兒科學(xué) 12級(jí)專業(yè)課 小兒腹瀉液體療法學(xué)習(xí)課件

小兒腹瀉液體療法

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

陳虹

目的和要求熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)掌握小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的臨床表現(xiàn)小兒腹瀉的防治與液體療法（難點(diǎn)）兒童液體平衡的特點(diǎn)液體人體重要的組成部分，保持其生理平衡包括量、分布、電解質(zhì)成分的相對(duì)恒定，是維持生命的重要條件其平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能任何疾病、外傷和外界環(huán)境的劇烈變化，可以影響其調(diào)節(jié)→體液的分布、成分和量變化細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外：血漿、組織間液體液分布不同年齡的體液分布（占體重的%）體液分布新生兒嬰幼兒年長(zhǎng)兒成人體液總量

78706555~60細(xì)胞內(nèi)液35404040~45細(xì)胞外液

45302515~20間質(zhì)

37

25

20

10~15血漿

6555

體液=細(xì)胞內(nèi)液+細(xì)胞外液（間質(zhì)液+血漿）小兒體液代謝特點(diǎn)體液總量--多，細(xì)胞外液--比例大水代謝--旺盛，水調(diào)節(jié)能力--較差易脫水！體液電解質(zhì)組成特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)液--K+，占78%

細(xì)胞外液--Na+，占90%以上滲透壓

小兒每日水的需要量年齡(歲)需水量(ml/kg)＜1120~1601~3100~1404~970~110

10~1450~90（顯性失水，不顯性失水，內(nèi)生水）水代謝內(nèi)生水顯性失水尿大便不顯性失水呼吸皮膚小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，新陳代謝旺盛，體表面積大，呼吸快→不顯性失水↑影響不顯性失水量的因素：

新生兒成熟程度

呼吸頻率

體溫（每↑1℃，↑0.5ml/kg.hr）

光療o(wú)r紅外線輻射保暖時(shí)↑（15~20ml/kg）

環(huán)境溫度和濕度

活動(dòng)水平衡的調(diào)節(jié)腎臟是唯一能通過(guò)其調(diào)節(jié)來(lái)控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官抗利尿激素（ADH）+醛固酮體液調(diào)節(jié)：腎的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)小兒體液調(diào)節(jié)功能不成熟新生兒和嬰幼尿液滲透壓濃縮約700mosm/L（比重1.020），成人可達(dá)1400mosm/L（比重1.035）；排1mmol溶質(zhì)時(shí)新生兒和嬰幼尿需帶出1.0~2.0ml水，成人僅需0.7ml目的和要求熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)掌握小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的臨床表現(xiàn)小兒腹瀉的防治與液體療法（難點(diǎn)）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水(程度，性質(zhì)）（二）電解質(zhì)失衡（三）酸堿平衡紊亂脫水指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多引起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少脫水貌程度性質(zhì)臨床表現(xiàn)輕度中度重度?體重（%）3~55~10＞10相當(dāng)于?ml/kg30~5050~100100~120（前囟、眼窩的凹陷與否、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量）18等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水失水、失鈉成比例丟失失鈉>失水失水>失鈉血鈉(mmol/L)130~150<130>150脫水性質(zhì)的判斷等滲低滲多見(jiàn)輕度中度重度精神癥狀稍差萎靡昏睡昏迷眼窩前囟稍凹明凹深凹眼淚有少無(wú)口唇粘膜略干干燥極干皮膚彈性尚可較差極差尿量稍少明顯減少極少/無(wú)循環(huán)情況正常四肢稍涼休克低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血清鈉(mmol/L)＜130130~150＞150細(xì)胞外液↓↓↓↓↓↓細(xì)胞內(nèi)液↑—↓口渴不明顯明顯極明顯皮膚充盈極差差尚可精神狀態(tài)嗜睡或昏迷萎靡煩躁或驚厥血壓↓↓↓↓↓正常或↓發(fā)生率較多多少低滲性脫水電解質(zhì)損失量相對(duì)地比水份多血清鈉濃度<130mmol/L多見(jiàn)于：

