抑郁癥管理新趨勢-MBC(綜合醫(yī)院)131219 添加審批號

抑郁焦慮的識別與治療目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點何為基于評估的治療(MBC)MBC在臨床實踐中的意義MBC的評估工具及評估管理系統(tǒng)MBC背景下的抑郁癥初始治療藥物選擇MBC背景下左洛復(fù)?治療抑郁癥的優(yōu)勢2

江開達(dá).中國抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.綜合醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)常遇到各種軀體不適患者失眠、早醒特別容易疲勞，休息也不能緩解注意力不集中，記憶力下降頭痛、背痛、各種軀體痛食欲減退，體重下降胸悶3各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例高用PHQ-9發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀的比例(%)

胡滿基,等.上海精神醫(yī)學(xué).2009;21(3):156-159.頭暈待查其他*各類頭痛睡眠障礙PHQ-9：9條目患者健康問卷各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例一項對綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科軀體不適患者采用PHQ-9進(jìn)行的抑郁癥狀調(diào)查研究，有效問卷306份研究結(jié)果顯示，各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例較高*其他包括周圍神經(jīng)病變、肢體不明原因發(fā)麻、癲癇、帕金森病等450.0%86.7%53.7%47.8%抑郁人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7RudischB,etal.BiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):227-40.ThombsBD,etal.JGenInternMed.2006Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率約30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癲癇伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿爾茨海默病(AD)癲癇冠狀動脈疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病

伴發(fā)抑郁比例較高5多發(fā)性硬化(MS)多發(fā)性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠狀動脈疾病伴抑郁患病率17%-27%中國綜合醫(yī)院門診患者

抑郁焦慮障礙患病率高，識別率低6發(fā)表

年份作者醫(yī)院診斷工具/診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙

患病率焦慮障礙

患病率抑郁焦慮

識別率樣本量發(fā)表雜志2012何燕玲北京、上海、廣州、成都和長沙，15家

三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV-時點患病率，8.57%(抑郁障礙共病率49.4%)16.5%(焦慮)8,487中國心理衛(wèi)生雜志終身患病率，9.34%2011黃雨蘭成都，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV時點患病率，19.33%時點患病率，14.10%29.63%1,780臨床精神醫(yī)學(xué)雜志終身患病率，24.61%終身患病率，15.17%2011史麗麗北京，1家三甲綜合醫(yī)院MINI14.7%8.2%18.90%621協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志2010張素輝北京，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中國心理衛(wèi)生雜志2009史麗麗北京3家三甲綜合醫(yī)院神內(nèi)科MINI20.2%9.1%34.9%529中國心理衛(wèi)生雜志何燕玲,等.中國心理衛(wèi)生雜志.2012;26(3):165-70.黃雨蘭,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2011;21(4):260-2.史麗麗,等.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志.2011;2(2):151-4.張素輝,等.中國心理衛(wèi)生雜志.2010;24(7):505-6,545.史麗麗等，中國心理衛(wèi)生雜志2009；23(9):616-620抑郁可嚴(yán)重影響各種軀體疾病的預(yù)后7PSD：卒中后抑郁 AD：阿茲海默病EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險增加1.64倍，使缺血性心臟病的風(fēng)險增加1.5-2倍與PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能會增加腦血管疾病的風(fēng)險AD伴抑郁患者的死亡率增加癲癇伴發(fā)抑郁比例高，且增加10倍自殺風(fēng)險抑郁是2型糖尿病的獨立風(fēng)險因素，導(dǎo)致患者口服降糖藥依從性低下，血糖控制不佳，醫(yī)療費(fèi)用增加，加快微血管疾病和大血管疾病進(jìn)展，致殘以及死亡腫瘤伴抑郁患者治療依從性差，預(yù)后不良，死亡率增加心腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他疾病小結(jié)綜合醫(yī)院患者的抑郁發(fā)病率高綜合醫(yī)院患者的抑郁識別率低抑郁嚴(yán)重影響軀體疾病的預(yù)后如何簡單、快速識別和治療抑郁患者？8目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點何為基于評估的治療(MBC)MBC在臨床實踐中的意義MBC的評估工具及評估管理系統(tǒng)MBC背景下的抑郁癥初始治療藥物選擇MBC背景下左洛復(fù)?治療抑郁癥的優(yōu)勢9基于評估的治療(MBC)已廣泛用于慢性疾病管理10血壓血糖抑郁/焦慮HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.2011;72(8):1136-43.基于評估的治療(MBC)11HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.2011;72(8):1136-43.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-33.旨在通過積極地評估，協(xié)助醫(yī)生及時地調(diào)整治療方案，以促進(jìn)抑郁癥規(guī)范化治療，幫助患者獲得最佳預(yù)后1量表評估多應(yīng)用于臨床研究2臨床實際中，大多數(shù)情況下評估結(jié)果并未真正指導(dǎo)治療2MBC現(xiàn)狀將MBC理念運(yùn)用到臨床實際工作的益處12KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、優(yōu)化的抑郁癥管理模式MBC的作用是為醫(yī)生提供客觀參考，協(xié)助醫(yī)生做出臨床判斷，幫助醫(yī)生管理患者患者存在個體差異，MBC不能取代精神科醫(yī)生的作用和價值，臨床醫(yī)生擁有最終的決策權(quán)MBC用于精神?？频囊嫣幫ㄟ^量化指標(biāo)，動態(tài)地反應(yīng)病情變化改善治療結(jié)局增加了與其他科室的合作節(jié)省就診時間MBC用于其他科室/社區(qū)的益處協(xié)助篩查抑郁癥、焦慮癥降低誤診率引導(dǎo)使用咨詢會診資源

