輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的技術(shù)環(huán)節(jié)及并發(fā)癥的防治

輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的技術(shù)環(huán)節(jié)及并發(fā)癥的防治軟鏡發(fā)展是上尿路結(jié)石治療發(fā)展的趨勢(shì)上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療目前仍以經(jīng)皮腎鏡為主但隨著大結(jié)石一期治療的完成,及體檢和保健意識(shí)的提高，今后的患者將以中、小結(jié)石為主更小的創(chuàng)傷、和醫(yī)保報(bào)銷范圍的擴(kuò)大,會(huì)使得更多的患者選擇軟鏡治療

但是大家面臨的問題是醫(yī)生自己對(duì)于輸尿管軟鏡手術(shù)存在一定的疑慮：

1、會(huì)不會(huì)很難？

2、會(huì)不會(huì)很容易壞？輸尿管軟鏡目前國(guó)內(nèi)輸尿管軟鏡的類型電子輸尿管軟鏡（olympus):圖像質(zhì)量好，耐用，易維修；較粗（F8.5/F9.9),昂貴OlympusURFP5KarlStortzFlex-X2WolfViperCyrus-ACMIDUR8ElitePoly長(zhǎng)度cm6767686480尖部直徑Fr5.96.566.758中部直徑Fr87.57.58.7-9.48尾部直徑Fr8.98.48.810.18視野85888580120視角00090工作通道Fr3.63.63.63.63.6彎曲度（腹/背）275/180270/270270/270270/180250(單向）輸尿管軟鏡的進(jìn)化好學(xué)、好用、好皮實(shí)電子鏡的優(yōu)勢(shì)OLYMPUSURF-P5（軟性纖維鏡）OLYMPUSURF-V

（軟性電子鏡）FOV90°90°先端外徑5.3Fr8.5Fr插入管外徑8.4Fr(?2.8mm)9.9Fr(?3.3mm)成角范圍180°/275°180°/275°工作范圍700mm670mm通道尺寸3.6Fr(?1.2mm)←圖像傳感器導(dǎo)光纖維CCD光學(xué)數(shù)字增強(qiáng)無(wú)NBI新插入管旋轉(zhuǎn)功能無(wú)有8所有的軟性輸尿管鏡中質(zhì)量最佳。(前端高清晰度CCD)NBI功能有利于早期尿路上皮腫瘤的診斷電子鏡的獨(dú)特性能圖像質(zhì)量對(duì)比電子鏡

普通鏡插入管旋轉(zhuǎn)功能——極大的方便了術(shù)者的操作新工具P6纖維輸尿管軟鏡臨床使用體會(huì)更細(xì)、更錐形的頭端（4.9Fr）P5P6更佳的彎曲性能P6P5不同的鏡體外表面P6P5鏡身強(qiáng)度和韌性增大，更利于操作更細(xì)的鏡身（7.95Fr）、同樣流暢的內(nèi)腔P6P5在使用輸尿管鞘時(shí)出水流量增加54%同樣清晰的視野鈥激光——軟鏡碎石的最佳伙伴鈥激光200um光纖（性能穩(wěn)定，軟鏡下能承載大功率的軟光纖）

