病理科病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)與報(bào)告單管理制度

病理科病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)與報(bào)告單管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度的目的是為了規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)院病理科病理學(xué)報(bào)告的編寫(xiě)以及報(bào)告單的管理工作，確保病理學(xué)報(bào)告的準(zhǔn)確性、可靠性和規(guī)范性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病案管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部病理科醫(yī)務(wù)人員，包含病理學(xué)報(bào)告的編寫(xiě)、審核、簽發(fā)、報(bào)告單的管理以及報(bào)告的保管和歸檔工作。第三條定義病理學(xué)報(bào)告：指病理科醫(yī)務(wù)人員依據(jù)病理標(biāo)本的顯微鏡檢查結(jié)果，結(jié)合臨床資料和其他輔佑襄助檢查信息，供應(yīng)有關(guān)患者疾病診斷、預(yù)后評(píng)估及治療建議的書(shū)面報(bào)告。報(bào)告單：指與病理學(xué)報(bào)告相對(duì)應(yīng)的電子或紙質(zhì)文檔，記錄病理學(xué)報(bào)告的重要內(nèi)容，包含病人基本信息、標(biāo)本類(lèi)型、采樣部位、病理診斷等。第二章病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)規(guī)范第四條報(bào)告基本要求病理學(xué)報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)確、完整地記錄病理檢查的結(jié)果，而且應(yīng)當(dāng)及時(shí)編寫(xiě)，確保報(bào)告質(zhì)量。病理學(xué)報(bào)告應(yīng)包含以下內(nèi)容：病人基本信息、標(biāo)原來(lái)源、采樣部位、病理診斷、病理分級(jí)、病理分型、免疫組化檢測(cè)結(jié)果等。第五條病人基本信息記錄病人基本信息應(yīng)包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，確保病理學(xué)報(bào)告與病人真實(shí)身份全都。病人基本信息應(yīng)當(dāng)與病案管理系統(tǒng)中的信息全都，確保數(shù)據(jù)的全都性和可追溯性。第六條標(biāo)原來(lái)源與采樣部位記錄病理學(xué)報(bào)告應(yīng)明確標(biāo)原來(lái)源，如手術(shù)切除標(biāo)本、活檢標(biāo)本等，并記錄采樣部位的具體名稱(chēng)或編號(hào)。病理學(xué)報(bào)告中的標(biāo)原來(lái)源和采樣部位應(yīng)與病理科標(biāo)本管理系統(tǒng)中的信息全都。第七條病理診斷與病理分級(jí)病理學(xué)報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)確記錄病理診斷結(jié)果，而且應(yīng)依照國(guó)際通用的疾病分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行編碼，如ICD10等。病理分級(jí)應(yīng)依據(jù)疾病特征和相應(yīng)的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的分類(lèi)記載。第八條免疫組化檢測(cè)結(jié)果記錄免疫組化檢測(cè)是病理學(xué)報(bào)告中的緊要增補(bǔ)檢查手段，應(yīng)準(zhǔn)確記錄免疫組化檢測(cè)的結(jié)果，包含陽(yáng)性、陰性或弱陽(yáng)性判讀結(jié)果。免疫組化檢測(cè)結(jié)果應(yīng)使用通用的符號(hào)和詞匯進(jìn)行表示，確保結(jié)果的準(zhǔn)確理解。第三章報(bào)告單管理與歸檔第九條報(bào)告單的管理醫(yī)務(wù)人員在病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)完成后，應(yīng)定時(shí)完成報(bào)告單的錄入工作，而且保證報(bào)告單信息的準(zhǔn)確性。報(bào)告單應(yīng)在病理科內(nèi)部進(jìn)行傳遞和審核，確保報(bào)告單的及時(shí)溝通和審查。第十條報(bào)告單的保管和歸檔病理學(xué)報(bào)告的報(bào)告單應(yīng)當(dāng)歸檔保管，確保報(bào)告內(nèi)容的完整性和可追溯性。報(bào)告單的保管時(shí)間應(yīng)符合法律法規(guī)的要求，一般不得少于10年。報(bào)告單的歸檔應(yīng)依照規(guī)定的歸檔流程進(jìn)行，確保報(bào)告單的安全性和保密性。第十一條報(bào)告單的查詢(xún)和供應(yīng)報(bào)告單的查詢(xún)和供應(yīng)應(yīng)具有權(quán)限掌控，確保報(bào)告單的查詢(xún)和供應(yīng)的安全性和準(zhǔn)確性。報(bào)告單的查詢(xún)和供應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合病案管理相關(guān)規(guī)定，并確保報(bào)告單的及時(shí)查詢(xún)和供應(yīng)。第四章督導(dǎo)與監(jiān)督第十二條督導(dǎo)與監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立病理學(xué)質(zhì)量督導(dǎo)與監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)與報(bào)告單管理的整體監(jiān)督。督導(dǎo)與監(jiān)督的內(nèi)容應(yīng)包含對(duì)病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)規(guī)范性、報(bào)告單信息的正確性和完整性的檢查。第十三條督導(dǎo)與監(jiān)督頻次督導(dǎo)與監(jiān)督工作應(yīng)至少進(jìn)行一次年度檢查，檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改和反饋。督導(dǎo)與監(jiān)督工作還可以依據(jù)情況進(jìn)行不定期的抽查，確保工作的連續(xù)改進(jìn)和規(guī)范執(zhí)行。第五章附則第十四條附則病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)與報(bào)告單管理制度的修改、完善應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)的評(píng)審和批準(zhǔn)后執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真遵守病理學(xué)報(bào)告編寫(xiě)與報(bào)告單管理制度，不得隨便竄改、刪除或偽造報(bào)告內(nèi)容。對(duì)于違反本制度的行為，將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分或法律追責(zé)。本制度自頒布之日起施行，可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂。以上是醫(yī)院病理科