協(xié)助開展后續(xù)治療節(jié)省就診時間STAR*D研究中MBC實施流程13TrivediMH,etal.Neuropsychopharmacology.2007;32(12):2479-89.RushAJ,etal,ControlClinTrials.2004;25(1):119-42.GaynesBN,etal.PsychiatrServ.2009;60(11):1439-45.隨訪頻率：在每個階段的0、2、4、6、9和12周或者直到獲得臨床治愈/充分療效進(jìn)行隨訪急性期治療時間：若達(dá)臨床治愈，急性期治療至少6周或達(dá)12周；患者持續(xù)2周臨床治愈后才進(jìn)行鞏固期治療一項多中心、前瞻性、隨機(jī)、多步驟的臨床試驗，納入4041例門診非精神病性抑郁患者，分4個治療階段：各階段治療12周無效的患者將進(jìn)入下1治療階段并選擇換藥/增效劑或認(rèn)知治療，而治療有效的患者將進(jìn)入為期12個月的自然隨訪階段(每月簡單的評估或每季度1次完整的評估)(1)定義臨界點，以指導(dǎo)藥物治療決策(2)每次治療訪視時使用

簡單的臨床工具評估癥狀(3)對醫(yī)師和CRCs進(jìn)行評估工具和重要決策點的培訓(xùn)監(jiān)測反饋給臨床團(tuán)隊(包括醫(yī)師和CRC)的方案，以確保足量足療程藥物治療，同時在隨訪點(如2、4、6、9和12周)根據(jù)癥狀和不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和耐受能力做出適當(dāng)?shù)年P(guān)鍵決策臨床隨訪數(shù)據(jù)收集癥狀、不良反應(yīng)、使用藥物、藥物依從性CRC：臨床研究協(xié)調(diào)員STAR*D研究顯示，MBC有助于提高臨床治愈率14GaynesBN,etal.PsychiatrServ.2009;60(11):1439-45.累積臨床治愈率(%)治療階段STAR*D研究各治療階段累積臨床治愈率治療的4個階段，累積臨床治愈率為67%各個階段達(dá)到臨床治愈的患者比臨床有效的患者預(yù)后更好STAR*D研究顯示，非精神?？苬s精神專科患者治療結(jié)局無顯著差異15GaynesBN,etal.JGenInternMed.2008;23(5):551-60.P=0.33P=0.40患者比例(%)QIDS-SR：抑郁癥狀快速自評量表，有效定義為QIDS-SR評分較基線減少≥50%HRSD：漢密爾頓抑郁量表，臨床治愈定義為HRSD評分≤7DSM-5指出：

非精神科醫(yī)生需要量化評估工具處理精神障礙16KupferDJ,etal.JAMA.2013;309(16):1691-2.

