《慢性腎功能衰竭》課件

慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure概述定義慢性腎功能衰竭（CRF）是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到晚期所表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段。主要特征是代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂伴有全身各系統(tǒng)的癥狀。進(jìn)行性，不可逆性（區(qū)別于ARF）。慢性腎功能衰竭分期分期腎小球濾過率ml/min血肌酐μmol/L癥狀Ⅰ：代償期50-80133-177可無癥狀Ⅱ：失代償期（氮質(zhì)血癥）20-50177-442輕度的消化道癥狀和貧血Ⅲ：尿毒癥期10-20451-707癥狀明顯Ⅳ：尿毒癥終末期<10>707病因原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病——結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病——腎動脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病——多囊腎發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說“三高”學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說脂質(zhì)代謝紊亂細(xì)胞因子蛋白尿健存”腎單位和矯枉失衡學(xué)說

病因↓腎單位破壞↓“健存”腎單位過度工作↓代償性肥大↓

“健存”腎單位損壞

腎衰竭病理生理現(xiàn)象（失衡）機(jī)體調(diào)整（矯枉）新的失衡、損害“三高”學(xué)說

殘余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成腎小管高代謝

腎小管高代謝↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量↑↓腎小管、腎間質(zhì)損傷↓腎單位功能喪失

脂質(zhì)代謝紊亂

泡沫細(xì)胞形成血小板聚集功能增強(qiáng)，血栓素增高；某些免疫細(xì)胞活性增強(qiáng)，致腎小球系膜增生，加速腎小球硬化；脂質(zhì)過氧化可使氧自由基生成增多，對小管-間質(zhì)損害。

多肽生長因子和細(xì)胞因子

轉(zhuǎn)化生長因子表皮生長因子胰島素樣生長因子血小板源性生長因子白介素腫瘤壞死因子

細(xì)胞增殖基質(zhì)增加氧自由基炎癥介質(zhì)腎小球內(nèi)凝血

大量蛋白尿（>3.5g/24h）可介導(dǎo)系膜損傷致腎小球硬化，介導(dǎo)腎小管損害，間質(zhì)纖維化，致腎功進(jìn)行性惡化

蛋白尿

病理生理腎毒素聚集排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂激素產(chǎn)生及代謝障礙小分子物質(zhì)：分子量<300，尿素、肌酐；中分子物質(zhì)：分子量300~12000，PTH、

2微球蛋白、甲基胍等；高分子物質(zhì)：分子量＞12000

，糖基化終末產(chǎn)物（AGE），瘦素。腎毒素消化道血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腎性骨病精神神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)皮膚臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)腎毒素刺激、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂有關(guān)。

最早、最常見：納差、惡心、嘔吐，氨嗅，消化道出血等。血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少CRF血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.冠心病、腦卒中3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙腎性骨病1、25(OH)2D3

鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血+神經(jīng)精神系統(tǒng)外周神經(jīng)——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征

植物神經(jīng)——體位性低血壓，性功能障礙

尿毒癥腦病——注意力不集中，記憶力減退，情感淡漠，撲翼樣震顫，痙攣，抽搐。

尿毒癥肺：充血、水腫肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎

呼吸系統(tǒng)皮膚騷癢癥：最常見，高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組織胺；維生素A增多癥；肝素和透析膜成分的過敏反應(yīng)；難以透出的毒性物質(zhì)。皮膚皮膚干燥，伴皮膚脫屑：原因可能為汗腺功能損害，維生素A代謝異常，脂代謝異常和免疫功能低下。皮膚水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉、失鉀晚期，腎小球濾過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀。

水、電解質(zhì)紊亂高磷血癥：GFR約20ml/min，每日尿排磷與腸吸收磷仍相等GFR<20ml/min，磷的潴留超過機(jī)體的代謝能力，導(dǎo)致血磷升高。血磷升高。主要因素：飲食中磷的攝入腸道磷的吸收磷結(jié)合劑的使用電解質(zhì)紊亂——低鈣血癥：磷的潴留：磷促進(jìn)鈣沉積于骨內(nèi)，致低鈣；血磷升高，腸道磷的排出增多，磷與鈣結(jié)合致腸道鈣的排出增多。維生素D代謝的改變：1α—羥化酶的缺乏導(dǎo)致1，25（OH）2D3的生成，腸道及腎臟鈣的重吸收減少。PTH對骨骼鈣的動員有抵抗作用。

腎小球濾過顯著減少，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管泄氫功能受損；腎小管制造氨的能力下降。

