人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度

人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度

牙克石市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

規(guī)章制度和崗位職責

目錄

1oooooooooooooooooooooooooooooo4

2oooooooooooooooooooooooooooooo5

3重癥醫(yī)學科工作流程及出入室制度...................6

4重癥醫(yī)學科患者病情評估制度及記錄規(guī)定。。。。。。。。。。。。8

5重癥醫(yī)學科家屬醫(yī)務(wù)人員進入ICU的f瑁!|度。。。。。。。11

6重癥醫(yī)學科患者管理制度。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。12

7矢|H!^I砧!］度ooooooooooooooooooooooo13

8簸哪■儲轉(zhuǎn)B院）制蜘程。?！??！?。14

95^|J度。。。。0。。。。0。。。。00。。。。0。。。。。015

10重^重OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO16

11重:力1^-與Nr&Kooooooooooooooooooooooooooooo17

12重癥醫(yī)學科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度。。ooo18

13重:OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO19

14重盛斛脆硼??!j度?！??！??！?。20

15重艇郭■將會Z相規(guī)定。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。21

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17重盛荊懶、調(diào)班下絞攤!|度00000003000023

18重盛荊甦塔1|轆OO.O..O.,,.00.0.0..0.000024

19重癥醫(yī)學科醫(yī)療護理文書記錄與保管艘ooooooooooo25

20重ooooooooooooooooooooooooooooo26

21重第4感制^ooooooooooooooooooooooooo27

22重癥醫(yī)學科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度。。。。。。。。。。。28

23重癥醫(yī)學科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染管理制度。。OOOOOOO29

24重疲荊歆愜用耗路理!J度oooooooooooo31

25重ooooooooooooooooooooooooo32

26重癥醫(yī)學科參觀制度。000000800000000000000000000034

27重^4ooooooooooooooooooooooooo35

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29重辮4^3?!）度。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。39

30重黨M*OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO40

31重癥醫(yī)學科分級查房及多科聯(lián)合查房制度。。。。。。。。。。。41

32重癥醫(yī)學查房制度補充規(guī)定。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。43

33重疲荊戒雕廨時淵度?！??！?。。。。。44

34重ooooooooooooooooooooooooo45

35重'善斗1^*4卜:ooooooooooooooooooooooooo46

36重癥醫(yī)學科護理工作制度。。。。。。OOOOQOOOOOOOOOO47

37重蔽羯微概頻睢淵度………。。。48

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39重癥醫(yī)學科醫(yī)生崗位職責制^OOOOOOOOOOOOOOOOOO51

40重癥醫(yī)學科醫(yī)療小組工作流程。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。55

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46重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入制度，授權(quán)程序

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重癥醫(yī)學科工作制度

1、重癥醫(yī)學科由科主任負責醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護士長具體負責護理

工作和病房管理。

2、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員必須經(jīng)過專門訓練，具有較好的醫(yī)學基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，

能掌握心電圖和電子技術(shù)基本知識，熟練掌握搶救復蘇儀器的操作和搶救藥物的

使用，懂得儀器結(jié)構(gòu)原理。

3、重癥醫(yī)學科工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章

制度，堅定工作崗位。排定的班次未經(jīng)批準不得私自調(diào)整。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度，嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

5、重癥醫(yī)學科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、

定時消毒。急救儀器、監(jiān)護設(shè)備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀

器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時清理，消毒，消耗

部分應(yīng)及時補充并按規(guī)定放心原

處。

6、一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關(guān)人員先

調(diào)試，然后向主管護士交班。

7、重癥醫(yī)學科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準不得入內(nèi)。

8、工作時問內(nèi)不準因私事向外打電話。接聽電話時，應(yīng)以最簡單的話語，以免

影響工作。

9、做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動躁動病人要約束固定好，嚴防病人墜床

等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。

10、對轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負責將患者安全送到

轉(zhuǎn)入科室，同時做好交接工作。

11、嚴格執(zhí)行交接班制度。

12、科主任及質(zhì)控員隨時監(jiān)控科內(nèi)的質(zhì)量，通過各種途徑獲得所有與質(zhì)量有關(guān)的

信息資料，對存在的問題及時組織解決?？剖屹|(zhì)量管理小組每月活動一次，由科

主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組

織實施，做好相關(guān)記錄。

重癥醫(yī)學科工作常規(guī)

1、病人到達重癥醫(yī)學科后，認真及時了解病情，醫(yī)護密切配合，立即給予生命

體征監(jiān)測并采取救治措施。

①所有患者入科時均進行一次APACHEII評分。

②病人意識狀態(tài)評定（參考GCS評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動是否

正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。

③連續(xù)生命體征監(jiān)測（血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率），立即急診

生化及動脈血氣檢查。必要時行床旁ECG和胸片。

④保持氣道通暢、吸氧，必要時開放氣道行機械通氣。

⑤保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進行CVP監(jiān)測和必要時給予靜脈營養(yǎng)。

