醫(yī)學課件 2016產科麻醉新進展

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obstetric

anesthesia?-20162017-7-11全美產科麻醉與圍產醫(yī)學學會（theSocietyofObstetricAnesthesiaandPerinatology,SOAP）1968年成立討論圍產期相關問題的學術論壇面向麻醉醫(yī)生、產科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、產科醫(yī)學專家、母胎醫(yī)學專家、住院醫(yī)、研究員及醫(yī)學生等1975年，SOAP年會開始對產科麻醉領域相關的年度醫(yī)學文獻進行回顧總結并作大會匯報每年年會的傳統保留項目，堪稱壓軸大戲1995年，這項專題講座以GeraldOstheimer教授的名字重新命名2017年，這項講座是由哈佛大學醫(yī)學院附屬布萊根和婦女醫(yī)院麻醉科的Brian

T.Bateman教授精彩呈現初步檢索出25891篇文獻會議摘要里列出126篇新進展研究摘要Brian

T.Bateman教授列出其中數篇，分六大部分對2016年產科麻醉研究新進展進行了總結一、重要的隨機對照試驗

圍術期感染控制

產后出血控制

新生兒結局改善阿奇霉素在剖宮產圍術期的預防性應用結論：子宮內膜炎（3.8%vs.6.1%），傷口感染（2.4%vs.6.6%）或其它嚴重的孕產婦不良事件（1.5%vs.6.9%）明顯降低該研究73％的受試者的BMI指數都超過了30，因此可能存在頭孢唑啉用量不足的情況，故結果有可能偏向于阿奇霉素組有待進一步佐證剖宮產術中不同皮膚消毒劑比較結論：無論是表層感染或是深部感染的發(fā)生率，在洗必泰-酒精組都有更低的趨勢。洗必泰：皮膚外用的消毒防腐劑在第三產程聯合應用縮宮素和米索前列醇進行主動干預以預防產后出血按照研究設計的檢驗效能，每組需要納入1550例受試者研究的中期報告總共納入1721名受試者此時的數據結果顯示米索前列醇組副反應事件顯著增多，但主要結局指標兩組并無顯著差異，從而導致研究在此時終止主要副反應事件是發(fā)熱產前糖皮質激素對晚期早產兒的影響？結論：在母體和新生兒感染并發(fā)癥的發(fā)生率上，兩組并無顯著差異。二、椎管內麻醉和鎮(zhèn)痛方面的研究進展1、鞘內嗎啡劑量對擇期剖宮產結局的影響該Meta分析總共納入11項隨機對照試驗（N=480），比較高劑量（＞100ug）和低劑量（50-100ug）鞘內嗎啡應用對擇期剖宮產手術患者的影響。結果顯示應用鞘內嗎啡后，高劑量組比低劑量組有效鎮(zhèn)痛時間更長（平均多4.5小時，P=0.0008）；但同時高劑量組也帶來更為顯著的副反應事件發(fā)生率，如惡心嘔吐以及瘙癢。2、兩種不同多模式鎮(zhèn)痛方式在預計剖宮產術后存在嚴重疼痛的患者中的應用根據術前量表篩選評估，將預計術后會出現顯著疼痛的接受擇期剖宮產的產婦隨機分為兩組一組（干預組）接受高劑量鞘內嗎啡（300ug）＋對乙酰氨基酚（1g，術后24小時內每6小時應用一次）另一組（對照組）接受常規(guī)劑量鞘內嗎啡（150ug）＋安慰劑。所有受試者給予口服布洛芬及靜脈使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵。針對活動誘發(fā)的疼痛，與對照組相比，干預組的鎮(zhèn)痛效果明顯更好（VAS評分：46±25vs.31±17,P=0.009）。兩組在持續(xù)痛和抑郁這些結局指標上無顯著差異。

針對剖宮產術后有可能出現嚴重疼痛的患者，可以考慮使用高劑量鞘內嗎啡的多模式鎮(zhèn)痛方式3、腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后的鎮(zhèn)痛效果評估該Meta分析總共納入20項隨機對照研究。1）跟安慰劑對照組相比，TAP阻滯可以顯著降低術后6小時的靜息痛評分，但不能顯著降低術后24小時的靜息痛評分；針對運動誘發(fā)痛的鎮(zhèn)痛評分，兩組無顯著差異。2）跟鞘內注射嗎啡相比，在靜息痛和運動誘發(fā)痛上，TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果都更差。3）某些研究比較了鞘內注射嗎啡聯合TAP阻滯，跟單純鞘內注射嗎啡進行對照：針對6小時的靜息痛評分，聯合TAP阻滯提供了更好的鎮(zhèn)痛效果（差異非常小但有統計學意義）；但24小時的靜息痛評分無顯著差異。因此，針對不能使用鞘內嗎啡的患者，TAP是一種可以選擇的鎮(zhèn)痛方式。 4、腰硬聯合技術用于分娩鎮(zhèn)痛并不會導致延遲發(fā)現硬膜外導管效果失敗該研究觀察了兩組受試者，一組分娩鎮(zhèn)痛采用腰硬聯合技術（N=1440），一組采用傳統的硬膜外技術（N=955）。結果：腰硬聯合組的硬膜外導管失敗率大約是硬膜外組的一半（HR0.58,95%CI0.43-0.79）；在硬膜外置管后30min內，與硬膜外組相比，腰硬聯合組有更高比例的硬膜外導管失敗事件是在此期間被早期識別。 三、管理體系與產科結局方面的研究進展1、產科早期預警體系的使用可以降低孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率