輸尿管軟鏡相關(guān)導(dǎo)絲導(dǎo)管鎳鈦合金導(dǎo)絲（NitinolCoreWireGuide）在不使用X光C臂的情況下如何提高鞘置入的安全性2、雙導(dǎo)絲技術(shù)可最大限度的避免損傷輸尿管套石藍(lán)最經(jīng)典的形狀；前端有末端，成功率低于新型套石藍(lán)。3.0Fr；套石成功率高，粘膜損傷小取石和釋放結(jié)石均非常容易，特別適合移動(dòng)結(jié)石。NGage?鎳鈦套石藍(lán)-套取較大石塊NCompass?鎳鈦套石藍(lán)-套取成堆的碎石何時(shí)使用套石藍(lán)套取碎石和結(jié)石粉末化同為軟鏡碎石的兩種主要手段目前尚無(wú)證據(jù)顯示何種手段更優(yōu)我們使用套石藍(lán)的情況：小而堅(jiān)硬的石頭>2cm的結(jié)石碎石后，套取碎石中的較大石塊——顯著降低石街的發(fā)生率獨(dú)腎患者感染性結(jié)石的膿苔和碎石應(yīng)盡全力套取較大嵌頓結(jié)石輸尿管有明顯肉芽形成的目的：提高結(jié)石清除率、降低排石并發(fā)癥使用套石藍(lán)的情況臨床使用要點(diǎn)小結(jié)石如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間短、可以不需置入輸尿管鞘、直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡輸尿管開口的處理-一步法輸尿管開口的處理-一步法器械擴(kuò)張輸尿管開口輸尿管擴(kuò)張器球囊擴(kuò)張器輸尿鏡直接擴(kuò)張（F8/9.8輸尿管硬鏡）觀察輸尿管，更直觀判斷有可能造成輸尿管損傷腎盂壓力變化引起出血輸尿管開口的處理-兩步法先置入輸尿管支架管2周后、二次置入輸尿管鞘和進(jìn)鏡成功率幾乎100%可以放入大鞘，提高手術(shù)速度，套取較大結(jié)石置管期間部分患者癥狀較重置入導(dǎo)引導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡的鏡鞘鏡鞘的選擇輸尿管軟鏡鏡鞘的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：良好的引流，降低腎盂內(nèi)壓改善手術(shù)視野有利于輸尿管軟鏡的反復(fù)操作延長(zhǎng)軟鏡使用壽命方便套石、提高即時(shí)的結(jié)石清除率缺點(diǎn)：增加醫(yī)療費(fèi)用可能造成輸尿管損傷增加手術(shù)難度結(jié)石較大、碎石時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)建議留置鏡鞘置入軟性輸尿管鏡如何保證術(shù)野清晰——灌注問題助手注射器沖水效果好，但較辛苦不能根據(jù)需要隨時(shí)改變注水流量，但無(wú)需助手預(yù)防激光光纖擊穿工作通道---建議使用激光光纖固定器

軟鏡損壞的預(yù)防200um光纖常用，目前大多數(shù)能承受30-35W功率激光光纖與能量選擇如何避免損傷軟鏡預(yù)防激光纖維或者其他器械刺破工作通道任何器械（激光光纖、套石藍(lán)、軟性取石鉗等）進(jìn)入軟鏡，軟鏡均絕對(duì)在自然伸直狀態(tài)

每次手術(shù)后必須進(jìn)行軟鏡測(cè)漏軟鏡損壞的預(yù)防壓入空氣使指針指向19-27KPa(綠色部分),30秒內(nèi)指針沒有回落——檢測(cè)合格

軟鏡損壞的預(yù)防盡量不要讓輸尿管鏡長(zhǎng)期處于過度彎曲狀態(tài)推薦將下盞結(jié)石移位至中上盞碎石軟鏡損壞的預(yù)防轉(zhuǎn)向疲勞、軟鏡彎曲度下降病例的選擇合適的患者輸尿管條件好，無(wú)輸尿管狹窄無(wú)扭曲既往有排石史有留置DJ的病史（URL,PNL,OPEN等）結(jié)石<2cm，以腎盂以及中上盞為佳輕度或者無(wú)積水的結(jié)石