血流動力學不穩(wěn)定時行有創(chuàng)性動脈置管進行血壓監(jiān)測和CO等測定。

⑥常規(guī)留置導尿管，記錄單位時間尿量和24小時出入量。⑦盡快向病人家屬交

待病情及相關(guān)重癥醫(yī)學科管理制度。

2、重癥醫(yī)學科醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時

隨時通報，涉及具體的?？撇∏闀r由專科醫(yī)生給予解釋。

3、所有轉(zhuǎn)入病人由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生除負責日常病人

的病情觀察及處理外，如遇專科情況請?？漆t(yī)生會診處治。

4、重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按《病歷書

寫規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準》書寫。

重癥醫(yī)學科工作流程及出入室制度

我院ICU主要負責全院各科危重病人的監(jiān)護、治療，其目的是為了提高對危重病人的搶

救治療成功率，降低死亡率。

一、醫(yī)療管理

1、ICU是醫(yī)院一獨立科室，有專職醫(yī)生和護士對病人進行每天24小時的監(jiān)護和治療。

2、ICU醫(yī)療上采取半開放式管理模式式。

1）、由ICU醫(yī)生負責對病人的每日查房和開醫(yī)囑等醫(yī)療工作。

2）、原病房主管醫(yī)生及上級醫(yī)生原則上每日巡視病人至少-次，根據(jù)病情需要隨時到ICU

與有關(guān)醫(yī)生商討診療問題，需要改醫(yī)囑時，應(yīng)與ICU醫(yī)生共同研究取得共識后由ICU醫(yī)生負

責更改。

3）、ICU醫(yī)生應(yīng)和原主管醫(yī)生保持聯(lián)系，疑難問題需請其它專科會診時，由ICU醫(yī)生或雙方

醫(yī)生協(xié)商作出決定，意見不統(tǒng)一時，由ICU主治以上上級醫(yī)生或雙方醫(yī)生協(xié)商作出決定，病

例會診討論由ICU主任主持，并上報醫(yī)務(wù)股，必要時由醫(yī)務(wù)科組織。

4）由門急診直接收入ICU的危重病人，需請相關(guān)科室會診的，由ICU主管醫(yī)生或值班醫(yī)生

電話或書面請求會診，相關(guān)科室接到電話或會診申請書后，即刻到ICU會診協(xié)助診療。

3、病人轉(zhuǎn)出ICU48小時內(nèi)確定的院內(nèi)感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出日期，由接收科

主管病人的醫(yī)生填寫院感病例登記表。且在感染日期一欄用紅筆注“ICU”并向ICU反饋。

4、ICU醫(yī)生必須嚴可知遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，主動、積極，協(xié)助其它科室專科醫(yī)生的工作。

二、收治范圍原則上為凡生命體征不穩(wěn)定和（或）高危需要進行監(jiān)護治療的患者。

轉(zhuǎn)入收入ICU的患者，原則上需根據(jù)ICU的收治標準，經(jīng)ICU值班醫(yī)師會診同意后收入,

特殊情況（如病情危重、診治困難需要多科會診的患者、以及按照請示報告制度需要報告的）

需要報告ICU科主任，從院內(nèi)其他科室經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)由原科室醫(yī)護人員陪送入

ICU,且做好交接班，ICU需預(yù)先做好搶救準備。

外院病人必須由ICU科主任會診同意后收治入。

I,ICU收治范圍

1）各種危重的急性可逆性疾病，需進行生命支持者，如各種休克，循環(huán)衰竭和心搏，

呼吸驟停，各種原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性發(fā)作。

2）心肺復蘇后需腦復蘇的患者，溺水，電擊傷復蘇后患者，意外事故和嚴重創(chuàng)傷，各

種類型中毒，多系統(tǒng)器官衰竭，昏迷及各種代謝性疾病危象，嚴重酸堿內(nèi)環(huán)境失衡等。

3）重大手術(shù)后需要密切監(jiān)護和復蘇，如心血管手術(shù)后，需行呼吸循環(huán)支持者，高齡半

有并發(fā)癥患者術(shù)后監(jiān)護等。

4）符合以上標準原則上APACHEII評分小于15分的患者

5）明確為腦死亡者，癌癥晚期患者不應(yīng)收ICUO特殊傳染病以及感染患者不宜收治ICU

（經(jīng)醫(yī)院會診批準的除外）

2,診療標準參考

ICU收治標準參考三方面的內(nèi)容的綜合考慮，包括優(yōu)先級別，診斷及客觀標準。

（1）優(yōu)先級別

優(yōu)先級別用于區(qū)分最需要收入ICU（-級），和收入ICU對預(yù)后不能提供幫助

的人群（四級）。

1）一級

病情危重，不穩(wěn)定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加強治療及監(jiān)護，這些治療包

括呼吸機支持，持續(xù)的血管活性藥物輸注等等，如術(shù)后或急性呼吸衰竭需要機械通氣支持，

休克或血流動力學不穩(wěn)定需要侵入性監(jiān)測和/或血管活性藥物支持，治療積極程度無限制。

2）二級

需要加強監(jiān)測及立即進行干預(yù)，如慢性至病狀態(tài)發(fā)展成急性內(nèi)科或外科重癥，積極治療

程度無限制。

3）三級

病情危重不穩(wěn)定但由于基礎(chǔ)疾病本身或急性病的特點康復可能性不大，患者可能需要強

化治療以緩解急性病情加重，但治療積極程度受限制，如患者本人或家屬拒絕最終的氣管插

管或心肺復蘇。這類患者常包括合并感染，心包填塞或氣道阻塞等轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者。

4）四級

通常不適合收住ICU,收治這類患者需根據(jù)個別情況并經(jīng)ICU主任同意，包括如下兩類:

1,低危，ICU的加強治療對患者沒有太大的意義（疾病過輕，無需監(jiān)護），如一般性

的外周血管手術(shù)，血流動力學穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒，輕度的充血性心力衰竭的患者、藥

