醫(yī)學(xué)資料 ACEI與ARB在糖尿病腎病中的使用

ACEI與ARB在糖尿病腎臟病中的使用糖尿病腎臟?。―KD）指由糖尿病（DM）所致的慢性腎臟?。–KD），是DM者的常見慢性并發(fā)癥之一。高血壓是CKD發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素，降壓治療可減少尿白蛋白，并延緩腎功能惡化、延緩ESRD進展，同時顯著降低心血管?。–VD）的發(fā)生風(fēng)險。降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）是DKD伴高血壓者的一線治療藥物，其可延緩尿白蛋白進展，并減少心血管事件，且延緩腎病進展及ESRD發(fā)生。那么，ACEI與ARB有什么區(qū)別？糖尿病腎臟?。―KD）者使用時需注意些什么呢？ACEI與ARB比較ACEI通過阻斷RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）和KKS（激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)）來發(fā)揮作用，ARB通過阻斷血管緊張素II1型受體而發(fā)揮作用。ACEI不良反應(yīng)與血管緊張素II抑制有關(guān)，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀，或與緩激肽積聚有關(guān)如咳嗽和血管性水腫。ARB不良反應(yīng)有高血鉀、低血壓、腎功能不全等，其致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)者出現(xiàn)咳嗽，極少數(shù)者也會發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。ACEI與ARB在糖尿病腎臟病中的使用ACEI或ARB強烈推薦用于DM伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1者，DM合并高血壓且UACR為30-300mg/g者可使用。1.ACEI或ARB的預(yù)防用藥不伴高血壓但UACR≥30mg/g的DM者，ACEI或ARB可延緩蛋白尿進展，但無腎臟終點事件獲益。不伴高血壓、尿UACR和eGFR正常的DM者，目前無證據(jù)顯示ACEI或ARB可預(yù)防DKD，且可能增加心血管風(fēng)險，故不伴高血壓的DM者不推薦ACEI或ARB為DKD的一級預(yù)防。2.ACEI與ARB的聯(lián)用不推薦聯(lián)用ACEI和ARB，因聯(lián)用ACEI和ARB未進一步增加腎臟獲益，但可增加高鉀血癥和eGFR短期內(nèi)迅速下降的風(fēng)險，及使低血壓、暈厥、急性腎損傷（AKI）等不良事件發(fā)生率增加，尤其是在老年DKD者或腎功能已受損者中。3.ACEI與ARB用于腎功能不全或腎動脈狹窄ACEI可引起急性腎損傷，用藥最初2個月血尿素氮或肌酐可升高，急性腎功能衰竭多見于心力衰竭者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等；可引起高鉀血癥，通過抑制醛固酮分泌而使血鉀升高，較常見于老年、慢性心力衰竭、腎功能受損、糖尿病，及使用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）者。ARB可引起高血鉀、腎功能不全等。ACEI或ARB可用于血肌酐≤265μmol/L者，而血肌酐>265μmol/L時應(yīng)用ACEI或ARB是否有腎臟獲益尚存爭議。一般認(rèn)為，ACEI或ARB用藥2個月內(nèi)血肌酐升高幅度>30%（常提示腎缺血）應(yīng)停用。用藥期間出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時停藥。使用ACEI或ARB期間，應(yīng)定期監(jiān)測UACR、血肌酐及血鉀，及時調(diào)整方案。ACEI或ARB禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄者，因可能減少雙側(cè)腎動脈狹窄的腎臟血流，致腎功能急劇減退?！赌I動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》（2017年）中指出，ACEI/ARB可用于單側(cè)腎動脈狹窄（RAS）者，因ACEI/ARB可能使單功能腎或雙側(cè)RAS者的腎功能惡化，因而單功能腎或雙側(cè)RAS慎用，開始使用時需密切監(jiān)測尿量和腎功能，若尿量銳減或血肌酐快速上升超過0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，立即減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)。《中國腎性高血壓管理指南2016（簡版）》中指出，單側(cè)腎動脈狹窄可使用ACEI/ARB，雙側(cè)腎動脈狹窄禁用ACEI/ARB。此外，非狹窄側(cè)腎功能較差者不宜使用，因ACEI/ARB解除了缺血腎臟出球小動脈的收縮作用，使腎小球囊內(nèi)壓下降，腎功能惡化。DM