DavidJ.KupferDSM-5工作組主席

DSM-5的對象不僅僅是精神科醫(yī)生，很大比例的是非精神科醫(yī)生DSM-5認(rèn)識到很多非精神科醫(yī)生經(jīng)常面對各種精神障礙，而他們需要量化評估工具讓他們能像測血壓、量血脂一樣評估閾值，所以DSM-5提供了相應(yīng)的模式目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點何為基于評估的治療(MBC)MBC在臨床實踐中的意義MBC的評估工具及評估管理系統(tǒng)MBC背景下的抑郁癥初始治療藥物選擇MBC背景下左洛復(fù)?治療抑郁癥的優(yōu)勢17MBC強(qiáng)調(diào)：在全面評估的基礎(chǔ)上選擇藥物，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案18MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-33.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010MBC治療抑郁的實施流程：篩查：利用工具快速識別出需要治療的人群(如PHQ-9)，醫(yī)生面談確診選擇初始治療藥物：在全面評估的基礎(chǔ)上選擇藥物(既往用藥史、預(yù)期的有效性、耐受性、合并用藥情況、合并軀體疾病或其他精神疾病、安全性監(jiān)測治療進(jìn)展，調(diào)整治療方案：確定與臨床決策相關(guān)的評估點（如第2、4、6、9、12周）評估癥狀、耐受性、藥物劑量、安全性、依從性根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整治療方案長期監(jiān)測，維持治療：達(dá)到滿意療效的患者，進(jìn)行長期隨訪，以預(yù)防復(fù)燃復(fù)發(fā)DSM-5推薦使用PHQ-9自評量表

評估抑郁的嚴(yán)重程度19OnlineAssessmentMeasuresPHQ-9量表條目來源于DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)20PHQ–9量表內(nèi)容簡單、可操作性強(qiáng)，每個條目0～3分，總分就是將9個條目的分值相加，總分值范圍0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-13.徐勇,等.上海精神醫(yī)學(xué).2007,19(5):257-259,276完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：做事時提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時01238：動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=