物中毒等。

2,不可逆性疾病終末期，死亡不可避免（病情過重，加強治療無意義），如嚴重的不

可逆性腦損壞，不可逆的多器官功能衰竭，轉(zhuǎn)移性腫瘤對化療，放療無效（除非患者接受特

別的方法治療）等，病人拒絕加強治療和監(jiān)護，僅接受安慰治療，腦死亡的非器官供給者，

持續(xù)植物狀態(tài)，永久無意識狀態(tài)等。

（2）診斷

1）心臟系統(tǒng)

——急性心肌梗死并發(fā)癥

----心源性休克

——需要密切監(jiān)測和干預(yù)的復雜心律失常

——急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流動力學支持

----高血壓急癥

——不穩(wěn)定性心絞痛，特別是伴有節(jié)律異常，血流動力學不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛

----心臟停搏

—心包填塞/縮窄伴血流動力學不穩(wěn)定

——主動脈夾層動脈瘤

—心臟完全傳導阻滯

2）呼吸系統(tǒng)

——急性呼吸衰竭需要呼吸機支持

——肺栓塞并血流動力學不穩(wěn)定

一過度性監(jiān)護病區(qū)患者出現(xiàn)呼吸惡化

——需要加強呼吸道管理，而在普通病區(qū)以及過渡性監(jiān)護室不能實施

——大咯血

——呼吸衰竭行緊急插管

3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病

——記性腦卒中并神志改變

——昏迷：代謝性，毒性或非中毒性

----顱內(nèi)出血并有鬧疝危險

——急性蛛網(wǎng)膜下腔出血

——腦膜炎伴神志改變或呼吸受累

一中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉疾病致肺及其他功能惡化

----癲癇

——腦死亡或可能發(fā)生腦死亡的患者提供器官

——腦血管痙攣

——嚴重的頭外傷患者

——藥物過量，中毒

——血流動力學不穩(wěn)定

——神志改變明顯，呼吸道保護能力喪失

——癲癇發(fā)作

4）胃腸道疾病

——危及生命的消化道出血，包括低血壓，心絞痛，持續(xù)出血或合并有其他基礎(chǔ)重癥疾

——爆發(fā)性肝衰竭

----重癥胰腺炎

——消化道穿孔及/或縱隔感染

5）內(nèi)分泌

一糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)血流動力學不穩(wěn)定，神志改變，呼吸不足或嚴重的酸中毒

