影像學(xué) 骨、關(guān)節(jié)和軟組織學(xué)習(xí)課件

骨、關(guān)節(jié)和軟組織

（二）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科王曉紅教學(xué)目的與要求掌握幾種常見良惡性骨腫瘤的X線、CT表現(xiàn)及良、惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)（骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、骨轉(zhuǎn)移瘤）掌握骨關(guān)節(jié)化膿性感染（急、慢性化膿性骨髓炎）和骨關(guān)節(jié)結(jié)核的典型X線、CT表現(xiàn)及鑒別診斷熟悉椎間盤病變的影像學(xué)表現(xiàn)

原發(fā)性骨腫瘤骨組織腫瘤良性骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨瘤、軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤……惡性骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤……骨附屬組織腫瘤良性骨血管瘤、牙源性骨腫瘤（如造釉細(xì)胞瘤）……惡性尤文氏肉瘤、骨網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤……骨轉(zhuǎn)移瘤癌、肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤癌、肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤……骨腫瘤分類骨肉瘤（OS）

Osteosarcoma最常見的原發(fā)性的惡性骨腫瘤組織學(xué)：起源于原始成骨組織，以腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性骨樣組織或不成熟的腫瘤骨惡性度高，進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移早，常轉(zhuǎn)移至肺多數(shù)原發(fā)，可繼發(fā)于:Paget’s病、放療后、化療后、骨纖、骨軟骨瘤病、軟骨瘤病、慢性骨髓炎骨肉瘤臨床表現(xiàn)：10~25歲青少年，男多于女早期局部疼痛和腫脹，發(fā)展迅速，間歇性隱痛--持續(xù)性劇痛局部皮溫升高、表面靜脈擴(kuò)張、關(guān)節(jié)功能障礙全身癥狀明顯實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶增高發(fā)病部位：長管狀骨的干骺端膝關(guān)節(jié)周圍（50%）肱骨上端影像學(xué)檢查方法腫瘤的最終定性依賴病理（穿刺/切開）X線平片是首選且必不可少的，多數(shù)可以確定診斷CT（一般少用）腫瘤邊緣骨質(zhì)改變發(fā)現(xiàn)平片上顯示不明顯的瘤骨MRI必不可少并非用于定性，而是在于定期（localtage）髓內(nèi)、跳躍灶、骨骺、關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)胸部CT和骨同位素掃描必不可少（分期）分型（依成骨和溶骨的程度）成骨型溶骨型混合型成骨型：腫瘤以成骨為主，骨破壞不顯著，軟組織腫塊內(nèi)瘤骨較多溶骨型：腫瘤以骨破壞為主，成骨不顯著，瘤骨少混合型：腫瘤成骨與骨破壞程度相當(dāng)成骨型溶骨型混合型影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤骨（不成熟的骨質(zhì)，沒有骨小梁或骨皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)）云絮狀：密度較低、邊界不清斑塊狀：密度較高、邊界清楚針狀、陽芒狀：骨質(zhì)破壞：蟲蝕狀骨質(zhì)破壞、大片狀骨質(zhì)破壞骨膜新生骨：蔥皮狀、線狀、Codman三角軟組織腫塊：髓腔內(nèi)的跳躍病灶（MRI顯示好）骨肉瘤X線平片腫瘤骨：骨質(zhì)破壞：骨膜反應(yīng)：軟組織腫塊：股骨下段干骺端骨