03水鈉代謝紊亂-醫(yī)學(xué)-課件

臨床醫(yī)學(xué)教研室方潔第三章

水、電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié)水、鈉代謝障礙(一)正常水、鈉代謝(二)水鈉代謝障礙的分類(三)低鈉血癥(四)高鈉血癥(五)水腫體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第三間隙液（2-3%）一、正常水鈉代謝細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子陰離子陽(yáng)離子陰離子Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+HPO3-、蛋白質(zhì)體液的電解質(zhì)組成體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽(yáng)離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)

電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)1.鈉*細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，占90%以上*由食鹽獲得，6-10g/日*腎臟調(diào)節(jié)鈉離子的代謝（多吃多排，少吃少排，不吃不排）*正常濃度130-150mmol/L，平均142mmol/L體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)體液容量改變滲透壓改變ADH醛固酮心房肽渴感中樞渴感中樞ADH醛固酮二、水鈉代謝障礙的分類（一）低鈉血癥血清鈉濃度<130mmol/L低容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥（二）高鈉血癥血清鈉濃度>150mmol/L低容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥(三）正常血鈉低容量性血鈉正常，又稱等滲性脫水高容量性血鈉正常，常為醫(yī)源性，見于快速輸注生理鹽水脫水(dehydration)◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過(guò)多(waterexcess)

◆水中毒

◆鹽中毒

◆水腫根據(jù)體液滲透壓三、低鈉血癥低容量性低鈉血癥——低滲性脫水概念：失鈉多于失水，血清鈉濃度低于130mmol/L，血漿滲透壓低于280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量減少。原因鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過(guò)多(lostfromECF)

腎性失鈉腎外丟失低滲性脫水的原因和機(jī)制經(jīng)腎丟失腎外丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒（renaltubularacidosis,RTA)腎臟重吸收H2O、Na+減少消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液含大量H2O、Na+的液體喪失贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。142、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的圖片。14PPT放映設(shè)置PPT放映場(chǎng)合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。15失Na+>失水

水移入

細(xì)胞ECF滲透壓

ECF量

組織液

脫水征

血容量

脈速、BP

、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

對(duì)機(jī)體的影響(effects)脫水征：因組織間液量減少，臨床

上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼

窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷

等體征。對(duì)機(jī)體的影響

低滲性脫水的主要脫水部位

ECF

對(duì)病人的主要威脅

循環(huán)衰竭對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克。血漿滲透壓降低，無(wú)口渴感，飲水減少；ADH分泌減少導(dǎo)致多尿，晚期也可出現(xiàn)少尿。組織間液減少最明顯，有明顯失水體征。經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量增多；腎外失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量降低。防治的病理生理基礎(chǔ)1.防治原發(fā)病，除去病因；2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：一般給予等滲液體3.如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救四、高鈉血癥低容量性高鈉血癥高滲性脫水概念：失水多于失鈉，血清鈉濃度高于150mmol/L，血漿滲透壓高于310mmol/L，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液都減少。高滲性脫水的原因和機(jī)制水的攝入不足水源斷絕不能喝水食道病變每天不飲水，體液?jiǎn)适?%水的丟失過(guò)多呼吸道不顯性蒸發(fā)：過(guò)度通氣皮膚大量排汗、高熱、甲亢經(jīng)腎臟失水尿崩癥脫水劑高蛋白飲食胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流喪失低滲液無(wú)渴感中樞病變失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺,躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少

引起的體溫上升。對(duì)機(jī)體的影響

高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

主要脫水部位

ICF減少對(duì)機(jī)體的影響**口渴：細(xì)胞外液滲透壓升高刺激渴感中樞。細(xì)胞外液量減少和高滲刺激ADH分泌，尿少，尿比重高。細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，細(xì)胞脫水，但有助于增加血容量。早期醛固酮分泌不增加，尿鈉增多，晚期血容量降低時(shí)醛固酮分泌增加，尿鈉減少。

血容量降低、血壓下降和氮質(zhì)血癥等較輕。腦細(xì)胞脫水使中樞功能障礙,腦血管破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血.小兒可發(fā)生脫水熱。

防治的病理生理基礎(chǔ)

1.防治原發(fā)病，除去病因；

2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量，原則：以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。適當(dāng)補(bǔ)鉀。