一甲狀腺危象或黏液性水腫性昏迷伴有血流動力學不穩(wěn)定

——高滲性昏迷和/或血流動力學不穩(wěn)定

——其他的內(nèi)分泌疾病如腎上腺危象伴有血流動力學不穩(wěn)定

一嚴重的高鈣血癥并神志改變，需要血流動力學監(jiān)測

——低鈉或高鈉血癥伴隨癲癇發(fā)作，神忐改變

——低鎂或高鐵血癥血流動力學受累或心臟節(jié)律異常

——低鉀或高鉀血癥伴心臟節(jié)律異?；蚣∪鉄o力

——地磷血癥伴肌肉無力

6）外科

——術(shù)后需要血流動力學監(jiān)測或呼吸機支持或者強化護理

7）其他

——感染性休克伴血流動力學不穩(wěn)定

——血流動力學不監(jiān)測

——治療需要ICU水平的護理

——環(huán)境損傷（光，溺水，低溫/高溫）

——新療法/試驗性治療有較高風險

（3）客觀指標

1）生命體癥

——脈搏〈40次/分或〉150次/分

----收縮壓（80mmHg或比患者平時低20mmHg

----平均動脈壓（60mmHg

----舒張壓〉120mmHg

——呼吸頻率）35次/分

2）實驗室檢查

----血清鈉（110mEq/L或大于170mEq/L

——血清鉀（2mEq/L或〉7mEq/L

----PaO2<50mmHg

——pH〈7.1或>7.7

----血糖〉40mmol/L

----血鈣〉3.75mnio1/L

—血流動力學不穩(wěn)定或意識障礙，藥物或毒物達中毒水平

3）影象學

一腦出血，挫傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血伴神志改變或定位體癥

——內(nèi)臟。膀胱，肝臟，子宮破裂，食管血管曲張破裂，血流動力學不穩(wěn)定

——主動脈夾層瘤

4）心電圖

—心肌梗死合并復雜的心率失常，血流動力學不穩(wěn)定或充血性心力衰竭

——持續(xù)性的室性心動過速或室顫

——完全性傳導阻滯伴血流動力學不穩(wěn)定

5）體檢（新發(fā)現(xiàn)）

——意識喪失或瞳孔不等大

----燒傷面積〉10%

——無尿

——氣道阻塞

----昏迷

——癲癇持續(xù)發(fā)作

——紫維

——心包填塞

3,患者轉(zhuǎn)出出室標準

標準：

1）病情基本穩(wěn)定，無需生命支持的病人；

2）昏迷病人除腦功能外，其他生命體征穩(wěn)定的病人。

3）氣管切開病人生命體征穩(wěn)定，無需進行呼吸機治療的病人。

4）復合以上標準原則上APACHEII評分小于15分的患者

患者轉(zhuǎn)出ICU原則上由主管醫(yī)師決定，轉(zhuǎn)出時必須向病房醫(yī)師仔細介紹當前診斷，電解

質(zhì)，血常規(guī)及血氣分析情況，目前治療原則和用藥情況，現(xiàn)有液體的成分和濃度，有無特

殊用藥及劑量，濃度，有無并發(fā)癥，需特別注意觀察和處理的問題，進一步治療和護理的問

題的等，并將上述內(nèi)容寫入轉(zhuǎn)科記錄中。

患者的轉(zhuǎn)出應(yīng)由ICU主管醫(yī)生及科主任決定，少數(shù)患者可直接出院。

重癥醫(yī)學科患者病情評估制度及記錄規(guī)定

為了對入住我科的危重病患者病情做合理的評估，指導治療，以及對預(yù)后進行

評估，指導選擇合理的出入科室時機。制定符合我科的危重病評分制度。

1、對入住我科病人采取APACHEII評分系統(tǒng)。

2、神經(jīng)科病人每日實行格拉斯哥評分，并在病程記錄上反映。

3、每個患者入科時，做一次APACHEH評分，出科時。再做一次，并將評分

表夾入病歷中。由當班醫(yī)生負責填寫。

4、出科時，將患者情況，APACHEII評分等信息登記在危重病評分登記表上。

由當班醫(yī)生負責填寫。

5、危重病評分登記表，已經(jīng)制定，放在病房。用完后妥善保管，并更換新

登記本。

6、各位醫(yī)師認真學習APACHEAPACHEH,GCS評分制度了解其意義以及評

分方法，應(yīng)用到臨床救治工作中。如病情需要可使用其他危重病評分手

段進行評分。

7、鎮(zhèn)靜病人常規(guī)使用RAMSAY評分系統(tǒng)評分

家屬醫(yī)務(wù)人員進入ICU的管理制度

為減少交叉感染及維護ICU的正常工作秩序，所有進入ICU的人員應(yīng)自覺

遵守以下規(guī)定：

1.醫(yī)務(wù)人員進入icu須走醫(yī)務(wù)人員專用通道。

2.進入ICU前必須換鞋、更衣。將自己鞋整齊擺放于ICU指定的鞋柜，然后

更換ICU專用拖鞋（或鞋套），及ICU專用隔離衣。

3.工作人員走近病床旁時須戴口罩，接觸病人時必須嚴格洗手或戴手套，聽診

時須用各病床之專用聽診器。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。

4.未經(jīng)ICU同意，非探視時間謝絕帶家屬進入1CU探視。

5.急性上呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員進入ICU時必須戴口罩，其它傳染病者謝絕

入內(nèi)。

6.服從ICU人員的管理，嚴格執(zhí)行ICU的消毒隔離制度。

7.保持重癥醫(yī)學科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕。不

得在室內(nèi)喧嘩、談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。

重癥醫(yī)學科患者管理制度

1、入重癥醫(yī)學科患者必須符合監(jiān)護標準，由主管醫(yī)師和護士長統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

2、入重癥醫(yī)學科患者必須及時更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室

內(nèi)。

3、患者及家屬應(yīng)認真了解“患者的權(quán)利和義務(wù)”，積極履行義務(wù)，配合治療、護

理和管理。

4、患者及家屬對所安排的檢查、治療、護理有疑問時，可以向醫(yī)務(wù)人員詢問，

如拒絕治療護理，應(yīng)按規(guī)定簽字。

5、患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進食，對有特殊膳食要求的患者，護士做好膳食指

導，取得患者及家屬配合。末經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。

6、家屬須服從醫(yī)護人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護理工作，做好患者的心

理工作，協(xié)同促進患者康復。

7、患者及家屬不得隨意進入醫(yī)護辦公室、轉(zhuǎn)抄、復印病歷及其它醫(yī)療文件，不

得將病歷帶出院外。

8、重癥醫(yī)學科患者一律不允許陪護。

重癥醫(yī)學科知情同意書制度

1、在重癥醫(yī)學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特

殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責

任，詳細填寫知情同意書。

2、重癥醫(yī)學科知情同意書的內(nèi)容包括:有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目目

的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來

的后果。

3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：

(1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，

這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導同意后

方可執(zhí)行。

(3)為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復蘇初期C、B、A,包括電除顫等緊

急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

重癥醫(yī)學科患者轉(zhuǎn)出（院）制度及流程

1、符合下列病理狀態(tài)的病人可轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科：

①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其它?？七M一步診斷治療。

②病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。

③手術(shù)后病人病情穩(wěn)定。

④病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。

2、患者需要轉(zhuǎn)回臨床專科，患者病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方

可進行轉(zhuǎn)出（院）事宜。

3、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進行轉(zhuǎn)移前患者各項護理準備，并通知接收科室的護士。

4、檢查患者護理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

5、檢查患者的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時患者棉部、手足、會陰、皮膚清潔.無褥瘡。

6、檢查各管道應(yīng)清潔通常，固定合理、牢固、引流袋清潔。注明插管/換管日

期、時間、傷口敷料干燥清潔。

7、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標志清楚。

8、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和患者的物品準備移交。

9、向接收科室護士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道

情況。轉(zhuǎn)出（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交代。10、根據(jù)患者病情

