醫(yī)學(xué)資料 RPH治療混合痔臨床應(yīng)用

痔病的發(fā)病機(jī)理

肛墊下移理論：

當(dāng)肛墊發(fā)生松弛、斷裂、肥大、脫垂并伴發(fā)靜脈叢瘀血、曲張時(shí)，即逐漸形成痔。靜脈曲張理論：

痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)。第一頁，共57頁。研究背景

★“血管墊”，簡(jiǎn)稱“肛墊”---肛管粘膜均勻增厚，為“Y”形溝縫的包塊所圍繞，呈右前、右后及左側(cè)三部分?！镏探M織與肛墊組織結(jié)構(gòu)基本相同，即由3部分組成：（1）曲張靜脈~絕大多數(shù)；（2）彈性纖維和結(jié)締組織；（3）

Treitz肌

---1975年Thomson95例尸檢第二頁，共57頁。研究背景

★Treitz?。盒纬删W(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)殘繞制靜脈叢，構(gòu)成支持性框架，將肛墊固定于內(nèi)括約肌。

主要功能：防止肛墊滑脫

---1975年Thomson25+10例正常人+嬰兒★Treitz?。汉窦s1~3mm,隨年齡增長而增厚，20歲后即趨穩(wěn)定；30歲后始退化，斷裂、扭曲和疏松，彈性纖維減少；老年退行變性，有突出肛管腔的趨勢(shì)。

第三頁，共57頁。肛管血管墊----肛墊解剖部位：與肛管相連特殊的粘膜下血管墊組織---齒狀線附近內(nèi)痔高發(fā)生理功能：參與肛門閉合機(jī)制（Bennett等1963）---痔切除手術(shù)出現(xiàn)高比例肛門控制方面的損害存在形式：使肛門內(nèi)膜呈右前、右后及左側(cè)三部分形成三個(gè)方向放射狀結(jié)構(gòu)---1975年Thomson42例正常人《痔的特性第四頁，共57頁。研究背景其他相關(guān)因素：

---先天性Treitz肌發(fā)育不良

---非優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)

---便秘

---腹瀉

---排便習(xí)慣不良---括約肌動(dòng)力失常等第五頁，共57頁。直腸、肛門的解剖與生理痔病的概述膠圈套扎療法自動(dòng)痔瘡套扎器(RPH)病歷及討論介紹內(nèi)容：第六頁，共57頁。直腸與肛管的解剖結(jié)構(gòu)

直腸末端血管結(jié)締組織（稱為肛墊或血管墊）肛管末端的血管結(jié)締組織直腸肛乳頭齒狀線肛管第七頁，共57頁。直腸與肛管的神經(jīng)支配

植物神經(jīng)支配沒有痛覺軀體神經(jīng)支配痛覺敏銳移行區(qū)痛覺明顯直腸齒狀線肛管第八頁，共57頁。痔的概述

發(fā)病情況表現(xiàn)治療第九頁，共57頁。痔病的臨床表現(xiàn)

?便血：便紙帶血、滴血或噴射狀出血；?痔塊脫出?痔塊嵌頓?其他：肛門不適、潮濕、瘙癢、疼痛等。

第十頁，共57頁。痔病的分型

注：混合痔是內(nèi)痔不斷加重的后果。第十一頁，共57頁。痔病(內(nèi)痔)的分度

注：內(nèi)痔發(fā)展到后三期多演變?yōu)榛旌现痰谑?，?7頁。痔病的治療★基礎(chǔ)治療法：改變意識(shí)結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的飲食和排便習(xí)慣。

Burkitt研究表明：痔發(fā)病率在鄉(xiāng)村生活和城市歐化生活的非洲人中有顯著差異：鄉(xiāng)村生活的人食品中有豐富的食物纖維，痔發(fā)病率低，過富裕生活的人，食品歐化，痔發(fā)病率明顯增高。

★非手術(shù)療法：藥物---內(nèi)服、外用。

肛墊固定術(shù)----注射、膠圈套扎、紅外線凝固、冷凍?！锸中g(shù)療法：內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ度或Ⅳ度或急性嵌鈍性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔等。常識(shí)：無論是病理解剖、還是生理功能已具有不可逆性時(shí),選擇手術(shù)治療是必要的。目的：去病除灶、消除癥狀、保護(hù)可保留的正常肛墊組織。注意：手術(shù)時(shí)不必要地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍是不可取的。