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根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫√PHQ基層醫(yī)療研究中Cronbach′α系數(shù)：0.89PHQ婦產(chǎn)科研究中Cronbach′α系數(shù)：0.86患者自測PHQ-9及48小時內(nèi)心理健康專家進(jìn)行電話訪談兩次測定的相關(guān)系數(shù)為0.84效應(yīng)值社會功能總體健康身體疼痛精神健康軀體功能角色功能SF-20量表5-915-1920-27PHQ-9分?jǐn)?shù)10-14隨著PHQ-9抑郁嚴(yán)重度加重，SF-20的6個亞量表功能狀態(tài)大幅下降有研究顯示，PHQ-9量表在國外抑郁識別中具有良好的信效度21一項PHQ-9量表信度和效度分析研究，分別納入美國PHQ基層醫(yī)療研究中8個基層醫(yī)療診所的3000例≥18歲患者，及PHQ婦產(chǎn)科研究中7個婦產(chǎn)科診所的3000例≥18歲患者，采用SF-20健康量表評估結(jié)構(gòu)效度，PHQ-9識別后48小時內(nèi)，心理健康專家對PHQ基層醫(yī)療研究中的580例患者進(jìn)行電話訪談，以評估校標(biāo)效度KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-613.以心理健康專家電話訪談為校標(biāo)，PHQ-9≥10的靈敏度為88%，特異度為88%PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一致性PHQ-9量表具有良好的跨時間穩(wěn)定性有研究顯示，PHQ-9量表在中國抑郁識別中同樣具有良好的信效度22一項檢查PHQ-9量表在中國初級保健機(jī)構(gòu)中篩查抑郁的信度和效度的研究，納入杭州100家初級保健診所的2639例18歲以上的患者，應(yīng)用PHQ-9量表進(jìn)行篩查；2周后，其中280例患者進(jìn)行定式精神檢查(SCID)抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表評定，統(tǒng)計分析PHQ-9的信度效度ChenS,etal.AsiaPacPsychiatry.2013Jun;5(2):61-8PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一致性：Cronbach′α系數(shù)：0.89成人和老年患者的Cronbach′α系數(shù)分別為：0.89、0.91表明PHQ-9有較好的內(nèi)部一致性PHQ-9量表具有良好的跨時間穩(wěn)定性：各條目及總分的先后兩次測定的相關(guān)系數(shù)為0.67-0.79，均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)PHQ-9總分與HRSD評分正相關(guān)：PHQ-9和HRSD之間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.54(P<0.001)，顯示這兩個量表間的正相關(guān)性為中等強(qiáng)度以SCID作為校標(biāo)，PHQ-9≥10的靈敏度為87%，特異度為81%信度效度PHQ-9簡單實用，且具有雙重作用23KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.僅9個條目，只有很多量表一半長，卻有相似的信效度1嚴(yán)格符合DSM-IV的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使它區(qū)別于其他量表，有雙重作用，既可以作為篩查也可以評估抑郁嚴(yán)重程度1PHQ-9等自評量表對醫(yī)生的培訓(xùn)要求更少，節(jié)省醫(yī)生時間，更適合在臨床實踐中常規(guī)使用2選擇PHQ-9對患者進(jìn)行測評的意義24KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.提供量化指標(biāo)：就像高血壓患者測量血壓或心臟疾病的患者測量心電圖PHQ-9可以被考慮為類似實驗室檢查的工具，用于測量抑郁的程度及評估治療的改善狀況幫助臨床決策：就像血糖，是醫(yī)生判斷糖尿病患者疾病控制情況和調(diào)節(jié)治療方案的入口PHQ-9可以對抑郁患者和他們的醫(yī)生起到同樣的作用初始階段：PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議分值結(jié)果分析治療建議0-4分沒有抑郁無5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時重復(fù)PHQ-910-14分中度抑郁制定治療計劃，考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家進(jìn)行心理治療和/或綜合治療KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.25隨訪階段26抑郁癥患者應(yīng)在第一次發(fā)作后至少進(jìn)行6個月的治療應(yīng)根據(jù)臨床治療指南的要求進(jìn)行規(guī)范治療前6周建議每2周評估一次PHQ-9然后每3周評估一次，直到臨床治愈或獲得足夠療效臨床治愈后的鞏固期每3個月評估一次，以監(jiān)測癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.TrivediMH,etal.Psychlopedia19,sec1治療隨訪階段PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.27分值結(jié)果分析治療建議較基線減分≥5有效繼續(xù)目前治療，定期隨訪較基線減分2-4分部分起效重新確認(rèn)診斷，考慮共病因素，

原治療藥物加量/聯(lián)合治療較基線減分≤1分無效/效果差重新確認(rèn)診斷，考慮共病因素抗抑郁劑治療的目標(biāo)是臨床治愈，PHQ-9量表定義為<5PHQ-9量表在臨床實踐中的意義(1)

——精神科醫(yī)生認(rèn)為定期進(jìn)行PHQ-9量表的隨訪可幫助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策28DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.認(rèn)可PHQ-9量表實用性的醫(yī)生比例(%)100%94%82%71%71%確定抑郁癥嚴(yán)重程度監(jiān)測療效選擇治療方案診斷抑郁癥監(jiān)測自殺風(fēng)險在93%的隨訪(6096次)中，醫(yī)生認(rèn)為PHQ-9量表有助于進(jìn)行臨床決策一項為期1年的試點研究，納入19位精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生(其中2位脫落)，1763例抑郁癥患者，共進(jìn)行6363次隨訪，評估PHQ-9量表在臨床實踐中的實用性PHQ-9量表在臨床實踐中的意義(2)

——大部分精神科醫(yī)生認(rèn)為可協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案29DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.*該分析基于2,185例隨訪數(shù)據(jù)調(diào)整抗抑郁劑劑量增加藥物種類使用或增加心理療法PHQ-9量表用于指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整治療方案的比例*(%)換藥一項為期1年的試點研究，納入19位精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生(其中2位脫落)，1763例抑郁癥患者，共進(jìn)行6363次隨訪，評估PHQ-9量表在臨床實踐中的實用性使用PHQ-9量表評估抗抑郁劑療效的