危重程度，安排醫(yī)師護士（本院原則上由病房醫(yī)生和ICU護士）陪同。

11、轉(zhuǎn)出（院）途中備好必要的搶救藥品及用物。認真觀察患者病情變化，保證各

種管路通暢。

12、在轉(zhuǎn)出（院）時，由重癥醫(yī)學科主管醫(yī)生與該科室（院）的主管醫(yī)生在進行重

癥醫(yī)學科床旁進行床旁交接班（轉(zhuǎn)院時需與接收醫(yī)院護士進行床旁護理交班），

到達原科室后，重癥醫(yī)學科護士應(yīng)認真與該科室（院）的主管護士進行床旁交接

班，由交、接雙方填寫交接記錄。

重癥醫(yī)學科交接班制度

早交班

1、護士每天早上07:30到達科室，醫(yī)師07:50提前到達科室。08:00準時早交

班。

2、站立交班。為了有利于科室患者的觀察，無清醒病人住院的時候站于護士站

辦公臺兩側(cè)交班，有清醒病人的時候為了保護患者隱私以及病情探討，在無

人的病房或者醫(yī)師辦公室交班。

3、護士可按照特護記錄，詳細準確交代清楚各個病人24小時生命征情況，出入

量、中心靜脈壓、末梢血糖；各管道引流量、顏色、性質(zhì)；病情變化，處理

效果等；各引流管情況。并交代科室設(shè)備情況，毒麻精神藥品使用情況。

4、醫(yī)師重點交接病人各個24小時內(nèi)病情變化情況、處理以及效果；病人家屬思

想動態(tài)以及相關(guān)情況。護士已經(jīng)交代的內(nèi)容醫(yī)師不在重復。

5、護士醫(yī)師每班在早交班前后分別床旁交接班，相見醫(yī)師護士交接班制度。

6、科主任、護士長早交班時，對科室存在情況，近期工作安排，疑難病例等情

況統(tǒng)一安排指示。

7、早交班結(jié)束后醫(yī)師統(tǒng)一上級醫(yī)師或科主任的帶領(lǐng)下統(tǒng)一查房。

8、夜班及其它班次交班按照以上內(nèi)容床旁交接班。

重癥醫(yī)學科醫(yī)師交接班制度

1、所有的危重患者的交接班需在床旁進行，交接班醫(yī)師必須及時完成書面

交接班記錄。做到每班職責分明，有據(jù)可查。

2、交班后值班的醫(yī)師應(yīng)隨時觀察危重患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理

并及時向上級醫(yī)師匯報。

3、上級醫(yī)師定時巡視危重患者，指導下級醫(yī)師處理解決問題。就具體患者

提醒下級醫(yī)師應(yīng)注意的問題。

4、接班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過

那些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。

5、每位值班醫(yī)師在交接班前對每位危重患者的病情變化及處理經(jīng)過必須及

時做書面記錄，做到有據(jù)可查。

6、必須準時交接班，和交班醫(yī)師及其它醫(yī)師認真做好病人的交接班工作。如

有特殊情況不能準時交接班時，接班醫(yī)師必須提前告知上一班醫(yī)師，并妥善處理

由此引起的問題。

7、交班醫(yī)師在離開前必須完成病情變化及處理經(jīng)過的病程記錄。

8、醫(yī)師白班08:00-20:00,夜班20:00-08:00必要時實行24小時值班制，

如科室有變動，按照科室安排執(zhí)行。護士排班由護士長負責。

9、醫(yī)師交班還應(yīng)交代班內(nèi)會診情況。

重癥醫(yī)學科搶救工作制度

1、重癥醫(yī)學科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、

定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態(tài)。

2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質(zhì)管員每周核對清點，保證賬

物相符。由護士長負責安排。

3、重癥醫(yī)學科人員熟練掌握搶救流程、搶救設(shè)備儀器的性能及使用方法。

4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、

物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。

5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度

和操作規(guī)程。

6、護士應(yīng)嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復

述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安甑必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對后方可丟棄。

7、詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。

8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、以備再用。

9、如需緊急搶救而患者經(jīng)費一時確實有困難者，應(yīng)先進行搶救，并告知醫(yī)務(wù)科

及我院行政值班人員由其進行協(xié)調(diào)，不能因經(jīng)費問題拒絕搶救。

重癥醫(yī)學科醫(yī)囑制度

1、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權(quán)限。

2、準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、患者姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，

簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

4、如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明"取消'字樣及本人簽

字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達停止醫(yī)囑。

5、醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該患者的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。

6、醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須

復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補記。

7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。

8、必要時設(shè)置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限。

9、我院實行電子醫(yī)囑，請按照醫(yī)院規(guī)定及時打印及簽名，各醫(yī)護人員要熟練掌

握HIS系統(tǒng)，以便能順利開展工作。

10、其余事項參照醫(yī)院的相應(yīng)醫(yī)囑制度。

重癥醫(yī)學科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應(yīng)遵循以下制度。

1、口頭醫(yī)囑范圍標準：

(1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。

(2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時-。

2、口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式。

3、相關(guān)措施：

(1)嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫(yī)囑應(yīng)用到最少并能執(zhí)

行的最好。

(2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下

達口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號、劑量等。

注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上,

如g、mg,并重復兩遍。

(3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護

士確認后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。

4、護士當好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應(yīng)把好最后一道防線。

(1)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

(2)清楚地復述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認。

(3)現(xiàn)場中應(yīng)有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。

(4)現(xiàn)場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。

(5)及時核對認可的口頭醫(yī)囑。

(6)執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應(yīng)當字跡清楚、藥名、劑量準確。

(7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安剖遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑

時使用。

(8)認真執(zhí)行I」頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。

(9)建立雙方查對制度.確保口頭醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。

重癥醫(yī)學科探視制度

1.加強治療中心（ICU）是全院危重病人及術(shù)后病人實施集中加強治療和監(jiān)