第十三頁，共57頁。痔病的治療·非手術(shù)療法

·藥物:肛泰、馬應(yīng)龍痔瘡膏、太寧軟膏等·注射－用硬化劑治療---（1:1濃度消痔靈與利多卡因因）·套扎－

1954年Blaisdell制成小巧器械，用絲線或腸線結(jié)扎內(nèi)痔，后改為膠圈套扎技術(shù)·冰凍－1969年Ｌｅｗｉｓ首先采用液氮冷凍內(nèi)痔，破壞外痔難，治療時(shí)間長，疼痛明顯。·激光－易損傷肌肉（不贊成應(yīng)用）·等等技術(shù)第十四頁，共57頁。痔病的治療注射治療（如Salvati，milligan等）

膠圈套扎（歐美國家的首選療法：如Salvati

）手術(shù)治療（如PPH、外剝內(nèi)扎術(shù)等）紅外線療法目前公認(rèn)的、最有效的療法：

第十五頁，共57頁。膠圈套扎

?方法?原理?優(yōu)缺點(diǎn)?療效第十六頁，共57頁。研究背景●痔瘡結(jié)扎術(shù)：從中醫(yī)傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎法基礎(chǔ)上發(fā)展而來。內(nèi)痔結(jié)扎法在我國有悠久歷史---長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》中就有“牡痔居竅旁，大者如棗，……絜以小繩，刻以刀”的記載。宋代《太平圣惠方》中記載:“用蜘蛛絲纏系痔,不覺自脫。”

元代危亦林之《世醫(yī)得效方》云：“用川白芷煮白作線，快手緊結(jié)痔上，微痛不妨，其痔自然干萎而落，七日后安?！?/p>

第十七頁，共57頁。研究背景●痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)：廣泛應(yīng)用于痔瘡的治療中，對(duì)一般痔病具有很好的療效

●膠圈套扎治療術(shù):始于20世紀(jì)50~60年代美國，止血鉗膠圈套扎法,1963年Ｂａｒｒｏｎ創(chuàng)造器械套扎法

。

第十八頁，共57頁?！裥轮摊徧自g(shù):由吸入式膠圈套扎結(jié)合“肛墊下移學(xué)說”發(fā)展而來，因使用安全，療效確切，使用該項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療單位機(jī)構(gòu)越來越多、前景看好。應(yīng)用自動(dòng)痔瘡套扎器對(duì)輕、中、重度痔病施行痔上粘膜套扎治療稱之為新痔瘡套扎術(shù)（RubberLigationProcedureforHemorrhoids,RPH）

研究背景第十九頁，共57頁。痔病的治療---混合痔套扎術(shù)

?方法要點(diǎn)：復(fù)位解瘀、祛除多余粘膜、盡可能的保全直腸粘膜。?應(yīng)用自動(dòng)痔瘡套扎器，在齒狀線上1.5～3cm的適當(dāng)位置，將痔塊上方一定量的粘膜與粘膜下層組織進(jìn)行結(jié)扎或套扎,或直接在痔塊基底部上緣進(jìn)行套扎。第二十頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－治療原理

套扎后粘膜皺縮，肛墊上提。局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置。部分阻斷痔的血供，改善靜脈倒流，減少痔的充血肥大和血流淤滯，使痔塊消除。直接套扎痔塊基底部上緣，可即刻止血。第二十一頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－臨床療效

?50年代末，

Ⅰ-Ⅲ期，45000例，5-15年隨訪

595例，控制癥狀達(dá)80%－－Ｓａｌｖａｔｉ?Ⅰ-Ⅲ期，９４例，術(shù)后６-８周８９％消失－－Ｋｏｎｉｎｇ?Ⅰ-Ⅱ期，３２４例，７６％－Ｎａｇｙ小結(jié)：４２年，膠圈套扎優(yōu)于注射及紅外線療法－－Ｓａｌｖａｔｉ－－《痔的治療回顧與展望》喻德洪第二十二頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－臨床療效

歐美許多臨床研究*表明：在所有非手術(shù)療法中，膠圈套扎的療效最好；膠圈套扎的療效僅次于手術(shù)治療。第二十三頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－傳統(tǒng)方法的？

?器械簡(jiǎn)陋，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、操作較困難；?需2～3人合作才能完成手術(shù)；?“操作”—套扎部位和組織？；?“并發(fā)癥”—出血、疼痛、壞死、狹窄、漏便等；?所用套扎圈不符合法規(guī)要求；?如用絲線結(jié)扎，由于缺乏彈性收縮或切割作用過強(qiáng)，易引起出血。第二十四頁，共57頁。

