)）（一）神經(jīng)性綜合征（二）粘液水腫性綜合征6【診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查】原則：早期診斷，早期治療一、新生兒篩查：新生兒（生后2-3天)干血滴片法檢測TSH作初篩，TSH＞20mU/L陽性，再檢測血清中T4和TSH確診。二、血清T3、T4、TSH測定。對象：新生兒篩查陽性者，臨床有可疑癥狀的小兒。結(jié)果：陽性為T4↓，TSH↑9三、TRH刺激試驗(yàn)（T4、TSH均低）無反應(yīng)：垂體病變有反應(yīng)：下丘腦病變四、骨齡測定：左手和腕部X線片五、放射性核素檢查：甲狀腺定位及發(fā)育10【鑒別診斷】1、先天性巨結(jié)腸無特殊面容，精神，反應(yīng)正常，鋇灌腸。2、21-三體綜合征無粘液性水腫，皮膚、毛發(fā)正常，常有其它畸形，染色體核型分析。3、佝僂病智能正常，佝僂病體征，血生化和骨骼X線?！局委煛?/p>

一、替代療法藥物：L-甲狀腺素鈉，甲狀腺素干粉片時(shí)間：確診后即開始，維持終生。劑量：嬰兒：8-14ug/kg.d，兒童：4ug/kg.d

甲狀腺素干粉片（見表）用法：小劑量始，每1-2w增加一次劑量，至癥狀改善，T4、TSH正常，改維量。

隨年齡、體重的增長而增加劑量。12有效：每天大便一次，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，智能進(jìn)步，維持心率：嬰兒140/min，

兒童110/min。

劑量不足：影響智能、身高及骨骼生長遲緩

劑量過大：出現(xiàn)甲亢癥狀二、隨訪：開始每2w一次，T4、TSH正常后每3m一次，1-2年后每6m一次，隨時(shí)