營(yíng)養(yǎng)不良小兒

腹瀉時(shí)口服大量白開(kāi)水

或靜脈注射大量非電解質(zhì)溶液高滲性脫水電解質(zhì)損失量相對(duì)地比水份少血清鈉濃度＞150mmol/L多見(jiàn)于：

高熱患兒攝水少時(shí)

腹瀉時(shí)補(bǔ)液不恰當(dāng)如給予高滲性液體注意：對(duì)于肥胖患兒的脫水判斷，因?yàn)槠は轮矩S滿往往會(huì)低估脫水程度，而營(yíng)養(yǎng)不良患兒往往會(huì)高估脫水程度電解質(zhì)紊亂1.低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L2.高鉀血癥：血清鉀≥5.5mmol/L3.低鈣血癥：血離子鈣<1.0mmol/L4.低鎂血癥：血鎂<0.74mmol/L

鉀代謝異常

（血清鉀3.5~5.5mmol/L）低鉀血癥高鉀血癥血清鉀（mmol/L）＜3.5≥5.5病因①攝入不足②丟失↑：嘔吐、腹瀉、引流、頻繁灌腸③腎臟排出↑④鉀分布異常：糾正酸中毒過(guò)程中、低鉀性周期性麻痹、堿中毒、胰島素治療⑤標(biāo)本在室溫下放置過(guò)久①排鉀↓：腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下②鉀分布異常：休克、重度溶血、嚴(yán)重?cái)D壓傷③輸入鉀過(guò)快、過(guò)高濃度④標(biāo)本溶血、標(biāo)本冰箱內(nèi)放置過(guò)久臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉興奮性↓②心血管：心律失常、心肌收縮力↓③腎損害：多尿④生長(zhǎng)激素分泌↓①心電圖異常與心律失常②神經(jīng)肌肉癥狀低鉀血癥低鎂血癥（血離子鈣<1.0mmol/L）低鈣血癥（血鎂<0.74mmol/L）抽搐酸堿平衡紊亂

（PH7.35～7.45）酸堿失衡單純型呼酸呼堿代酸代堿混合型二聯(lián)呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿三聯(lián)呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿酸堿失衡代謝性酸中毒

－原因：腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)進(jìn)食少

乳酸↑臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低

CO2-CP降低體檢：精神差、眼窩凹陷哭時(shí)無(wú)淚、口唇干燥、皮膚彈性差、四肢涼

問(wèn)題：患兒有脫水嗎？程度如何？重度脫水重度等滲性脫水

代謝性酸中毒

低鉀血癥目的和要求熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)掌握小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的臨床表現(xiàn)小兒腹瀉的防治與液體療法（難點(diǎn)）治療治療原則預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。著重病因治療和液體療法

液體療法液療時(shí)常用的補(bǔ)液溶液及成分常用溶液

等滲液

高滲液非電解質(zhì)5%GS10%GS電解質(zhì)0.9%NaCl

3%NaCl1.4%S.B5%S.BRinger’s10%KCl0.9%NaCl5%GS

1.4%SB張力2:1液21等張4:3:2液4322/3張2:3:1液231?張6:2:1液2611/3張4:1液141/5張口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalts,ORS）標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS低滲（標(biāo)準(zhǔn)）ORSG/LMmol/L氯化鈉無(wú)水葡萄糖氯化鉀檸檬酸鈉2.6（3.5）13.5（20）1.52.9鈉氯化物葡萄糖鉀檸檬酸75(90)65(80)75(111)2010總滲透壓245（311）近年研究成果顯示：低滲ORS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液45ORS理論基礎(chǔ)：Na+—葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣存在Na+-葡萄糖共同載體，此載體上有Na+

和葡萄糖兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)Na+

和葡萄糖同時(shí)與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合時(shí)即能轉(zhuǎn)運(yùn)，并顯著增加鈉和水的吸收

46ORS廣泛應(yīng)用降低腹瀉死亡率

各國(guó)口服補(bǔ)液鹽使用的覆蓋率和腹瀉死亡率之間呈負(fù)相關(guān)液體療法--降低死亡率的關(guān)鍵！

口服補(bǔ)液療法(ORT)目的：防止或糾正腹瀉導(dǎo)致的輕中脫水適合ORT對(duì)象：預(yù)防脫水

輕度或中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者不推薦ORT對(duì)象:新生兒昏迷或昏睡腹脹