非干預(yù)性大型臨床研究研究目的：了解舍曲林在臨床實踐中的療效及安全性研究方法：共1878名德國抑郁癥門診患者參與了這項前瞻性、開放性、上市后臨床研究共有563名德國醫(yī)生參與了該研究，給予患者舍曲林50-200mg/d治療12周，處方中精神科醫(yī)生占54.3%、家庭醫(yī)生占39.3%，內(nèi)科醫(yī)生占6.0%，泌尿科醫(yī)生占0.3%主要療效指標(biāo)：12周治療后抑郁改善程度，分別使用PHQ-9量表及CGI量表進(jìn)行評估次要療效指標(biāo)：PHQ功能缺損量表及患者工作能力缺損問題30L?weB,etal.JAffectDisord.2005;87(2-3):271-9.研究結(jié)果顯示，PHQ-9自評與CGI他評結(jié)果一致31CGI-I：臨床總體印象改善L?weB,etal.JAffectDisord.2005;87(2-3):271-9.治療有效率(%)有效定義：PHQ-9：較基線改善≥5CGI-I：1/2分(改善顯著/非常顯著)其他結(jié)果：舍曲林12周治療后以PHQ≤5作為臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)，臨床治愈率為56.9%功能缺損：患者覺得非常難以“工作、照料家庭、與他人相處”的比例由基線的84%降低到12%4.8%的患者報告了不良事件，其中2/3的患者發(fā)生在治療的第一周耐受性評估：65.7%非常好，29.9%很好，2.4%一般，2.0%不滿意小結(jié)32MBC旨在運(yùn)用恰當(dāng)?shù)脑u估工具、在恰當(dāng)?shù)臅r間做量化評估，從而協(xié)助臨床治療和管理，從而建立最優(yōu)化的患者管理模式，改善治療結(jié)局MBC理念下的抑郁癥治療包括：篩查；選擇初始治療藥物；監(jiān)測治療進(jìn)展，調(diào)整治療方案；長期監(jiān)測、維持治療4個部分PHQ-9做為簡單、實用、信效度高的工具，可幫助非精神科醫(yī)生快速識別抑郁患者目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點何為基于評估的治療(MBC)MBC在臨床實踐中的意義MBC的評估工具及評估管理系統(tǒng)MBC背景下的抑郁癥初始治療藥物選擇MBC背景下左洛復(fù)?治療抑郁癥的優(yōu)勢33藥物治療是抑郁癥急性期重要治療手段治療措施疾病嚴(yán)重藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會或人際關(guān)系問題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對特定患者可選擇重度不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.201034PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20102010版APA指南：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，

選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、安全性、

患者對藥物不良反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特點35循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑取主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、安全性、患者對藥物不良反應(yīng)的耐受性以及藥理學(xué)特點(如：半衰期、對P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體狀況2010版APA指南強(qiáng)調(diào)選擇抗抑郁劑時需綜合考慮36PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010患者的偏好既往治療反應(yīng)相對的有效性及效果安全性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費(fèi)用2011年中國專家共識推薦

治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁患者應(yīng)注意藥物相互作用神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理基本原則：藥物治療：急性期應(yīng)控制癥狀，達(dá)到臨床治愈，療程6-8周鞏固期應(yīng)維持急性期治療有效藥物劑量，酌情維持4-6個月維持治療酌情處理、如需終止維持治療，應(yīng)緩慢減量，以減少撤藥綜合癥其他：心理治療，家庭社會支持，綜合干預(yù)注意藥物相互作用情況嚴(yán)重或治療反應(yīng)差者應(yīng)及時請精神?？茣\或轉(zhuǎn)診神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-737AHA推薦對抑郁伴冠心病患者篩查抑郁以