不太適合的患者巨大腎盂積水而目標(biāo)病變較小病變深入無(wú)法觸及的腎盞內(nèi)位于腎盂側(cè)方的下腎盞病變由于軟鏡活動(dòng)程度的限制無(wú)法觸及直徑>30mm的結(jié)石（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)輸尿管軟鏡的損耗也較大）術(shù)前術(shù)后典型病例典型病例需加以注意的特殊情況合并盞頸口狹窄的盞內(nèi)結(jié)石-仔細(xì)尋找盞頸口痕跡，環(huán)形切開，勿放射狀切開需加以注意的特殊情況已往有開放取石手術(shù)史時(shí)，需注意可能合并UPJ狹窄需加以注意的特殊情況重復(fù)腎畸形的下腎輸尿管的尋找需加以注意的特殊情況重復(fù)腎畸形的下腎輸尿管的尋找需加以注意的特殊情況憩室內(nèi)結(jié)石的尋找要有較好的三維立體定位感，并注意找尋微孔狀或膜狀痕跡需加以注意的特殊情況腎盞乳頭下結(jié)石，往往呈蜂巢狀，且分層，應(yīng)充分深挖，徹底挖掘清除結(jié)石需加以注意的特殊情況伴膿苔的感染性結(jié)石需套出取盡，否則會(huì)短期內(nèi)再次形成膿栓、或形成碎石和膿栓的復(fù)合體輸尿管新生物的處理需加以注意的特殊情況‘onenoticeswhatonewishestonotice’軟鏡下特殊表現(xiàn)結(jié)石患者的內(nèi)科篩查與預(yù)防大量Randall’s斑，且有結(jié)石附著于乳頭上的患者注意篩查特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者軟鏡下特殊表現(xiàn)結(jié)石患者的內(nèi)科篩查與預(yù)防腎盞乳頭蜂巢狀結(jié)石—多為Brushite結(jié)石（透磷鈣石〔CaHPO_4·2H_2O〕,），此類患者往往有結(jié)石形成抑制因子的缺乏，應(yīng)作為預(yù)防工作的重點(diǎn)之一。輸尿管軟鏡并發(fā)癥的防治輸尿管軟鏡術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥其中大部分較輕微，但也可能是嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染性休克一、與操作損傷有關(guān)的并發(fā)癥輸尿管損傷手術(shù)操作過程中可能對(duì)輸尿管造成不同程度的損傷，包括：粘膜下假道輸尿管穿孔輸尿管黏膜剝離輸尿管撕脫也可損傷腎臟上極粘膜下假道逆行插入手術(shù)器械，包括導(dǎo)絲、軟鏡鏡鞘等，均有可能刺入粘膜下層形成假道一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)留置支架管并確保支架管越過損傷平面預(yù)防措施：熟悉輸尿管走行特點(diǎn)，動(dòng)作輕柔遇阻力時(shí)根據(jù)反饋的手感調(diào)整操作，

不盲目用力盡可能直視下操作輸尿管黏膜剝離輸尿管痙攣、輸尿管相對(duì)細(xì)等情況下，若強(qiáng)行進(jìn)鏡或強(qiáng)行用鞘擴(kuò)張（特別是順軟鏡推鞘時(shí)），可能造成輸尿管黏膜剝離可見灰白色輸尿管黏膜成袖狀剝離，遮擋管腔延長(zhǎng)留置支架管的時(shí)間，1-2月拔管，黏膜有機(jī)會(huì)自行愈合；剝離面大者需留意隨訪，關(guān)注是否有輸尿管狹窄發(fā)生輸尿管穿孔放置輸尿管軟鏡鏡鞘導(dǎo)絲位置錯(cuò)誤時(shí)，可能造成穿孔輸尿管纖維化、既往腹膜后手術(shù)史、放療史風(fēng)險(xiǎn)增高術(shù)中見到黃白色的輸尿管周圍脂肪組織時(shí)，提示輸尿管穿孔輸尿管穿孔處理措施：穿孔較小，如重新放置導(dǎo)絲入正道并可順利放入軟鏡鞘越過穿孔部位時(shí)可繼續(xù)手術(shù)穿孔較大，須終止手術(shù)，留置支架管若無(wú)法留置支架管，則需開放手術(shù)處理輸尿管撕脫診斷難度不大，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)輸尿管斷端同套石籃或軟鏡鞘一同拖出膀胱亦可能在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腹肌緊張癥狀等時(shí)才發(fā)現(xiàn)，此時(shí)行IVP或CT可診斷預(yù)防：如套石藍(lán)套石時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石大于輸尿管直徑并受阻，不可勉強(qiáng)加力通過，應(yīng)將結(jié)石退回并進(jìn)一步碎石后再套??；軟鏡鞘置入和取出時(shí)均要特別注意阻力的大小，不可過于用力輸尿管撕脫重在預(yù)防一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫，需立即轉(zhuǎn)開放手術(shù)修復(fù)輸尿管輸尿管膀胱再植輸尿管膀胱瓣吻合回腸代輸尿管自體腎移植二、與灌注壓相關(guān)并發(fā)癥如何保證術(shù)野清晰——灌注問題助手注射器沖水效果好，但較辛苦不能根據(jù)需要隨時(shí)改變注水流量，但無(wú)需助手灌注壓與感染相關(guān)并發(fā)癥感染性休克術(shù)前存在結(jié)石合并泌尿系感染，抗感染治療后仍不能絕對(duì)避免發(fā)生尿膿毒血癥術(shù)中腎盂壓力升高多為革蘭氏陰性桿菌感染，尤其是大腸埃希氏菌首發(fā)癥狀血壓下降、寒戰(zhàn)、高熱、凝血功能障礙迅速發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭，需輔助呼吸救治經(jīng)驗(yàn)搶救時(shí)機(jī)：發(fā)病后1小時(shí)優(yōu)先輸入新鮮冰凍血漿：爭(zhēng)分奪秒（最為重要!）抗生素：亞胺培南（泰能）等碳青霉烯類激素：地塞米松維持血壓：多巴胺、間羥胺紅細(xì)胞懸液、冷沉淀、血小板糾正酸中毒容量復(fù)蘇：先晶體、后膠體預(yù)防術(shù)前充分控制尿路感染，包括對(duì)結(jié)石造成梗阻的充分引流術(shù)中盡可能降低灌注壓（低壓灌注、選用更粗的軟鏡鞘）術(shù)前有尿路感染、糖尿病史、功能性孤立腎、多囊腎、復(fù)雜的腎鹿角型結(jié)石的患者(尤其老年人)應(yīng)考慮為“高?；颊摺倍岣呔栊孕g(shù)后麻醉復(fù)蘇及回病房的早期需嚴(yán)密觀察