頻繁嘔吐場(chǎng)所：家中或醫(yī)院預(yù)防脫水：建議每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體

<6m:50ml6m~2y:100ml2~10y:150ml>10y:能喝多少給多少治療脫水：輕度50ml/kg中度100ml/kg4小時(shí)內(nèi)喝完提示ORT失敗：持續(xù)、頻繁、大量腹瀉>10~20ml/kg.h)ORS溶液用量不足

頻繁、嚴(yán)重嘔吐4小時(shí)評(píng)估仍有脫水Rememberthisgirl?Atthebeginning

Doctor/nursing“drug”

Fluidtherapy

2hourslater...6hourslater...Thesecondday!對(duì)象：嚴(yán)重嘔吐

中度以上脫水患兒目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，

維持機(jī)體的正常生理功能靜脈補(bǔ)液

補(bǔ)液原則三定原則：定量、定性、定時(shí)三先原則：先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡三見(jiàn)原則：見(jiàn)酸補(bǔ)堿、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣根據(jù)脫水程度和性質(zhì)決定：

輸液總量輸液種類輸液速度定量（輸液總量）輕度中度重度累積損失量ml/kg)30~5050~100100~120繼續(xù)損失量

生理需要量

丟多少補(bǔ)多少60~80ml/kg定性(輸液種類）等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水1／2張含鈉液2／3張含鈉液1／3～l／5張含鈉液∮若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難先按等滲脫水補(bǔ)充

定時(shí)—輸液速度（三個(gè)階段）原則：先快后慢

擴(kuò)容階段先恢復(fù)有效循環(huán)量

2∶1等滲含鈉液20ml/kg.30’～60’iv或ivdrip.

糾正脫水階段補(bǔ)充累積損失量扣除擴(kuò)容液量繼續(xù)靜脈滴注8~10ml/kg.h8~12h

維持補(bǔ)液階段（或口服）5ml/kg.h12~16h

1歲10Kg重度等滲性脫水伴休克患兒如何糾正脫水？定量：擴(kuò)容量：10×20=200ml累積損失量：10×100=1000ml

生理需要量：60×100=600ml

繼續(xù)損失量：100ml/次定液體種類：累積損失量用1/2張液（3

︰2

︰1液）

擴(kuò)容用2︰1液

生理需要量用1/4~1/5張液液體速度：擴(kuò)容：30~60分鐘快速滴入

糾正累積損失：80~100ml/h滴入

生理需要量或繼續(xù)損失量：50ml/kg(或口服）幾種常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂處理見(jiàn)酸補(bǔ)堿——糾正酸中毒⊙輕和中度不用補(bǔ)堿⊙重度5%NaHCO35ml/kg

↑CO2CP10Vol%

血?dú)夥治鰌H<7.30時(shí)用堿性藥物

5%NaHCO3量(ml)=(－BE)×0.5×體重(kg)

注：注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣見(jiàn)尿補(bǔ)鉀——糾正低鉀血癥※一般缺鉀3~4mmol（0.1~0.3）/kg.d

嚴(yán)重缺鉀4~6mmol（

0.3~0.45）/kg.d※輕度→口服

中、重度→靜滴※靜脈補(bǔ)鉀＜0.3%(40mmol/L)※靜滴PI﹥8hr※見(jiàn)尿補(bǔ)鉀※嚴(yán)禁靜脈推注※補(bǔ)鉀療程4~6d

高鉀血癥的處理見(jiàn)驚補(bǔ)鈣鎂——糾正低鈣低鎂血癥

10%葡萄糖酸鈣5~10ml

10%G.S等量25%硫酸鎂0.1ml/kg.次

靜脈慢注深部IM

營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉脫水補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意：

補(bǔ)液量比一般少1/3，用2/3張液，速度稍慢。重癥需擴(kuò)容時(shí)，按實(shí)際體重20ml/kg補(bǔ)給

及早補(bǔ)鉀、鈣、鎂

注意熱量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充重度脫水三個(gè)階段補(bǔ)液小結(jié)20ml/kg2∶1等張含鈉液等滲性低滲性高滲性1/2-2/3張1/3張2/3張補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量用1/3－1/