高容量性低鈉血癥

水中毒概念:血清鈉濃度低于130mmol/L,血漿滲透壓低于280mmol/L,但體鈉總量正?；蛟龆?，患者有水潴留使體液量明顯增多。原因

(causes)

(1)

水排出減少(2)

ADH分泌過(guò)多

急、慢性腎功能障礙應(yīng)激

ADH分泌異常增多綜合癥

syndromeofinappropriate

ADHsecretion(3)入水過(guò)多水潴留

對(duì)機(jī)體的影響ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓

ICF量

細(xì)胞內(nèi)外液量均

，滲透壓均

水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫防治的病理生理基礎(chǔ)預(yù)防限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)王

香

女30歲主

訴：腹痛、嘔吐二天現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、

頭暈、手足麻木。

經(jīng)靜脈滴注10%葡萄糖液等治體檢：BP110/80mmHg,P86次/分

腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)化驗(yàn)：血清鈉128mmol/L，

鉀3.4mmol/L

您認(rèn)為患者屬什么類型水、電介質(zhì)代謝紊亂

？如何處理

？

腸梗阻

低滲性脫水六、水腫概念

過(guò)多的液體積聚在組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又

稱為積水(hydrops)。1．分類心性、肝性、腎性、炎癥性、過(guò)敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性

全身性(3)按范圍2.水腫的機(jī)制

組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流

影響組織液生成回流的基本因素1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

組織液生成>回流血管內(nèi)外液體交換失平衡毛細(xì)血管流體靜壓增高：有效流體靜壓增大常見原因：充血性心力衰竭和炎癥血漿膠體滲透壓降低：由于血漿蛋白含量降低常見原因：肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、腫瘤微血管壁通透性↑：導(dǎo)致血漿蛋白濾出增多常見原因：各種炎癥淋巴回流障礙：含蛋白的水腫液在組織間隙積聚，引起淋巴性水腫。常見原因：淋巴管炎癥、阻塞、淋巴結(jié)切除等2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％濾出液排出球-管失衡導(dǎo)致鈉水潴留

球-管失衡的基本形式1.GFR降低,腎小管的重吸收正常；2.GFR正常,腎小管的重吸收增多；3.GFR降低,腎小管的重吸收增多。鈉水潴留的機(jī)制1.腎小球?yàn)V過(guò)率降低2.近曲小管重吸收鈉水增多3.遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多腎小球?yàn)V過(guò)率降低

Glomerularfiltrationrate當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)鈉水減少，在不伴有腎小管重吸收減少時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致鈉水潴留。見于廣泛的腎小球病變和有效循環(huán)血量減少。近曲小管重吸收鈉水增多見于有效循環(huán)血量減少1.心房肽分泌減少2.腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加心房肽分泌減少有效循環(huán)血量減少心房牽張感受器刺激減弱ANP分泌減少對(duì)鈉水重吸收的抑制減少鈉水潴留遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多

醛固酮和抗利尿激素分泌增多是導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水的最重要的機(jī)制。醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K+多Na+少醛固酮腎小管NaH2O重吸收循環(huán)血量增加抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增加血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力-RADH腎小管H2O有效循環(huán)血量減少容量-R___+（二）水中的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響1.水腫的特點(diǎn)（1）水腫液的性狀（2）水腫的皮膚特點(diǎn)組織間隙液體增多，可達(dá)體重的10%，但按壓時(shí)無(wú)凹陷——隱性水腫；組織間隙有過(guò)多液體積聚，皮膚腫脹按壓時(shí)形成凹陷——顯性水腫。（3）全身性水腫的分布特點(diǎn)心性水腫首先出現(xiàn)在身體的低垂部位；腎性水腫先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫；肝性水腫則以腹水為多見。這些特點(diǎn)與重力因素、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和局部血流動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)。2.水腫對(duì)機(jī)體的影響（1）細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙（2）對(duì)組織器官功能的影響Questions簡(jiǎn)述水鈉代謝紊亂的分類？低滲性脫水、高滲性脫水、水中毒概念比較高滲性脫水和低滲性脫水各自對(duì)機(jī)體影響的特點(diǎn)。試述水腫的發(fā)病機(jī)制。比較滲出液和漏出液的區(qū)別。贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。632、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的