護的場所，非本科及相關(guān)工作人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

2.凡入本科患者之家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由

其給予解答，如有特殊要求，可向科主任、護士長提出。

3.探視時間：上午：10：00——10：30

下午：16：00——16：30（每次不超過半小時）

4.特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫(yī)護人員視病情并請示科主任或護士

長后給予安排，入室時聽從安排并穿隔離衣、換鞋。入室后需保持室內(nèi)安靜,

不得喧嘩或哭鬧，不得打出或接聽手提電話。每次不超過兩人，有急性上呼

吸道感染及其他傳染病者禁止入內(nèi)。一般情況走探視通道探視，特殊情況可

床旁探視。學齡前兒童禁止進入。

5.入住ICU患者的家屬可留下電話或在室外等候，以便病情變化時隨時通知

家屬并準予探視，以便必要時及時取得聯(lián)系。

6.危重病人在搶救期間，未經(jīng)允許不得探視病人，以免影響搶救。

。為利于感染的控制，病人的管理，救治請患者親屬理解并支持我們的探視

制度。

重癥醫(yī)學科床位使用匯報制度

1、按照重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南規(guī)定，加強治療床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的

2-8%o

2、床位的使用率少于85%或至少保留一張空床。

3、如果床位使用率大于85%,及時匯報給醫(yī)務(wù)科或行政總值班，便于合理安排。

4、如果重癥病房沒有空床或呼吸機，應(yīng)立即報給科主任，由科主任報告醫(yī)務(wù)科、

行政總值班或分管院領(lǐng)導，由相關(guān)領(lǐng)導協(xié)調(diào)患者的收治工作。

重癥醫(yī)學科科務(wù)會議相關(guān)規(guī)定

1、為了加強學科建設(shè)，促進重癥醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量及時有效的持續(xù)改

進，現(xiàn)對我科的科務(wù)會議作如下規(guī)定。

2、科務(wù)會議內(nèi)容：院部及職能部的各種指令性任務(wù)傳達，科室有關(guān)行政、醫(yī)療、

教學、科研相關(guān)工作布置，質(zhì)量、服務(wù)相關(guān)內(nèi)容持績改進措施安排等。

3、科務(wù)會議召開時間：定于每周六早晨由科務(wù)會成員在科內(nèi)集中召開科務(wù)例會;

每月下旬召開一次全科人員參加的科務(wù)會議。

4、科務(wù)會議主持：科務(wù)會議由科主任主持。

5、科務(wù)會議記錄：全科科務(wù)會議內(nèi)容由科主任事先擬定，并記錄在“科務(wù)會議

記錄“專用記錄本上。

6、遇緊急、重要的事項，各組長及其他人員需對科務(wù)例會中缺席的人員及時做

好傳達，同時電話以及留言條科務(wù)會議中重要內(nèi)容。

重癥醫(yī)學科科室病歷管理制度

1、嚴格實施醫(yī)院病歷書寫規(guī)范。

2、病歷質(zhì)量由科主任總負責質(zhì)控。

3、平時具體病歷科室質(zhì)控員負責管理。

4、每科室病歷設(shè)質(zhì)控負責人員。

5、每月舉行一次病歷書寫規(guī)范學習（包含上月病歷書寫所犯的錯誤和不足之處）。

6、現(xiàn)癥病歷由科主任、質(zhì)控員抽查，每周至少一次。

7、歸檔病歷必須在出院后2天內(nèi)完成，并上交質(zhì)控員負責檢查。

科室質(zhì)控員：沈艷春電話：6607613947094798

重癥醫(yī)學科排班、調(diào)班、下鄉(xiāng)安排制度

1、為了科學、合理安排各崗位的工作，盡力控制好各種不安全因素，現(xiàn)對我科

的排班、調(diào)班及下鄉(xiāng)事宜作如下規(guī)定：

2、全科的日常工作安排由科主任統(tǒng)一安排。

3、科主任將依據(jù)各崗位的技術(shù)要求及特性，結(jié)合各專業(yè)技術(shù)人員的工作特長、

技術(shù)能力及相關(guān)培訓情況，合理安排各專業(yè)技術(shù)人員的崗位。

4、所有人員一律不準私自調(diào)班，有特殊情況需要進行調(diào)班時，必須向科主任提

出口頭或書面申請，征得同意后才能調(diào)班。

5、全體人員必須無條件服從科主任的臨時調(diào)動需求，以應(yīng)對各種意外情況的發(fā)

生。

6、對不服從工作安排及私自調(diào)班者，將按院部有關(guān)規(guī)定進行處理。

7、根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱晉升的條件要求，凡需要進行下鄉(xiāng)鍛煉者，科

主任將優(yōu)先安排，其他指令性的任務(wù)，如各種體檢、下鄉(xiāng)服務(wù)等，將由醫(yī)務(wù)科、

科主任依據(jù)各專業(yè)人員的技術(shù)能力及特點給予合理安排。

重癥醫(yī)學科醫(yī)師培訓制度

1、健全重癥醫(yī)學科醫(yī)師培訓管理體制，實行科主任、各醫(yī)療組長、負責制。

2、科室醫(yī)師有明確的培訓目標、詳細的培訓計劃和實施細則，落實率＞80%。

3、認真落實衛(wèi)生廳和醫(yī)院對各級醫(yī)師人員繼教教育，按規(guī)定完成繼教學分。

4、住院醫(yī)師按計劃完成規(guī)范化培訓I。

5、每年的培訓計劃中，必須包含理論和技能培訓

6、必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。

7、鼓勵科室醫(yī)師參加在職學歷教育。

8、具體情況詳見業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本。

重癥醫(yī)學科醫(yī)療護理文書記錄與保管制度

1、按《病歷書寫規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準》及有關(guān)醫(yī)療

配套文件規(guī)定進行醫(yī)療文件管理。

2、護士長負責病區(qū)醫(yī)療護理文書的管理，辦公護士負責具體整理保管工作，各

班醫(yī)護人員均需按照管理要求執(zhí)行。

3、住院患者的醫(yī)療病歷和護理病歷中各種表格應(yīng)按規(guī)定順序排列整齊.要求記

錄及時據(jù)實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。

4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。

需要復印病歷者，按《醫(yī)疔事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，經(jīng)科主任審核簽字

