病例討論-重癥急性胰腺炎的抗感染治療

病例討論

重癥急性胰腺炎的抗感染治療—內(nèi)外兼修2017-6-7病史62歲，男性主訴：中上腹痛1周余。現(xiàn)病史：患者2016年1月底，于家中食用藥酒、紅燒肉后出現(xiàn)中上腹脹，當時無頭痛發(fā)熱，無消瘦乏力，無腹瀉便秘等不適。次日患者訴早上食用油膩豆制品后，腹脹加劇，出現(xiàn)腹痛。后遂至閘北區(qū)中心醫(yī)院急診就診，予抗炎補液等對癥支持治療3天后，患者腹脹腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，并且出現(xiàn)嘔吐，腹脹加劇。后患者轉(zhuǎn)至我院就診，急診擬“急性胰腺炎”收治入院。

自發(fā)病以來，患者神清，精神可，胃納差，夜眠可，二便無殊，體重無明顯減輕。

既往史：急性膽囊炎病史，06年曾急性胰腺炎發(fā)作，否認高血壓糖尿病等慢性病史。體格檢查T38.0℃，HR120bpm，BP100/45mmHg，R25bpm

全身皮膚黏膜無明顯黃染。全身未及明顯腫大淋巴結(jié)。全腹平軟，未見疤痕及色素沉著，全腹部無壓痛反跳痛，無明顯腫塊。腸鳴音正常。肝脾肋下未及，無移動性濁音，肝腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查血常規(guī)：WBC7.8*10^9/L,NE87%,Hb90g/L,PLT127*10^9/L.血氣分析：PH7.44,PaO2:9.7kpa,PaCO2:6.3kpa,BE6.3mmol/L肝腎功能：ALT14U/L,AST23U/L,TB62umol/L,DB42umol/L,ALB32g/L,BUN7.6mmol/L,SCr71umol/L.電解質(zhì)：[Na+]143mmol/L,[K+]3.3mmol/L,[Cl-]98mmol/L,[Ca2+]1.3mmol/L.血脂全套：TG3.7mmol/L,CHOL6.9mmol/LPCT：1.38ng/ml影像學檢查入科前診療病因（膽源性，高脂血癥）2.8CT定位下腹腔穿刺引流培養(yǎng)（-），常規(guī)補液+PN治療2.22血培養(yǎng)示CR-KP（耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌）胃鏡下放置鼻空腸管，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)3.8起反復高熱不退，美羅培南+萬古霉素抗感染3.16行胰腺清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進一步監(jiān)護治療。3.9胸腹CT入科診斷重癥急性胰腺炎（清創(chuàng)引流術(shù)后）膿毒血癥（腹腔，血流感染）急性胃腸功能損傷（AGI-2級）急性膽囊炎低蛋白血癥

治療計劃

1、維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，予呼吸機輔助呼吸，適當補液根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)去甲腎上腺素用量，維持水、電解質(zhì)平衡；

2、繼續(xù)美平+穩(wěn)可信抗感染治療，奧美拉唑護胃，生長抑素抑制消化液分泌，蘭蘇化痰等對癥支持治療；

3、完善肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部正位片等輔助檢查評估各臟器功能。病情變化13.21腹腔出血，急診行剖腹探查止血，脾動脈破裂，予以脾動脈靜脈縫扎止血，術(shù)后患者仍有發(fā)熱，T38.5度，各體液培養(yǎng)均為CR-KP（術(shù)中膿液，膽汁，痰液）WBC14*10^9/L，PCT0.81ng/ml美平0.5g,q6h+替加環(huán)素50mg,q12h3.29腹部CT示胰體部囊實性低密度灶，較前略有減少，胰周，小網(wǎng)膜囊，雙側(cè)腎前區(qū)滲出加包裹性積液，脾臟多發(fā)低密度影。美平0.5g,q6h萬古霉素1g,q12h替加環(huán)素50mg,q12h泰能0.5g,q6h止血術(shù)膿液，膽汁，痰液KPC病情變化2逐步恢復腸內(nèi)營養(yǎng)1500ml/d，開發(fā)飲食，有陣發(fā)嘔吐癥狀。4.8和4.10胸腔穿刺引流胸水胸水常規(guī)：中性粒細胞為主（滲出液），4.10胸水培養(yǎng)KPC4.16患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，WBC7.1*10^9/L，PCT27ng/ml，血培養(yǎng)CR-KP

腹部CT感染源排查胸腔腹腔呼吸道泌尿道newonsetMaybeNoenoughevidence治療變化4.17胸腔閉式引流抗生素調(diào)整泰能0.5g,q6h+替加環(huán)素50mg,q12h+磷霉素4g,q8h泰能0.5g,q6h替加環(huán)素50mg,q12h磷霉素4g,q8hPCT27ng/ml血培養(yǎng)（-）病情變化35.1患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱血培養(yǎng)CR-KPThesourceofsepsis呼吸道胸腔泌尿道腹腔（脾臟，胰腺周圍）NosupportNonewsourceNoevidenceSpleenorpancreas5.3胸腹盆CT增強CT定位下脾臟穿刺Confirmthesource——spleenabscess!體外藥敏：CR-KP僅對替加環(huán)素敏感泰能0.5g,q6h+替加環(huán)素100mg,q12h+磷霉素4g,q8h穿刺后體溫略有下降However，4dayslater5.8寒戰(zhàn)高熱39.9度5.11外科手術(shù)胰腺清創(chuàng)引流+腸粘連松解+脾膿腫切除泰能0.5g,q6h磷霉素4g,q8h替加環(huán)素50mg,q12h替加環(huán)素100mg,q12h替加環(huán)素50mg,q12h外科手術(shù)介入穿刺血培養(yǎng)KPC（+）血培養(yǎng)KPC（-）預后5.17拔除深靜脈導管5.13和5.17兩套血培養(yǎng)未見KPC目前仍在恢復中STEP-UPAPPROACH03外科手術(shù)治療02微創(chuàng)介入治療01抗生素治療游離腹腔或胸腔積液，早期積極引流無癥狀急性壞死積聚不主張引流病情穩(wěn)定的胰腺壞死感染患者，指南推薦先使用通透血胰屏障的抗生素治療，盡量延遲至發(fā)病4周后行PCD（經(jīng)皮置管引流）該患者早期穿刺引流后導管未及時拔除可能是導致耐藥菌引起腹腔及血流感染的主要原因。Combinationtherapy

forCR-KP

聯(lián)合藥敏實驗大劑量替加環(huán)素+碳青霉烯+磷霉素兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合其他替加環(huán)素為基礎(chǔ)多粘菌素為基礎(chǔ)替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類氨基糖甙類+磷霉素替加環(huán)素+氨基糖甙多粘菌素+碳青霉烯阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢他定或頭孢吡肟替加環(huán)素+碳青霉烯類多粘菌素+替加環(huán)素氨基糖甙類+氨曲南替加環(huán)素+磷霉素多粘菌素+磷霉素多粘菌素小結(jié)SAP抗感染的復雜性（尋找原發(fā)病灶+耐藥菌