進(jìn)行二級預(yù)防和減少風(fēng)險SmithSCJr,etal.Circulation.2011;124(22):2458-73.對于近期有冠狀動脈旁路移植手術(shù)或心?；颊?，若患者已開始個案管理，則在與其初級護(hù)理醫(yī)師和心理健康專家的合作下進(jìn)行抑郁的篩查是合理的AHA：AmericanHeartAssociation，美國心臟病協(xié)會ACCF：AmericanCollegeofCardiologyFoundation，美國心臟病學(xué)院基金會38目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點何為基于評估的治療(MBC)MBC在臨床實踐中的意義MBC的評估工具及評估管理系統(tǒng)MBC背景下的抑郁癥初始治療藥物選擇MBC背景下左洛復(fù)?治療抑郁癥的優(yōu)勢39THELANCETCiprianiA,etal.Lancet.2009;373(9665):746-58.研究結(jié)論：綜合考慮療效、可接受性的最佳平衡及經(jīng)濟(jì)成本，舍曲林可能是成人中、重度抑郁癥初始治療的最佳選擇作者建議將舍曲林作為臨床試驗的金標(biāo)準(zhǔn)，以增加研究結(jié)果的實用性舍曲林可作為成人中、重度抑郁初始治療的佳選40研究方法研究設(shè)計：117項隨機(jī)、對照臨床研究的多治療薈萃分析入組人群：25928例急性期成人抑郁癥患者研究藥物：安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛治療周期：平均8.1周評估指標(biāo)：多治療比較分析不同抗抑郁劑的有效性和可接受性舍曲林劑量范圍：50-200mg/d，低劑量：<75mg/d，中等劑量：75-125mg/d，高劑量：>125mg/d12種新一代抗抑郁劑的有效性和可接受性比較研究：多治療meta分析研究結(jié)果：米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林的累積有效性優(yōu)于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀艾司西酞普蘭、舍曲林、西酞普蘭和安非他酮較其它新一代抗抑郁劑的累積可接受性更好Cochrane薈萃分析412010年發(fā)表于Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫Cochrane協(xié)作網(wǎng)是世界上最大的致力于制作、維護(hù)和促進(jìn)醫(yī)療保健干預(yù)效果系統(tǒng)評價可接受性的國際組織。由于有嚴(yán)格周密的質(zhì)量保障制度和體系，Cochrane系統(tǒng)評價被公認(rèn)為最高級別的證據(jù)之一納入自1966-2008年的59個隨機(jī)臨床研究，薈萃分析比較左洛復(fù)?與其他抗抑郁劑治療急性期抑郁癥患者的有效性、可接受性和耐受性約10000例抑郁癥患者參與CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010Apr14;4:CD006117AllenC,etal.JEvidBasedMed.2011Feb;4(1):2-7.孫曉瑩,等.中國循證兒科雜志;2013.8(3):237-40.Cochrane薈萃分析顯示，

舍曲林是首選抗抑郁劑的強(qiáng)有力候選者CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010Apr14;4:CD00611742舍曲林治療急性期抑郁癥患者在療效和可接受性上有優(yōu)于其他一些抗抑郁劑的趨勢療效優(yōu)于氟西汀可接受性/耐受性優(yōu)于阿米替林、丙咪嗪、帕羅西汀和米氮平當(dāng)為抑郁癥患者確定首選抗抑郁劑時，舍曲林是強(qiáng)有力的候選者抗抑郁劑對CYP450異構(gòu)酶的抑制作用0=可忽略不計；+輕度影響；++中度影響；+++重度影響SchellanderR,etal.Pharmacology2010;86(4):203-215.左洛復(fù)?對P450酶的影響小43藥物CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP1A2CYP3A4舍曲林＋0000氟西?。趁鳎亮_西汀＋＋＋＋＋＋＋西酞普蘭＋0000艾司西酞普蘭＋0000文拉法辛＋0000度洛西?。?000CYP450酶是藥物代謝重要的環(huán)節(jié)，對P450酶的抑制作用將影響藥物相互作用有研究顯示，舍曲林與地昔帕明的藥物相互作用小44PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSSRI's,FirstEdition.1996地昔帕明通過細(xì)胞色素P4502D6酶代謝，在研究SSRIs對CYP4502D6功能的影響時，常被用作標(biāo)準(zhǔn)底物。多項研究結(jié)果顯示，氟西汀和帕羅西汀明顯增加地昔帕明的血漿濃度地昔帕明血漿濃度增加百分比(%)Preskorn,

