臨床CCTA地位、臨床價(jià)值、適應(yīng)證、禁忌證及醫(yī)生解讀冠脈CTA報(bào)告

臨床CCTA地位、臨床價(jià)值、適應(yīng)證、禁忌證及醫(yī)生解讀冠脈CTA報(bào)告CCTA地位及臨床價(jià)值CCTA已成為心血管疾病篩查的首選無(wú)創(chuàng)影像學(xué)手段。2021年ESC指南指出，CCTA對(duì)阻塞性冠心病的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%，使其成為胸痛三聯(lián)征排查的核心技術(shù)。臨床價(jià)值主要體現(xiàn)在：1.早期篩查：發(fā)現(xiàn)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化，可提前5～10年做出預(yù)警。2.精準(zhǔn)診斷：對(duì)冠脈狹窄程度的分級(jí)準(zhǔn)確度達(dá)90%以上。3.斑塊分析：識(shí)別易損斑塊（脂質(zhì)核心>30%的斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）。4.預(yù)后評(píng)估：冠狀動(dòng)脈鈣化積分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tips：胸痛三聯(lián)癥在影像學(xué)指以胸痛為表現(xiàn)的發(fā)病兇險(xiǎn)、誤診率和死亡率都很高的三個(gè)疾病，包括急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層。在臨床上還指以胸痛、呼吸困難和咯血三個(gè)主要表現(xiàn)的為主的臨床癥狀。冠脈CTA適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：無(wú)癥狀的高危風(fēng)險(xiǎn)人群（尤其是可能存在非鈣化斑塊的患者）：其中高危風(fēng)險(xiǎn)人群包括糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙、早發(fā)心血管病家族史等。出現(xiàn)穩(wěn)定的典型/非典型胸痛或心絞痛類似癥狀，如勞力性呼吸困難、呼吸短促、下頜/上肢放射痛等。當(dāng)急性胸痛患者的心電圖和/或心肌酶譜正常或不確定時(shí)，可行CCTA檢查排除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和阻塞性冠心病。臨床疑診冠心病，患者不愿意或不適宜做有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影檢查者。對(duì)于已知冠心病或存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行臨床干預(yù)后，可行CCTA檢查隨訪觀察斑塊形成、進(jìn)展和消退情況。術(shù)前評(píng)估：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋前行CCTA檢查有助于選擇合適的血運(yùn)重建方案；非冠狀動(dòng)脈心臟手術(shù)前行CCTA篩查冠心病，有助于降低圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生。冠狀動(dòng)脈支架（直徑≥3mm）、搭橋及心臟移植術(shù)后隨訪。明確是否存在冠狀動(dòng)脈先天變異（包括起源、走行、終止異常等）或者獲得性冠狀動(dòng)脈異常（如川崎病、白塞綜合征等）。對(duì)不適合行心臟MR檢查者，可行CCTA檢查獲取心室形態(tài)和功能學(xué)指標(biāo)，并可進(jìn)行延遲強(qiáng)化明確冠心病的程度與范圍，監(jiān)測(cè)心肌梗死及心室重構(gòu)。禁忌證：絕對(duì)禁忌：嚴(yán)重的碘對(duì)比劑過(guò)敏史的患者。甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈者或進(jìn)展中的患者，臨床如需做CCTA，需經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師評(píng)估。腎小球?yàn)V過(guò)率<30mL·min-1·1.73m-2的腎功能不全的患者。臨床生命體征不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全或失代償性心力衰竭、嚴(yán)重的低血壓等），無(wú)法平臥的患者。懷孕、懷疑受孕者以及正在備孕的患者。不能配合掃描和/或屏氣指令的患者。相對(duì)禁忌：存在電離輻射和碘對(duì)比劑的潛在腎損傷和過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。心率過(guò)快、部分心律失常（如房顫/頻發(fā)早搏）、患者不能屏氣或屏氣不佳影響圖像質(zhì)量，導(dǎo)致部分血管不能評(píng)估。嚴(yán)重鈣化病變或高密度的鈣化病變可能會(huì)產(chǎn)生暈狀偽影，導(dǎo)致對(duì)管腔狹窄程度的高估，鈣化積分>1000Agatston單位。空間分辨力不足，目前CCTA評(píng)價(jià)直徑1.5mm以下的血管及3mm以下的支架有一定限度。嚴(yán)重肥胖者（BMI>40kg/m2）X射線透射效率降低，圖像噪聲增加，圖像質(zhì)量下降。Tips：CT冠狀動(dòng)脈鈣化積分結(jié)果以Agatston單位(AU)表示。0分：無(wú)冠狀動(dòng)脈鈣化1～399分：輕度冠狀動(dòng)脈鈣化400～999分：中度冠狀動(dòng)脈鈣化1000分以上：重度冠狀動(dòng)脈鈣化臨床醫(yī)生解讀冠脈CTA報(bào)告1、冠脈解剖結(jié)構(gòu)介紹在臨床工作中主要看的血管是LAD、LCX和RCA，即我們常說(shuō)的三支病變。冠狀動(dòng)脈的走行分支如下：2、冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（CAD-RADS）的應(yīng)用使CCTA的結(jié)果更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。