肉瘤：骨髓腔和軟組織內(nèi)瘤骨、骨破壞、Codman三角、軟組織腫塊成骨性骨肉瘤成骨性骨肉瘤股骨下段干骺端骨肉瘤：骨髓腔和軟組織內(nèi)瘤骨（云絮狀瘤骨）、骨破壞、軟組織腫塊成骨性骨肉瘤斑片狀瘤骨、象牙質(zhì)樣瘤骨、骨破壞、軟組織腫塊、Codman三角成骨性骨肉瘤針狀瘤骨、骨破壞、軟組織腫塊、Codman三角骨肉瘤象牙質(zhì)樣瘤骨、骨破壞、軟組織腫塊、Codman三角股骨下段骨肉瘤（成骨型），并雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移：雙肺見多個高密度結(jié)節(jié)狀影腓骨上端溶骨型骨肉瘤溶骨性骨破壞、軟組織腫塊、Codman三角、瘤骨少骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可見明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，并明顯軟組織腫塊形成，及Codman三角形成()溶骨型骨肉瘤左側(cè)脛骨上端溶骨性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成，并Codman三角形成()，瘤骨少兼有成骨型及溶骨型表現(xiàn)混合型骨肉瘤股骨中段骨肉瘤，骨皮質(zhì)破壞、變薄、缺損，軟組織腫塊形成，腫塊內(nèi)見云絮狀腫瘤骨、骨膜反應(yīng)混合型骨肉瘤：篩孔狀和融冰狀骨質(zhì)破壞，瘤骨、軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)混合型骨肉瘤并病理性骨折混合型骨肉瘤脛骨上段骨肉瘤，明顯骨質(zhì)破壞及腫瘤成骨，軟組織腫塊明顯，并見骨膜增生及Codman三角形成（）骨肉瘤CT較平片敏感能很好顯示骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊、腫瘤骨、腫瘤內(nèi)出血、壞死增強(qiáng)掃描軟組織明顯強(qiáng)化，瘤骨、囊變壞死不強(qiáng)化可顯示跳躍性病灶可顯示軟組織內(nèi)少量腫瘤骨侵犯關(guān)節(jié)：骨性關(guān)節(jié)面破壞侵犯鄰近血管、神經(jīng)混合型骨肉瘤骨肉瘤MRI腫瘤在T1WI為不均勻低信號，T2WI為不均勻高信號，明顯強(qiáng)化瘤骨和瘤軟骨鈣化T1WI和T2WI為低信號影，顯示不如平片壞死區(qū)在T1WI為等、低信號，T2WI為不均勻高信號，不強(qiáng)化骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)顯示腫塊及與周圍組織的關(guān)系優(yōu)越顯示骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨易于顯示跳躍病灶股骨下段骨肉瘤，髓腔內(nèi)跳躍病灶小結(jié)骨肉瘤的特征青少年干骺部骨質(zhì)破壞腫瘤骨骨膜新生骨軟組織腫塊骨肉瘤鑒別診斷急性化膿性骨髓炎：急性發(fā)病，全骨廣泛蔓延傾向，有少量骨膜增生，軟組織腫脹、模糊。慢性化膿性骨髓炎：急性發(fā)病遷延不愈，全骨廣泛蔓延傾向，有明顯骨膜增生，骨皮質(zhì)增厚、骨干增粗，可有死骨，軟組織腫脹。Ｅwing肉瘤：好發(fā)年齡低，骨干髓腔內(nèi)，軟組織腫塊明顯、骨膜反應(yīng)明顯、篩孔狀／蟲蝕狀破壞30急性化膿性骨髓炎骨肉瘤臨床表現(xiàn)起病急、進(jìn)展快有高熱及敗血癥起病隱匿，就診時往往腫塊已經(jīng)很大癥狀迅速出現(xiàn)的紅腫熱痛及功能障礙腫，痛，夜間痛實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞計(jì)數(shù)高白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，AKP高骨質(zhì)破壞蟲蝕樣、篩孔樣蟲蝕樣、篩孔樣、地圖樣骨膜反應(yīng)有，可出現(xiàn)骨膜三角有，可出現(xiàn)骨膜三角骨破壞與增生的關(guān)系同時、同部位存在有骨質(zhì)破壞，就有骨質(zhì)增生硬化沒有對應(yīng)關(guān)系軟組織膿腫，壁光整，中央壞死腫塊，可有不規(guī)則壞死死骨有無瘤骨無有正確抗生素治療癥狀緩解癥狀無緩解

骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone）

起源于骨的結(jié)締組織間充質(zhì)，由基質(zhì)細(xì)胞和巨細(xì)胞構(gòu)成20~40歲常見，女性好發(fā)好發(fā)于長管狀骨骨端，膝關(guān)節(jié)周圍及橈骨遠(yuǎn)端好發(fā)也可發(fā)生于髂骨、脊柱、下頜骨良性、生長活躍和惡性（1~4級）臨床癥狀：良性（1級）生長活躍（2級）惡性（3~4級）：疼痛，腫脹、壓痛、局部皮溫升高，靜脈曲張肺內(nèi)轉(zhuǎn)移單房型多房型分型影像學(xué)表現(xiàn)骺板愈合后的骨端、骨性關(guān)節(jié)面下偏心性、膨脹性、骨質(zhì)破壞，邊界清楚，邊緣無硬化，橫向生長趨勢破壞區(qū)內(nèi)常有殘存的骨嵴，無鈣化或骨化良性者：骨包殼完整，無軟組織腫塊生長活躍者：骨包殼不完整，軟組織腫塊，骨膜反應(yīng)惡性：骨包殼破壞，出現(xiàn)篩孔、蟲蝕狀骨破壞、腫塊迅速增大，骨膜反應(yīng)CT顯示骨包殼、軟組織腫塊、囊變壞死、液液平面。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，液化壞死不強(qiáng)化MRI更好顯示軟組織腫塊、周圍水腫、侵犯范圍脊椎：單椎或多椎，侵犯椎體和／或附件，膨脹性骨質(zhì)破壞，椎體壓縮、塌陷，椎間盤正常，椎旁軟組織腫塊股骨骨巨細(xì)胞瘤（單房型）左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤（多房型）T1WIT2WI+C+C左側(cè)肱骨上端巨細(xì)胞瘤（生長活躍型）右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤（惡性）小結(jié)骨巨細(xì)胞瘤的特征青壯年，女性多發(fā)骨端偏心膨脹性橫向生長無骨化鈣化、無硬化邊可為皂泡樣骨巨細(xì)胞瘤鑒別診斷骨囊腫：兒童、青少年，骨干多發(fā)，縱向生長，輕度膨脹，邊緣清楚，可有薄硬化邊。溶骨型骨肉瘤：青少年，干骺端，明顯骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊，骨膜增生，軟組織內(nèi)瘤骨。骨囊腫(bonecyst)單發(fā)性、殼狀骨性囊壁內(nèi)含液體青少年多見：10～15歲，男多于女無臨床癥狀，多因外傷、病理性骨折發(fā)現(xiàn)長骨干骺部，隨骨生長向骨干方向移位肱骨上端、股骨上端、脛骨上端和腓骨上端多見腫瘤樣病變影像學(xué)表現(xiàn)干骺端或骨干類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，輕度膨脹，透亮邊界清楚、無硬化邊、或薄硬化邊單房性多發(fā)，也可為多房性一般無骨膜反應(yīng)，合并病理性骨折后可有少量骨膜反應(yīng)縱向生長合并病理骨折后，骨皮質(zhì)陷入囊腔內(nèi)——薄冰樣骨折左股骨上段骨囊腫單房性多房性骨囊腫左股骨上段骨囊腫T1WIT2WI平片右側(cè)肱骨上段骨囊腫合并病理骨折ABC小結(jié)骨囊腫的特征青少年干骺部、骨干縱向生長單房性多易病理性骨折骨轉(zhuǎn)移瘤（metastatictumorofbone）為最常見到惡性骨腫瘤，常多發(fā)原發(fā)腫瘤：乳腺癌、鼻咽癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌、消化道腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤等轉(zhuǎn)移途徑：血行性好發(fā)部位：椎體、肋骨、股骨上段、髂骨、顱骨、肱骨，膝、肘關(guān)節(jié)以下極少受累臨床癥狀：中老年人，疼痛、病理骨折、截癱分型溶骨性成骨性混合性影像學(xué)表現(xiàn)多發(fā)溶骨性、成骨性或混合性骨質(zhì)破壞，溶骨性多見邊界模糊無骨質(zhì)增生、骨膜反應(yīng)軟組織腫塊病理性骨折進(jìn)展迅速溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤左側(cè)坐骨、恥骨下支及左側(cè)髖臼區(qū)及股骨頭多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞M左肱骨上段、鎖骨外側(cè)段溶骨性轉(zhuǎn)移瘤顱骨多發(fā)溶骨性轉(zhuǎn)移瘤左5、6肋骨腋部溶骨性轉(zhuǎn)移瘤胸椎、右髂骨溶骨性轉(zhuǎn)移瘤成骨性轉(zhuǎn)移:

多為生長較緩慢的腫瘤，高密度影居于骨松質(zhì)內(nèi)，骨皮質(zhì)多完整

椎體不壓縮、不變扁

常見：前列腺癌、乳癌、膀胱癌、鼻咽癌、肺癌、甲狀腺癌等骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段成骨性轉(zhuǎn)移瘤骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段混和性轉(zhuǎn)移瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤混合性骨轉(zhuǎn)移瘤小結(jié)中、老年多常有原發(fā)病灶病變多發(fā)溶骨性、成骨性或混合性骨轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)表1、良惡性骨腫瘤的鑒別診斷良性惡性生長情況生長慢，壓迫鄰近組織，生長快，侵蝕鄰近組織，骨質(zhì)破壞膨脹性，邊界清，皮質(zhì)變薄但連續(xù)，可有硬化邊腫瘤組織比較均勻浸潤性，邊界模糊，皮質(zhì)不規(guī)則破壞，無硬化邊，多有壞死／囊變，不均勻骨膜反應(yīng)一般沒有，病理骨折后可有，但不破壞不同形式的骨膜反應(yīng)，并可被腫瘤破壞周圍軟組織一般無腫塊影，如有邊界也清多形成軟組織腫塊，與周圍組織分界不清轉(zhuǎn)移多無轉(zhuǎn)移多有轉(zhuǎn)移臨床骨科可疑病變骨腫瘤或非腫瘤性病變良惡性骨腫瘤鑒別具體骨腫瘤診斷影像學(xué)顯示病變骨腫瘤的分析思路結(jié)合臨床合理選擇檢查方法X線、CT、MRI骨腫瘤診斷原則臨床、影像及病理檢查三結(jié)合診斷原則。臨床及X線表現(xiàn)變化多，易誤診。病理學(xué)檢查有決定性意義，腫瘤在發(fā)展的不同階段組織形態(tài)變異大，采集標(biāo)本有局限性。臨床表現(xiàn)（病史、癥狀、體征）、實(shí)驗(yàn)室檢測（常規(guī)化驗(yàn)、生化）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI、B超、核素）、病理檢查和其他特殊檢查（免疫學(xué)、熒光……）多方面結(jié)合，綜合分析。63思考題骨巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)？骨肉瘤的X線表現(xiàn)？MRI在骨腫瘤診斷中的作用？良惡性骨腫瘤的鑒別？骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位？骨囊腫的主要表現(xiàn)？名詞解釋腫瘤骨跳躍灶

骨膜三角（一）化膿性骨髓炎（pyogenicosteomylitis）病理：由金黃色葡萄球菌等化膿菌引起的包括致密骨、松質(zhì)骨、骨髓和骨膜的全骨性炎癥。

感染途徑：血行、鄰近軟組織感染直接蔓延、開放性創(chuàng)傷好發(fā)年齡：兒童或青少年好發(fā)部位：近骺軟骨松質(zhì)骨，局部血流緩慢，細(xì)菌易停留生長

二、骨感染化膿性骨髓炎蔓延途徑管狀骨血循環(huán)示意圖吸收多發(fā)小膿腫致病菌干骺部骨髓腔﹛骨質(zhì)破壞骨膜下膿腫死骨骺板（兒童，阻擋作用）關(guān)節(jié)2歲內(nèi)嬰幼兒骨髓炎特點(diǎn)骨膜疏松，易形成骨膜下膿腫，骨膜反應(yīng)明顯。骨修復(fù)迅速骺板對感染有阻礙作用，炎癥多不侵及骨骺及關(guān)節(jié)成人化膿性骨髓炎特點(diǎn)骺板愈合，感染可侵入關(guān)節(jié)骨膜薄且附著致密，病變多在髓腔內(nèi)發(fā)展。骨膜反應(yīng)較輕，骨皮質(zhì)壞死也較輕分型急性慢性影像學(xué)表現(xiàn)1）急性化膿性骨髓炎2周內(nèi)平片上可無骨質(zhì)改變24小時后可有軟組織改變肌間隙模糊或消失、皮下組織與肌肉分界變模糊脂肪層內(nèi)出現(xiàn)條紋影