1994Bergstrom,

1992Brosen,

1993Alderman,

1996Preskorn,

1994Alderman,

1996Zussman,

1994Kurtz,

1994GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS波；QTc：QT間期；VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表;*STDHART:SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina.舍曲林治療急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁左洛復(fù)?具有高等級的心血管安全性循證證據(jù)(SADHART*研究)45研究方法隨機(jī)、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個以上心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(左洛復(fù)?組合用阿司匹林91％、他汀類85％、β受體阻斷劑78％、硝酸鹽類66％、ACEI53%)舍曲林平均劑量：68.8±40.1mg/d研究結(jié)果主要終點：左室射血分?jǐn)?shù)的變化左洛復(fù)?組與安慰劑組沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)?對其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時間，QTc、VPC等)與安慰劑沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)?組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少于安慰劑組左洛復(fù)?組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義有研究顯示，左洛復(fù)?對QT間期影響相對小CastroVM,etal.BMJ.2013;346:f288△:美沙酮是已知會引起QT間期延長的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗分析的敏感性46一項納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過抗抑郁劑或美沙酮△的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關(guān)系進(jìn)行分析結(jié)果顯示：西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<0.01)艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<0.001)舍曲林未顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長舍曲林(mg)艾司西酞普蘭(mg)*?西酞普蘭(mg)*平均QT間期(ms)??*根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，劑量與QT間期顯著相關(guān)?根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，指定劑量的QT間期與前一個劑量QT間期之間有顯著性差異藥物名稱OR(95%CI)西酞普蘭1.73(1.25-2.38)艾司西酞普蘭1.19(0.82-1.71)氟西汀1.63(1.11-2.38)帕羅西汀1.64(1.27-2.12)舍曲林1.18(0.90-1.56)文拉法辛1.43(0.88-2.31)阿米替林1.47(1.02-2.11)去甲替林1.45(0.68-3.12)米氮平1.75(1.30-2.35)藥物名稱OR(95%CI)西酞普蘭1.83(1.18-2.86)艾司西酞普蘭1.60(1.01-2.55)氟西汀1.88(1.16-3.07)帕羅西汀1.58(1.14-2.19)舍曲林1.37(0.98-1.94)文拉法辛1.48(0.78-2.81)阿米替林1.50(1.01-2.23)去甲替林1.81(0.84-3.87)米氮平2.57(1.60-4.11)SchellemanH,etal.PLoSOne.2011;6(6):e21447有研究顯示，左洛復(fù)?對華法林的

胃腸道出血風(fēng)險影響相對小47一項病例對照研究，從美國5個州(加利福尼亞、弗羅里達(dá)、紐約、俄亥俄州及賓夕凡尼亞州)的醫(yī)療保險及醫(yī)療補(bǔ)助中心取得1999年至2005年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，納入430455例華法林服用者，評估使用抗抑郁劑是否增加華法林服用者因胃腸道出血住院的風(fēng)險0.611.41.82.22.633.4華法林服用者起始應(yīng)用抗抑郁劑與胃腸道出血住院風(fēng)險的相關(guān)性(校正后)第一次處方(0-29天)研究結(jié)果顯示：起始使用米氮平、西酞普蘭、帕羅西汀、阿米替林和氟西汀增加華法林服用者消化道出血風(fēng)險，差異有統(tǒng)計學(xué)意義排除療養(yǎng)院患者后，起始使用艾司西酞普蘭與胃腸道出血住院的風(fēng)險相關(guān)性也有了統(tǒng)計學(xué)意義華法林服用者起始應(yīng)用抗抑郁劑與胃腸道出血住院風(fēng)險的相關(guān)性(排除療養(yǎng)院患者)0.611.41.82.22.633.43.84.2第一次處方(0-29天)風(fēng)險增加風(fēng)險降低風(fēng)險增加風(fēng)險降低KellyCM,etal.BMJ.2010Feb8;340:c693.有研究顯示，抗抑郁劑與他莫昔芬合用時