后報醫(yī)務(wù)科批準，確保病歷檔案保密性、安全性。

5、護士長和質(zhì)控員每周檢查各種文書的整理和管理狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，

對歸檔前的護理文件按有關(guān)標準進行審核。

6、科主任和質(zhì)控員每周檢查醫(yī)療文書的質(zhì)量，對歸檔前的醫(yī)療文件按有關(guān)標準

進行審核。

7、患者出院或死亡后，護理與醫(yī)療病歷按序檢查確認其完整性，及時交由原科

室送病案室統(tǒng)一保存。

8、符合規(guī)定的患方需要復印的資料，可由主管醫(yī)師審核，復印，并蓋醫(yī)療文書

復印專用章。但是復印醫(yī)師應(yīng)該掌握患方的思想動態(tài)，防范醫(yī)療糾紛。

重癥醫(yī)學科衛(wèi)生管理制度

1、各班次工作人員每天下班前認真清理一次桌面衛(wèi)生，整理好物品方可離開。

2、上班時穿戴工作服，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。

3、工作人員應(yīng)將各種潔凈物品與污物物品分開區(qū)域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每天由清潔員對工作區(qū)常規(guī)衛(wèi)生清掃。

6、定時接受全院性的衛(wèi)生檢查。

7、檢查成績將直接計入個人年度考核成績。

重癥醫(yī)學科感染管理制度

1、重癥醫(yī)學科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。重

癥醫(yī)學科應(yīng)安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。

2、重癥醫(yī)學科工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓I。工作時應(yīng)穿專用工作

服（更衣）、穿室內(nèi)鞋（換鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應(yīng)換

鞋、換外出服裝。

3、嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴格探視制度，原則上不允

許探視，特殊情況需入室探視時，應(yīng)取得科主任、護士長同意，探視者應(yīng)更衣，

換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。

4、嚴格掌握進入重癥醫(yī)學科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血

液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護理。對特殊感染或高

度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人

專用，用后嚴格消毒并無害化處理。

5、重癥醫(yī)學科人員必須嚴格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實施隔離技術(shù)，認真

洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、

血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，

如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。

6、加強患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道.抗

生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測。加強危重患者的局部護

理與清潔消毒，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。

7、進行動靜脈注射、導尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機的使用

等操作，應(yīng)嚴格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護理。

8、加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測。每

個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使

用?；颊咿D(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)清洗消毒。

9、加強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時一，應(yīng)及

時報感染管理科，盡快調(diào)查處理。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，各項監(jiān)測指標達到

重癥醫(yī)學科感染控制標準。

10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學科，確診或疑似

具有高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫(yī)務(wù)處和感染管

理科。

11、患者離室后，要進行床單位消毒處理，必要時進行病室及物品的終末消毒。

按要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測，合格后方可收治患者。

重癥醫(yī)學科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

2、建立和完善多重耐藥菌的目標性監(jiān)測：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、

VRE（耐萬古霉素腸球菌）、ESBLS（產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的細菌）、PDRAB（泛耐

藥的鮑曼不動桿菌）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。

3、明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標準與報告程序，及時診斷、報告處理。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

5、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)

用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文件）要求，合理選擇抗生素。

6、嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。

7、加強醫(yī)務(wù)人員、工人、家屬相關(guān)知識的培訓與教育.以利于醫(yī)院感染預(yù)防與

控制。

8、加強醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。

9、按照衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的

規(guī)定學習執(zhí)行。

重癥醫(yī)學科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染管理制度

1、呼吸機相關(guān)性肺炎：

(1)嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡

量采用無創(chuàng)通氣的措施。

(2)有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，對相關(guān)人員進

行培訓與授權(quán)，使其熟知和嚴格遵循。

(3)對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

(4)重復使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回

路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

(5)連接呼吸機的管道上冷凝水應(yīng)及時引流、傾去、并有制度保征。

(6)定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，

應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。

(7)有完整的操作與觀察處置記錄。

(8)有呼吸機相關(guān)性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測、分析與反饋。

2、血管內(nèi)導管所致血行感染：

(1)嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

(2)有留置血管內(nèi)導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理

規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與投權(quán)、使其能夠熟知和嚴

格遵循。

(3)三通管保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢和殘留血跡時，能及時更換。

(4)定期進行重點部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷標

準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。

(5)有完整的操作與觀察處置記錄。

(6)有導管相關(guān)血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。

3、留置導尿管所致尿路感染：

(1)嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應(yīng)癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。

(2)有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員

進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

(3)插管時應(yīng)注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連

續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

(4)導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

(5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地

面。

(6)保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。

(7)定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時一，應(yīng)在導尿管遠端接口

處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致球路感染”診斷標準時，應(yīng)及

時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。

(8)有完整的操作、觀察與處置記錄。

(9)有留置導尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反

饋。

4、血液凈化(持續(xù)動靜脈血濾和透析)相關(guān)感染：

(1)嚴格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。

(2)有血液凈化的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進

行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

(3)血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

(4)嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品，有嚴格的

操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查.有完整的監(jiān)測記錄。(5)有完整的血液

凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

(6)透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達

標。

(7)有血液凈化所致相關(guān)感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。

重癥醫(yī)學科一次性醫(yī)用消耗品管理制度

1、科室所用一次性醫(yī)用品均由醫(yī)院后期部門統(tǒng)一采購，不準私自購用。

2、一次性醫(yī)用品儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，嚴格防止污染。物品應(yīng)存放于陰