代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)化驗檢查輔助檢查診斷替代療法治療非透析治療系統(tǒng)對癥治療整體替代——腎移植部分替代——透析療法替代療法配型術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤。存在問題：長期存活率不理想。

腎移植（kidneytransplantion）透析療法腹膜透析胃腸透析血液透析腹膜透析(peritonealdialysis,PD)：靠腹膜的半透膜性質(zhì)完成物質(zhì)交換。持續(xù)不臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）是更合乎生理的有效腎替代療法；腹膜透析簡單、費用便宜不需全身肝素化循環(huán)動力學(xué)波動小對中分子物質(zhì)和磷清除效佳對貧血神經(jīng)病變改善優(yōu)于血透

腹膜透析血液透析血液凈化（bloodpurification）：利用對流、滲透、彌散和吸附等原理清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)（代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分、藥物和毒物），以達(dá)到凈化血液的目的。是一系列療法的總稱。包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附和連續(xù)性動靜脈血液濾過。血液動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)

提供充分的營養(yǎng)支持CRRT優(yōu)點急、慢性腎功能衰竭多器官功能障礙肝腎綜合征難治性充血性心衰急性壞死性胰腺炎ARDS藥物或毒物中毒CRRT適應(yīng)癥非透析治療

避免或消除某些危險因子營養(yǎng)支持治療維持水電解質(zhì)平衡和糾正酸中毒腸道清除療血容量不足（脫水、出血）腎毒性藥物高脂血癥水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂結(jié)石感染加重腎功損害的危險因子現(xiàn)代營養(yǎng)療法對慢性腎衰的治療作用已被實驗和臨床研究證實，是治療慢性腎衰的重要和首要措施，其中尤以低蛋白飲食（LPD）和加用必需氨基酸（EAA）療法的治療作用最引人注目。

營養(yǎng)支持治療低蛋白低磷飲食蛋白質(zhì)——腎毒素低高質(zhì)量蛋白（0.5~0.6）、低脂、低磷飲食必需氨基酸療法α-酮酸療法高熱量飲食

糾正水、電平衡、代酸水鈉潴留：限水鈉，鈉每日1.0g；利尿？高鉀血癥：飲食、利尿；酸中毒：碳酸氫鈉；葡萄糖酸鈣；血液透析。鈣磷代謝紊亂：1,25(OH)2D3、鈣劑葡萄糖+胰島素；碳酸氫鈉；葡萄糖酸鈣；降鉀樹脂；緊急透析。高血鉀處理原則腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉，活性碳甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)腎性骨病神經(jīng)、精神和肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)皮膚癥狀的治療系統(tǒng)對癥治療循環(huán)系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：透析嚴(yán)重胸痛：阿司匹林、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥心力衰竭：限水、鈉、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑高血壓：限水鈉、降壓藥物（ACEI、ARB）高脂血癥造血系統(tǒng)

1985年Eschbach等首次將重組人類紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）應(yīng)用于臨床，腎性貧血的治療有了顯著的突破；

Hct30~35%，血紅蛋白100~120g/L。缺乏造血原料或鐵負(fù)荷過重感染、炎癥鋁中毒繼發(fā)性甲旁亢慢性失血EPO抗體EPO抵抗（300u/kg/w）血壓高：AGT基因多態(tài)性T235TTT型、內(nèi)皮損傷血栓形成腦病斑禿白血病糖尿病惡化EPO的主要副作用ACEI與EPOEPO

AnGII腎臟缺血造血干細(xì)胞生長（-）Ac-SDKP（-）ACEIIGF、IL-12（-）（-）（+）腎性骨病減少磷的潴留：減少飲食中磷的攝入磷結(jié)合劑的使用增加透析次數(shù)抑制PTH介導(dǎo)的骨質(zhì)吸收補充鈣劑：1,25(OH)2D3甲狀旁腺切除神經(jīng)精神肌肉充分透析精神異常：鎮(zhèn)靜安神類藥和心理聯(lián)合治療癲癇樣發(fā)作、抽搐：苯妥英鈉、安定尿毒癥肌病可口服1,25(OH)2D3呼吸系統(tǒng)充分透析防止肺部感染；停止吸煙。

消化系統(tǒng)充分透析胃復(fù)安、氯丙嗪、小半夏湯抗酸劑、H2受體阻滯劑、離子泵抑制劑、內(nèi)窺鏡局部止血血管加壓素避免致潰瘍藥物如阿斯匹林小結(jié)臨床綜合征血液凈化對癥治療贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。572、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，