骨膜反應(yīng)

2周后骨骼改變：

＆骨質(zhì)破壞：干骺端骨干可達(dá)2/3以上至全骨

＆骨膜增生：單層狀，與病變范圍一致

＆死骨：長條形、高密度

＆病理性骨折

＆一般不穿過骺軟骨侵入關(guān)節(jié)

CT：顯示小破壞、死骨和膿腫

MRI：顯示膿腫、水腫和死骨特點(diǎn)：以骨破壞為主，增生程度輕AB男，15歲，左小腿腫痛就診。左脛骨急性化膿性骨髓炎18天25天左肱骨近端急性化膿性骨髓炎2007－10－102007－9－27早期左肩部軟組織腫脹，層次模糊兩周后左肱骨干骺端骨密度減低左肱骨近端急性化膿性骨髓炎2007－10－222007－10－27一月后左肱骨干骺端骨質(zhì)破壞左腓骨遠(yuǎn)端

急性化膿性骨髓炎20061220女15歲左外踝紅腫熱痛一周20070104兩周后左腓骨遠(yuǎn)端急性化膿性骨髓炎F15，抗感染治療后兩周復(fù)查20070104右脛骨急性化膿性骨髓炎女，16歲。右小腿腫痛3周，體溫升高。男，17歲，右小腿腫痛3周右脛骨急性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎T2WIT1WI+CT1WIT2WI+C女，67歲，右小腿腫痛3周。右脛骨急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

破壞與增生同在，以增生硬化為主骨外膜增生：骨膜新生骨增厚，骨干增粗，包殼形成骨內(nèi)膜增生：骨密度增高，髓腔變窄、閉塞骨質(zhì)破壞和死骨：膿腔：形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑，周圍有明顯增生硬化死骨：骨內(nèi)或軟組織內(nèi)，死骨周圍有透亮線環(huán)繞骨瘺孔：骨皮質(zhì)或骨膜增生的缺損區(qū)軟組織反復(fù)腫脹：條狀瘺管及軟組織萎縮、變細(xì)80慢性化膿性骨髓炎骨質(zhì)增生硬化：骨質(zhì)密度增高骨干增粗髓腔變窄膿腔：邊界清楚，周圍骨質(zhì)硬化死骨形成男，17歲。左大腿腫痛、流膿兩年。左股骨慢性化膿性骨髓炎男，32歲。右小腿腫痛、流膿兩年。右脛骨慢性化膿性骨髓炎男，48歲。左大腿腫痛、流膿三年。左股骨慢性化膿性骨髓炎（死骨形成）右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）骨髓炎急性與慢性化膿性骨髓炎鑒別：骨髓炎均表現(xiàn)為不同程度的骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生

急性期：以骨質(zhì)破壞為主

慢性期：以增生硬化為主慢性骨髓炎急性發(fā)作：表現(xiàn)急性骨髓炎X線征象軟組織腫脹溶骨性骨質(zhì)破壞新生骨膜反應(yīng)3）慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)

多發(fā)于長骨干骺部松質(zhì)骨內(nèi)類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍骨硬化帶明顯一般無死骨，骨膜反應(yīng)無或輕軟組織正常左側(cè)脛骨下段骨膿腫男，43歲。右小腿腫痛半年。右側(cè)脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺部慢性骨膿腫90慢性骨膿腫（Brodie膿腫）小結(jié)