自動(dòng)痔瘡套扎器

原理方法優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥療效第二十五頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－結(jié)構(gòu)

負(fù)壓釋放開關(guān)負(fù)壓接口槍口膠圈扳機(jī)輪自動(dòng)痔瘡套扎器--A型第二十六頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－輔助設(shè)備肛門鏡外套管肛門鏡內(nèi)芯自動(dòng)痔瘡套扎器—肛門鏡第二十七頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－手術(shù)步驟1

?取膝胸位、截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。?插入肛窺器，消毒直腸與肛管，顯露齒狀線和內(nèi)痔塊。第二十八頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－手術(shù)步驟

2?將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接。?握住手柄。第二十九頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－手術(shù)步驟

3?

經(jīng)肛門鏡置入槍管并對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下組織被吸入槍管內(nèi)。?當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～-0.1mPa，即可轉(zhuǎn)動(dòng)扳機(jī)輪或扣動(dòng)扳機(jī)。操作區(qū)第三十頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－手術(shù)步驟

4?轉(zhuǎn)動(dòng)扳機(jī)輪到達(dá)一定刻度，即有膠圈釋放（以排氣聲為準(zhǔn)）。?松開手柄，釋放被套扎的組織（約小指尖大?。?。第三十一頁，共57頁。操作要點(diǎn)套扎法：痔塊基底部套扎法：在痔塊基底部上緣套扎(距齒狀線約1.5cm)。有不同程度的墜脹感或急便感。痔上粘膜套扎法：在痔塊上方(距齒狀線2~3cm)處套扎。基本上無墜脹感或急便感。痔塊基底部套扎法和痔上粘膜套扎法聯(lián)合使用。套扎區(qū)第三十二頁，共57頁。操作要點(diǎn)套扎點(diǎn)一般選擇膝胸位1～2點(diǎn)、5～6點(diǎn)和9點(diǎn)，可依痔塊具體部位而定。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，一般采用痔上粘膜套扎法即可。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，聯(lián)合采用痔塊基底部套扎法與痔上粘膜套扎法，效果更好。第三十三頁，共57頁。操作要點(diǎn)第三十四頁，共57頁。重要說明基點(diǎn)套扎區(qū)調(diào)整套扎區(qū)?首先，根據(jù)病灶表現(xiàn)，選擇基點(diǎn)區(qū)套扎，一般為3個(gè)基點(diǎn)套扎。?根據(jù)緩解情況，選擇調(diào)整區(qū)套扎，一般為1~2個(gè)基點(diǎn)套扎。第三十五頁，共57頁。?一次治療可套扎3～5個(gè)點(diǎn)。?可重復(fù)治療，間隔時(shí)間4～6周，直至癥狀好轉(zhuǎn)或消失為止。?無論采用那種套扎方法，套扎點(diǎn)至少應(yīng)位于齒狀線上方1.5cm，切勿扎住齒狀線或肛管皮膚。否則可引起劇痛或重度墜脹感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致壞死、出血、感染。操作要點(diǎn)第三十六頁，共57頁。部分病人術(shù)后有墜脹感，經(jīng)對(duì)癥治療可緩解。如偶遇術(shù)后出血，宜在肛門鏡下作重新套扎止血或縫合止血。3術(shù)前囑病人排便，或用開塞露誘發(fā)排便。12術(shù)后保持大便通暢，嚴(yán)格控制排便時(shí)間，不超過3分鐘；禁食辛辣、酒類等食物；可配合使用坐浴、外用藥膏、肛門藥栓等；酌情使用抗生素。（個(gè)人意見：建議術(shù)后控制排便48小時(shí)）注意事項(xiàng)

第三十七頁，共57頁。術(shù)后控制排便48小時(shí)，防止肛緣水腫；3開塞露1支，術(shù)前10分鐘塞肛，誘便；12地西泮注射液10mg，術(shù)前30分鐘肌注，以鎮(zhèn)靜安神；術(shù)后酌情給予止痛藥4參考醫(yī)囑：