需注意藥物相互作用48一項以人群為基礎(chǔ)的回顧性隊列研究，納入2430例≥66歲同時使用他莫昔芬和SSRI治療乳腺癌的患者，評估是否SSRI藥物會通過其對CYP2D6的抑制作用而降低他莫昔芬的療效，結(jié)果顯示：他莫昔芬與帕羅西汀合用時間比例為25%、50%、75%時，患者死于乳腺癌可能性分別增加24%、54%、91%其他抗抑郁劑(包括舍曲林)未導(dǎo)致乳腺癌死亡風(fēng)險顯著增加不同抗抑郁劑與他莫昔芬合用的絕對比例校正后乳腺癌死亡率風(fēng)險比帕羅西汀西酞普蘭舍曲林P=0.0028氟伏沙明氟西汀文拉法辛P>0.05有研究顯示，舍曲林具有線性藥代動力學(xué)特征，

血漿濃度峰值與用藥劑量成正比490100200300400500用藥劑量(mg)4003002001000血漿藥物濃度(

g/mL)SaletuB,etal.JNeuralTransm.1986;67(3-4):241-266一項雙盲、安慰劑對照交叉研究，納入10例健康志愿者(5位男性，5位女性)，隨機(jī)每隔1周單劑量口服安慰劑、100mg、200mg、400mg鹽酸舍曲林片以及100mg齊美立定作為參照。在給藥后0、2、4、6和8小時取血樣、測腦電圖、做心理測試、評估脈搏、血壓及不良反應(yīng)。線性藥代vs非線性藥代：

早期調(diào)整劑量，達(dá)到最大臨床獲益50GoodnickPJ.ClinPharmacokinet.1994;27(4):307-330線性藥代動力學(xué)藥物非線性藥代動力學(xué)藥物舍曲林氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明劑量調(diào)整后作用部位的血藥濃度可預(yù)見性地按照比例變化不能預(yù)見劑量調(diào)整后的效果有助于避免小劑量滴定和重復(fù)性的血藥濃度監(jiān)測需要更小劑量的滴定，或更頻繁的進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測方便在治療早期調(diào)整劑量從而達(dá)到最大的治療獲益有研究顯示，舍曲林6個月維持治療率更高51SawadaN,etal.BMCPsychiatry.2009;9:38.一項在日本3所精神科門診進(jìn)行的回顧性調(diào)查，納入367名診斷為抑郁癥且曾接受過抗抑郁劑治療的患者，收集病人的基本信息以及自首次訪視后6個月內(nèi)的精神科藥物服用情況，結(jié)果顯示：只有44.3%的患者完成了6個月的抗抑郁劑治療舍曲林完成6個月治療的持久性較其他抗抑郁劑高舍曲林治療可能預(yù)示長期維持性更好鑒于維持性及治療中斷時間是預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，舍曲林可能是很好的治療抑郁癥一線抗抑郁劑00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0初始抗抑郁劑帕羅西汀(n=114)氟伏沙明(n=34)舍曲林(n=33)米那普侖(n=31)阿莫沙平(n=5)曲唑酮(n=2)以舒必利為參照，6個月維持初始抗抑郁劑治療的優(yōu)勢比P值0.350.270.020.250.990.35OR(95%CI)0.76(0.43-1.34)0.59(0.23-1.49)2.59(1.16-5.77)0.56(0.21-1.49)0.00(0.0-0.0)0.33(0.03-3.28)KaplanC,etal.JMentHealthPolicyEcon.2012;15(4):171-8.美國醫(yī)?；颊呖挂钟魟┮缽男匝芯匡@示，

舍曲林依從性好，總體治療費(fèi)用低522種統(tǒng)計模型(廣義線性模型回歸方法、傾向得分匹配方法)的分析結(jié)果顯示：舍曲林6、12個月的MPR*均顯著高于艾司西酞普蘭(P<0.01)3種統(tǒng)計模型(廣義線性模型回歸方法、傾向得分匹配方法、工具變量法)的分析結(jié)果顯示：舍曲林治療的藥物總費(fèi)用和抗抑郁劑費(fèi)用均顯著低于艾司西酞普蘭(P<0.05)*MPR：藥物占有率，定義為研究期間抗抑郁劑使用天數(shù)的比例，