涼、干燥、通風良好的地方，距地面20cm,距墻面5cm,拆去外包裝盒。

3、一次性注射器、針頭、頭皮針、輪流器、輸血器、無菌手套由供應(yīng)中心負責

發(fā)放，不得將包裝破損、失效、霉變的物品到使用部門，做好發(fā)放數(shù)量的記錄。

4、科室領(lǐng)取的一次性醫(yī)用品后，應(yīng)按用途專柜合理放置，妥善保管，使用前認

真做好查對，凡包裝破損、過期或?qū)Ξa(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用，及時與采

購部門、院感辦聯(lián)系，監(jiān)測其消毒滅菌效果，不得私自退貨、換貨。

5、使用一次性醫(yī)用品若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況，必順保留用品，

送相關(guān)部門檢驗，做好記錄，監(jiān)測結(jié)果未出來前，暫緩使用此生產(chǎn)批號產(chǎn)品，確

保安全。

6、使用后的一次性醫(yī)用品，醫(yī)院統(tǒng)一回收，集中消毒、毀形，再由衛(wèi)生行政部

門指定機構(gòu)回收，做無害化處理。嚴禁私自處理，避免重復使用和流回市場。

7、在收集、暫存使用后的一次性醫(yī)用品過程中，應(yīng)防止污染周圍環(huán)境，及時清

理工作場地，物品不得露天存放，回收人員應(yīng)做好自身保護。

8、嚴格執(zhí)行登記制度，發(fā)放數(shù)、使用數(shù)、回收數(shù)應(yīng)基本一致，并做好簽名。院

感科定期抽查。

9、一次性醫(yī)用品必須具有三證，采購部門必須嚴格審查，并做好質(zhì)量驗收。

10、感染管理科對一次性醫(yī)用品的采購、儲存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等各環(huán)

節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全，廢棄規(guī)范。

重癥醫(yī)學科消毒隔離制度

一、工作人員講究個人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進入工作區(qū)要穿戴好工

作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會場等公共場所。

二、接觸病人前后，進行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品

后，進入和離開重癥醫(yī)學科時，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少15秒鐘。

三、凡施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套。不可用

手直接取下污染針頭。凡預(yù)計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護

眼鏡。

四、重癥醫(yī)學科采用空氣層流凈化，要定期進行效果檢測，并根據(jù)檢測效果及時

更換各級過濾材料，保證空氣質(zhì)量達標。

五、治療室每日用紫外線殺菌機照射消毒1次，每次消毒1小時。細菌培養(yǎng)每月

1次。每季度測試1次紫外線照射強度并登記。

六、重癥醫(yī)學科設(shè)感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度.配置各種消毒液

均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

七、每日用濕式清潔法清潔地面，當有液體、糞便及體液污染時，應(yīng)先用消毒劑

規(guī)范處理后再擦拭。收住高危患者和感染患者時，每日用消毒液擦拭地面及各類

物體表面。

八、有菌物品與無菌物品分開放置，標記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。

九、治療盤、車每日用消毒水抹洗1次，運送病人的推車每周清洗消毒1次。

十、治療臺及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次

十一、每日更換氧氣濕化瓶內(nèi)水及輸氧裝置、吸痰盤、吸痰裝置。

十二、碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌2次。

十三、血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理2次無污跡。對實施床單位隔離的患者

應(yīng)固定使用，患者離室后進行終末消毒。

十四、有專用的衛(wèi)生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶應(yīng)及時傾倒，每日消毒。

十五、接觸病人的物品均要按消毒一清洗一消毒或滅菌的程序處理，污染衣應(yīng)集

中放于指定地點，按時送洗不得在病室內(nèi)清點。

十六、患者入室后，視病情進行衛(wèi)生管理，更換病員服。特殊感染患者，床旁設(shè)

明顯標記，按規(guī)定進行隔離。

十七、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應(yīng)先行消毒處理后方可傾倒。

十八、有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標志，傳染病人的排泄物及

用品應(yīng)進行消毒處理，轉(zhuǎn)科死亡時應(yīng)進行終末消毒。隔離患者的被服單獨放入雙

層黃色口袋并注明“隔離”字樣。

十九、病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。

重癥醫(yī)學科參觀制度

一、外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護理部同意、批準后方能進入重癥醫(yī)學科。

二、進入重癥醫(yī)學科應(yīng)更換室內(nèi)拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。

三、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治療和護理。

四、參觀者進入后，由科主任或護士長集中介紹、講解。

五、參觀人員較多時，應(yīng)提前預(yù)約，分批進入。

重癥醫(yī)學科藥品管理制度

一、根據(jù)工作需要，與中心藥房共同商量確定重癥醫(yī)學科儲備藥品種類、數(shù)量，

指定專人負責藥品保管工作。

二、重癥醫(yī)學科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。

三、重癥醫(yī)學科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射.、外用等不同種類及劑型分類放置，按

失效期先后擺放，標識按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

四、不同藥品應(yīng)按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應(yīng)置冰箱

內(nèi)保存。

五、定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期或包裝破損

等情況不得使用。

六、對麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點

交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。使用后登記患者床號、姓名、藥名、用藥時間、

劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安甑，及時補充。

七、特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點交接。

八、自備藥品應(yīng)注明床號、姓名、數(shù)量，單獨存放。

九、外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。

十、麻醉藥品、精神藥品管理制度、醫(yī)療用毒性藥品管理制度、藥品

類易制毒化學品管理制度、放射性藥品管