化膿性骨髓炎

急性

2周內(nèi)軟組織腫脹2周后

大范圍骨破壞骨膜增生、死骨

破壞為主，增生同在

慢性骨破壞增生硬化骨膜增生骨變形骨增生變形明顯（二）骨結(jié)核（tuberculosisofbone）

病原菌：結(jié)核菌感染途徑：肺血松質(zhì)骨（椎體、骨骺、干骺端）部位：脊椎，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)周圍，多單發(fā)年齡：兒童、青年、中老年基本病變：骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松分類：長骨結(jié)核、短骨結(jié)核、脊柱結(jié)核蔓延途徑：好發(fā)部位長骨短骨脊椎1、長骨結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)①骨骺、干骺部好發(fā)②類圓形破壞區(qū)③邊界清楚④?？绻趋亢透慎慷刷轃o或輕微骨膜反應(yīng)⑥泥沙樣死骨⑦骨質(zhì)疏松⑧侵入關(guān)節(jié)形成骨關(guān)節(jié)結(jié)核⑨破壞骨皮質(zhì)、骨膜，穿破軟組織形成瘺道⑩如合并感染，可出現(xiàn)骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)CT和MRI：

可發(fā)現(xiàn)較小死骨、膿腫，環(huán)形強(qiáng)化MRI：可發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)小膿腫，骺板及骨骺受累長骨骨骺及干骺部結(jié)核①骨骺、干骺部好發(fā)②類圓形破壞區(qū)③邊界清楚④常跨骨骺和干骺端⑤無骨膜反應(yīng)⑥泥沙樣死骨⑦骨質(zhì)疏松右股骨骨骺-干骺端結(jié)核（小死骨）2、短骨結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)①好發(fā)于１０歲以下兒童②短管狀骨：掌骨、指骨、跖骨、趾骨③多為雙側(cè)多骨發(fā)?、芄琴|(zhì)疏松改變⑤骨干內(nèi)囊樣破壞，骨干膨脹，皮質(zhì)變薄骨氣鼓（spinawentosa）⑥廣泛分層的骨膜增生、紡錘狀左足第一跖骨結(jié)核短骨結(jié)核3、脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核①骨質(zhì)破壞、變形：