嚴重的孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低2、手術室環(huán)境溫度對新生兒和產婦低體溫和相關并發(fā)癥發(fā)生率的影響一組手術室的環(huán)境溫度調節(jié)為20攝氏度，另一組調節(jié)為23攝氏度，每組大約有400名新生兒出生。嚴重的新生兒不良事件發(fā)生率在兩組無明顯差異，但由于樣本量的緣故導致檢驗效能不足以檢測出這些少見不良事件在兩組之間的差異。

3、外科醫(yī)生手術量對剖宮產術后產婦結局的影響評估了產科醫(yī)生每年的手術量與產婦結局之間的關系結論：與高手數量組相對照，低手術量的產科醫(yī)生會出現更高比例的下列不良事件：尿路和胃腸道損傷、血色素下降＞3g/dL、更長的住院時間。

四、相關指南及專家共識方面的研究進展AnesthesiaandAnalgesia.2016;123(4):806-808.AnesthesiaandAnalgesia.2016;123(4):809-8111、針對靜脈血栓栓塞的預防針對產科人群的靜脈血栓預防，全國孕產婦安全合作協會匯集了多方面推薦意見，這些意見推薦采取比以前的美國指南更為廣泛的靜脈血栓預防措施。根據這些建議，未來可能會有更多的患者接受抗凝治療。將會對麻醉醫(yī)生進行椎管內麻醉的實施和管理提出挑戰(zhàn)。2、關于剖宮產術后靜脈血栓的藥物預防治療在三種主要指南推薦意見中的差異：橫斷面研究該研究針對剖宮產術后是否需要進行靜脈血栓的藥物預防治療比較了三種主要指南——美國婦產科醫(yī)師協會（

ACOG）、英國皇家婦產科醫(yī)師協會（RCOG）及美國胸科醫(yī)師協會（ACCP）——的推薦意見該研究總共納入293名剖宮產術后的患者，根據RCOG指南，其中85%的患者應該接受靜脈血栓預防治療；根據ACOG指南，1.0%的患者應該接受預防治療；而根據ACCP指南，34.8%的患者應該接受預防治療。面對這些顯著差異，目前需要更多的研究來制定更為合適的臨床指南3、FDA關于全麻及鎮(zhèn)靜藥物對幼兒及妊娠婦女神經發(fā)育毒性的警告針對3歲以下幼兒及孕晚期婦女多次或長時間使用全麻藥物或鎮(zhèn)靜藥物，應當警惕這些藥物的神經發(fā)育毒性。五、全球衛(wèi)生健康方面的研究進展

1、1990-2015年全球孕產婦死亡率分析：全球疾病負擔綜述研究該研究對全球195個國家和地區(qū)的孕產婦死亡率做了總結分析，從1990-2015年，全球孕產婦死亡率下降了29%。其中，86%的孕產婦死亡原因為直接的產科因素，出血和高血壓疾病各自大約占了孕產婦死亡因素的四分之一。

SobhyS,ZamoraJ,DharmarajahK,etal.Anaesthesia-relatedmaternalmortalityinlowincomeandmiddle-incomecountries:asystematicreviewandmeta-analysis.TheLancetGlobalhealth.2016;4(5):e320-327.2、中低收入國家中麻醉相關孕產婦死亡率的研究：系統綜述和Meta分析由麻醉導致的孕產婦死亡風險大約為1.2/1000。與椎管內麻醉相比，全麻可以使孕產婦的死亡率增加3倍如果麻醉管理是由非麻醉醫(yī)生實施，孕產婦死亡率是由麻醉醫(yī)生管理病例的兩倍多。Editorial:MhyreJM.Thecriticalroleofobstetricanaesthesiainlow-incomeandmiddleincomecountries.TheLancetGlobalhealth.2016;4(5):e290-291六、針對產科領域問題的試行研究進展總結1