第三十八頁，共57頁。對(duì)PPH或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者，可采用本法作補(bǔ)充治療。3各期內(nèi)痔。12混合痔。其他：直腸局灶性病變，如直腸息肉、直腸粘膜脫垂等。4ＲＰＨ術(shù)－適應(yīng)癥第三十九頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－適應(yīng)癥內(nèi)痔：直接套扎痔體上緣（約齒狀線上1.5-2.0cm）或痔上粘膜（約齒狀線上3.0cm以上），套扎區(qū)域和套扎點(diǎn)可根據(jù)痔塊大小或出血面決定。第四十頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－適應(yīng)癥混合痔：視病情采用單純套扎或套扎+外剝內(nèi)扎或注射?？蓽p少外痔切口，降低水腫率，減輕疼痛，特別是對(duì)環(huán)狀混合痔效果突出。套扎前套扎后第四十一頁，共57頁。如果選用套扎器,可以不同高度選擇（三個(gè)點(diǎn)）,一個(gè)點(diǎn)展開后直徑約2-3cm,三個(gè)點(diǎn)套扎量，前突基本可以修復(fù)。3直腸前突：直腸前突的病人，一般都是經(jīng)陰道修補(bǔ)，然后肛門內(nèi)高位懸吊。12優(yōu)點(diǎn)是修補(bǔ)前突的深，但是經(jīng)肛門懸吊只能是一個(gè)點(diǎn)。安全，創(chuàng)傷小，盡可能的保全陰道及直腸功能。

4

ＲＰＨ術(shù)－適應(yīng)癥第四十二頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－適應(yīng)癥直腸前突：在直腸前方齒狀線上1.5cm以上串聯(lián)似套扎2—3個(gè)點(diǎn)，或倒三角套扎3個(gè)點(diǎn)。單純套扎。套扎+注射（也可+縫扎）等。第四十三頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－適應(yīng)癥直腸粘膜脫垂：在齒狀線上3cm以上串聯(lián)式套扎2—3個(gè)點(diǎn)，或倒三角套扎，可根據(jù)脫垂程度選擇不同方位。套扎前套扎后第四十四頁，共57頁。

ＲＰＨ術(shù)－適應(yīng)癥因?yàn)楦冂R長約6.0CM，對(duì)于直腸粘膜松弛，可以到達(dá)直腸粘膜的高位進(jìn)行套扎懸吊。自動(dòng)痔瘡套扎器具有較長的槍管，可以在這個(gè)高度進(jìn)行粘膜套扎，5環(huán)套扎完全可以解決內(nèi)脫。

第四十五頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)－禁忌癥

單純外痔和混合痔的外痔部分。

急性嵌頓性痔、痔壞死者。

凝血機(jī)制差有出血傾向者。

肛乳頭肥大。

直腸息肉有惡變者。

嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其它情況不適宜手術(shù)者。第四十六頁，共57頁。●快捷、有效地緩解、消除痔病兩大癥狀：出血和脫垂；●實(shí)用、簡(jiǎn)便；單人操作，耗時(shí)僅5～10分鐘；●一般無需麻醉，7~10天即可出院，痛苦輕微，并發(fā)癥罕見；●術(shù)后不遺留瘢痕，幾乎未破壞肛墊組織，為后續(xù)治療保留空間。ＲＰＨ術(shù)－優(yōu)點(diǎn)第四十七頁，共57頁。常見問題？？

？？

第四十八頁，共57頁。對(duì)于痛覺敏感者，建議套扎前10分鐘舌下含服“科洛曲”或靜脈推注“曲馬多”。3齒狀線上施術(shù)，基本無痛覺；12主要有墜脹感或急便感，程度因人而異（越靠近齒狀線越明顯）；ＲＰＨ術(shù)治療究竟痛不痛？第四十九頁，共57頁。ＲＰＨ術(shù)后會(huì)不會(huì)引起出血？?僅套扎粘膜（含部分黏膜下層組織）?粘膜愈合速度極快第五十頁，共57頁。肛墊的生理功能：協(xié)助內(nèi)外括約肌保證肛站正常閉合，維持肛門自制的結(jié)構(gòu)，使肛門避免失禁。肛墊內(nèi)血管在充盈狀態(tài)下，可構(gòu)成15%～20%的肛管靜息壓。---肛墊對(duì)肛門功能節(jié)制起到微調(diào)（finetuning）作用肛墊上皮內(nèi)，Krause終球與Glogi-Mazzoni體、Pacinian小體數(shù)目較多,是肛門反射中重要的感覺裝置，對(duì)直腸內(nèi)容物的性質(zhì)有精細(xì)的辨別能力。綜述：肛墊上皮有精細(xì)的辨別感覺，有多種化學(xué)性和機(jī)械性受體，對(duì)維持正常排便活動(dòng)有極其重要的意義。