早警惕、早預(yù)防、早診斷、早治療是關(guān)鍵術(shù)中出血灌注壓過大腎臟處于較為活躍的炎癥水腫狀態(tài)，壓力擴(kuò)張集合系統(tǒng)導(dǎo)致廣泛性滲血出血量較小時(shí)，不影響觀察和操作則繼續(xù)手術(shù)切勿試圖通過增大灌注水壓獲取手術(shù)視野出血量大，影響手術(shù)操作時(shí)，放置輸尿管鞘內(nèi)芯，等待5-10分鐘后再嘗試，如出血停止，可以繼續(xù)如出血過于活躍，宜終止手術(shù)，留置支架管待二期手術(shù)術(shù)后出血輸尿管軟鏡術(shù)后常見肉眼血尿，但通?？稍诙唐趦?nèi)緩解，較少發(fā)展為血塊阻塞尿路等情況；但也可出現(xiàn)包膜下血腫或腎周血腫典型病例-術(shù)后腎周積液術(shù)前典型病例-術(shù)后腎周積液術(shù)后可能的影響因素包括：術(shù)中灌注壓力過高術(shù)中灌注時(shí)間過長(zhǎng)未經(jīng)良好控制的感染，腎臟處于一種水腫狀態(tài)術(shù)后腎周積液術(shù)后腎周積液嚴(yán)重的患者往往合并發(fā)熱和腰痛、一般無(wú)需外科處理但要保證上尿路通暢引流和適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間術(shù)后腎周積液典型病例-腎破裂術(shù)前典型病例-腎破裂術(shù)后術(shù)前既往手術(shù)史及術(shù)前CT已可見端倪腎破裂Retrogradepyelographywithextravasationofcontrasttowardhematoma.Completeresolutionofthehematomaafteropendrainage.腎破裂軟鏡術(shù)后腎破裂的處理術(shù)后較為顯著的腰痛，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降等可通過CT診斷通?；颊呖山?jīng)臥床休息、輸血等保守治療痊愈確保上尿路引流通暢多數(shù)不需要手術(shù)干預(yù)，但必要時(shí)可考慮介入治療和腎周引流腎動(dòng)靜脈瘺&假性動(dòng)脈瘤極少見，僅有少量案列報(bào)道主要癥狀表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)血尿