CAD-RADS對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄做了詳細(xì)分級(jí)：當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷為CAD-RADS3至5級(jí)時(shí)，應(yīng)考慮罪犯血管的供血區(qū)存在一定程度的缺血。2、斑塊分析的解讀：CCTA斑塊分析是用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)和形成的風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)測(cè)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（1）斑塊的定性分析根據(jù)視覺(jué)定性，CCTA可以將斑塊分為三種主要類型：非鈣化斑塊：在CCTA上呈現(xiàn)為灰色，這種類型的斑塊相對(duì)較軟。混合斑塊：包含鈣化和非鈣化成分，呈現(xiàn)為比非鈣化斑塊更亮的白色。鈣化斑塊：在CCTA上呈現(xiàn)為高亮白色，這種類型的斑塊較為穩(wěn)定但可能更硬。（2）斑塊的定量分析斑塊的組成：通過(guò)分析斑塊的CT值，分為鈣化斑塊和非鈣化斑塊，進(jìn)一步將非鈣化斑塊細(xì)分為壞死核心、纖維脂肪和纖維成分。斑塊的大?。喊ò邏K總負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、斑塊長(zhǎng)度等。斑塊所致管腔狹窄：通過(guò)測(cè)量斑塊橫截面積和管腔橫截面積來(lái)評(píng)估管腔狹窄的程度。根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性可分為易損斑塊及穩(wěn)定斑塊，其中「餐巾環(huán)」征、正性重構(gòu)、低密度斑塊及點(diǎn)狀鈣化是易損斑塊的常見(jiàn)CCTA征象。（3）臨床應(yīng)用危險(xiǎn)分層：識(shí)別高危斑塊特征，如低密度斑塊、正性重構(gòu)、點(diǎn)狀鈣化等，幫助醫(yī)生判斷患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。疾病預(yù)防：通過(guò)評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化程度，可以在冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮作用，指導(dǎo)生活方式的調(diào)整和治療方案的制定。4、CCTA報(bào)告異常解讀（1）先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常是指冠狀動(dòng)脈在起源、走行或終止等方面出現(xiàn)的先天性變異，一般可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，呼吸困難，胸痛、胸悶，乏力、頭暈等癥狀。起源異常包括：冠狀開(kāi)口變異、單冠畸形、冠狀動(dòng)脈起源于其他冠狀竇、冠狀動(dòng)脈異常主動(dòng)脈起源、冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈等。走行異常包括：心肌橋、冠狀動(dòng)脈瘺、重復(fù)冠狀動(dòng)脈等。終止異常：冠狀動(dòng)脈終止于心臟以外的組織或臟器。CCTA可以提供高分辨率的圖像，詳細(xì)觀察冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，對(duì)于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常非常重要。（2）心肌橋（檢出率15～25%）：定義：心肌橋是指一段本應(yīng)走形于心外膜的冠脈穿入心臟的肌層內(nèi)，這段冠脈被稱為壁冠脈或隧道動(dòng)脈，覆蓋其上的心肌則被稱為心肌橋。對(duì)于CCTA發(fā)現(xiàn)有心肌橋的患者，明確心肌橋的位置、長(zhǎng)度及狹窄程度；可以應(yīng)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)CT（FFR-CT）進(jìn)行隧道動(dòng)脈功能評(píng)估。治療：β受體阻滯劑首選（可以擴(kuò)張冠脈、逆轉(zhuǎn)ST段改變，緩解患者的胸痛癥狀）。（3）冠狀動(dòng)脈瘺（0.2～0.4%發(fā)病率）定義：冠狀動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈與心腔或與體循環(huán)、肺循環(huán)任何節(jié)段的血管之間存在異常通道，使冠狀動(dòng)脈血流繞過(guò)心肌毛細(xì)血管床而產(chǎn)生分流。CCTA可評(píng)估冠狀動(dòng)脈瘺起源、遷曲擴(kuò)張程度及終止部位，結(jié)合臨床癥狀，有助于臨床制定個(gè)體化的治療方案。治療：藥物：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑有助于減少心肌耗氧量，保證正常動(dòng)脈分支的氧供，預(yù)防心肌缺血等并發(fā)癥。介入：?jiǎn)蝹€(gè)瘺管者、無(wú)過(guò)度迂曲擴(kuò)張的瘺管者、瘺管有相對(duì)狹窄的封堵部位且該部位近端遠(yuǎn)離正常的冠狀動(dòng)脈和遠(yuǎn)端有側(cè)支分出者等。外科手術(shù)：介入治療失敗者、重度肺動(dòng)脈高壓者、多個(gè)瘺管或瘺口者、分流量過(guò)大者、瘺管瘤樣擴(kuò)張者、合并其他心血管畸形者等。（4）夾層征象（急診指征）主動(dòng)脈夾層的快速識(shí)別主要依賴于臨床癥狀和影像學(xué)檢查。典型的癥狀是突發(fā)的撕裂樣或刀割樣胸痛。

查體可能提示高血壓或低血壓，雙上肢血壓差增加等。CCTA是診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法，可以明確夾層的范圍和形