中央型：類圓形、不規(guī)則形，死骨，椎體塌陷，椎體結(jié)核邊緣型：椎體上下緣開始，累及椎間盤韌帶下型：前縱韌帶下開始，累及多個椎體附件結(jié)核附件型②椎間隙變窄或消失、椎間盤破壞、椎體融合③椎旁膿腫：咽后壁膿腫、胸椎旁梭形膿腫、腰大肌流注膿腫④椎體病理性骨折、脊柱側(cè)彎、后凸畸形中心型脊柱結(jié)核（兒童胸椎多見）椎體塌陷椎間隙消失椎旁冷膿腫脊椎后突畸形邊緣型脊椎結(jié)核（成人腰椎多見）胸12/腰1椎體上下緣骨質(zhì)破壞椎間隙變窄椎旁膿腫腰3、4椎體結(jié)核，并椎旁膿腫形成（↑）T1WIT2WIT2WI胸椎7-8結(jié)核并椎旁膿腫脊柱結(jié)核韌帶下型T1WIT2WI+CL5、S1結(jié)核并椎旁膿腫韌帶下型脊椎附件結(jié)核兒童、青少年管狀骨骺、干骺及脊椎局限骨質(zhì)破壞泥沙樣死骨骨質(zhì)疏松椎骨破壞、間隙狹窄、周圍膿腫骨結(jié)核的特點(diǎn)小結(jié)表2、急性化膿性骨髓炎與骨結(jié)核的鑒別化膿性骨髓炎骨結(jié)核發(fā)病急、快、變化以日計(jì)慢，變化以月計(jì)病灶范圍分布分散、范圍廣、可侵及整個骨干局限，常侵犯關(guān)節(jié)、骨干蔓延少骨骺多不侵犯較常侵犯骨質(zhì)破壞增生同時存在，密度高破壞疏松為主，密度低骨膜有骨膜增生、病程愈長愈明顯少見骨膜增生死骨多見，大塊少見，泥沙樣脊柱結(jié)核的鑒別診斷：外傷性壓縮性骨折：外傷史、椎體上緣前中部、楔形改變椎體內(nèi)橫行致密線影骨皮質(zhì)中斷或折疊無椎體破壞、椎間隙變窄、椎旁膿腫溶骨型椎體轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)骨質(zhì)破壞，多累及椎弓根椎旁局限性軟組織腫塊無膿腫形成、無死骨終板和椎間隙無異常骨髓瘤：多發(fā)性穿鑿樣、膨脹性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松，常合并病理性骨折無死骨脊柱結(jié)核與轉(zhuǎn)移性腫瘤、外傷性椎體壓縮性骨折的鑒別脊椎結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移瘤外傷性椎體壓縮性骨折骨質(zhì)破壞有有無，有骨皮質(zhì)中斷、內(nèi)陷椎體變形有，變扁或楔形早期正常，晚期塌陷有，多呈楔形，碎骨片骨質(zhì)增生可有，輕微可有骨小梁壓縮致密椎間隙狹窄有無無椎旁膿腫有無無椎旁腫塊（脹）有，可見鈣化可有，局限無增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，膿腫壁強(qiáng)化強(qiáng)化不明顯脊椎結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移瘤外傷性椎體壓縮性骨折（一）化膿性關(guān)節(jié)炎（pyogenicarthritis）1、病理：金黃色葡萄球菌2、部位：承重關(guān)節(jié)：髖、膝3、好發(fā)年齡：兒童、嬰幼兒4、臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙，全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、WBC升高滑膜骨髓關(guān)節(jié)三、關(guān)節(jié)感染2、影像學(xué)表現(xiàn)早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、層次不清，關(guān)節(jié)囊腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙可增寬，起病后１周出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)下明顯關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞以承重部位出現(xiàn)早及明顯關(guān)節(jié)脫位或半脫位、關(guān)節(jié)畸形后期：骨質(zhì)增生硬化，骨性強(qiáng)直CT、MRI：關(guān)節(jié)腫脹、積液、骨質(zhì)破壞、病變范圍、滑膜炎特點(diǎn)：發(fā)展快，承重部位明顯，無明顯肌肉萎縮干骺端骨髓炎——關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊腫脹骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞髂骨翼骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎R：化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙狹窄骨性關(guān)節(jié)面破壞局部骨質(zhì)硬化L：正常對照右髖慢性化膿性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失骨性關(guān)節(jié)面破壞骨質(zhì)增生硬化關(guān)節(jié)強(qiáng)直右髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直（化膿性關(guān)節(jié)炎后遺）（二）關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosisofjoint）常繼發(fā)于肺結(jié)核或其它部位的結(jié)核多見于兒童和青年常單發(fā)好侵犯髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)病程緩慢鏡下分為滲出型和增殖型分型骨型滑膜型（多見）

1）骨型關(guān)節(jié)結(jié)核骨骺和干骺端結(jié)核蔓延至關(guān)節(jié)所致關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄

2）滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：結(jié)核桿菌經(jīng)血行侵犯關(guān)節(jié)滑膜、滑膜炎早期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、密度增高、關(guān)節(jié)間隙正常發(fā)展：侵犯關(guān)節(jié)軟骨、非承重骨性關(guān)節(jié)面破壞后期：慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直

3）CT、MRI：關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)腔積液、膿腫、骨質(zhì)破壞特點(diǎn)：慢性發(fā)展、邊緣部開始、非承重部破壞，骨質(zhì)疏松明顯、肌肉萎縮、纖維性強(qiáng)直3、影像學(xué)表現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)骨型關(guān)節(jié)結(jié)核右膝關(guān)節(jié)骨型關(guān)節(jié)結(jié)核右側(cè)左側(cè)左膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核右側(cè)正常膝關(guān)節(jié)右膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核右髖關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核CT比常規(guī)X線更易于顯示骨質(zhì)破壞、軟組織病變（腫脹或膿腫）平掃增強(qiáng)CT與平片比較左膝關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫流注表3、化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別要點(diǎn)疾病

鑒別要點(diǎn)化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核病程急、發(fā)展快，病程短緩慢，病