中國協(xié)和醫(yī)科大學臨床醫(yī)學外科護理知識編

外科護理一.名解1.高滲性缺水：亦稱原發(fā)性缺水。水和鈉同時缺失，但缺水比例多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。2.低滲性缺水：亦稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉比例多于缺水，血清鈉低于135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)。3.等滲性缺水：亦稱急性缺血或混合型缺水，是外科臨床最為常見的缺水類型。水和鈉丟失比例大致相當，血清鈉的濃度在正常范圍。4.水中毒：又稱水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。系指機體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，導致血漿滲透壓下降和循環(huán)血容量增多。較少見。5.低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。6.反常性酸性尿：一般的堿中毒時尿液呈堿性。但低鉀性堿中毒時，在腎臟的調(diào)節(jié)下尿液卻呈酸性，故稱為反常性酸性尿。7.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。8.腸外營養(yǎng)（PN）：指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。9.完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）：當患者被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱為完全胃腸外營養(yǎng)。10.休克：是指機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病歷過程。11.急癥手術(shù)：病情危急，需在最短時間內(nèi)進行必要準備后迅速實施手術(shù)，如外傷性肝、脾破裂和腸破裂等。12.限期手術(shù)：手術(shù)時間選擇有一定時限，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準備，如各種惡性腫瘤的切除手術(shù)。13.擇期手術(shù)：可在充分的術(shù)前準備后進行手術(shù)，如一般的良性腫瘤切除術(shù)。14.吸收熱：吸收熱即屬于非感染性發(fā)熱。一般表現(xiàn)為在術(shù)后三天內(nèi)無感染條件下傍晚體溫升高，但低于38.5℃，三日后自行恢復。15.清潔傷口：通常指無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口。16.污染傷口：指有細菌污染，但未構(gòu)成感染的傷口。適用于清創(chuàng)術(shù)。一般認為傷后8h以內(nèi)的傷口即屬于污染傷口。17.感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等，周圍皮膚常紅腫。18.新九分法：適用于較大面積燒傷的評估?！?33（頭、面、頸）567（雙手、雙前臂、雙上臂）571321（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿）11313（外陰、軀干前、軀干后）】19.外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療后等并發(fā)的感染。20.癤：俗稱癤瘡，是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃色葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。21.癰：指鄰近多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。22.膿血癥：是指細菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴重的全身癥狀者。23.菌血癥：指少量致病菌侵入血流，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或只引起短暫而輕微的全身炎癥反應(yīng)。24.破傷風：是指破傷風桿菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的一種特異性感染。25.反常呼吸運動：胸壁損傷區(qū)域因失去完整肋骨支撐而形成胸壁軟化區(qū)，吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷、呼氣時向外鼓出，這種現(xiàn)象稱為反常呼吸運動。26.張力性氣胸（高壓性氣胸）：是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，腔內(nèi)空氣不能排出，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。胸膜腔內(nèi)的高壓空氣若被擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。27.上腔靜脈綜合征（SVCS）：是一組由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群，為腫瘤常見的急癥?；颊叱霈F(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見面頸、上肢和胸部淤血，水腫，進而發(fā)展為缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理。28.Horner征：所謂霍納氏綜合癥，指的是植物神經(jīng)主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等引起的特征性的一群眼部癥狀。頸部交感神經(jīng)徑路的任何一段受損都可發(fā)生本病。而由第1胸髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起者極為少見。29.酒窩征：由于腫瘤經(jīng)淺筋膜淺層及皮下脂肪層而直接侵犯皮膚，或由于血運增加，靜脈液血及淋巴回流障礙等原因造成皮膚局限性增厚并可向腫瘤方向回縮。30.橘皮征：癌細胞致乳房淋巴管阻塞，皮膚淋巴回流障礙，皮膚水腫，而毛囊和皮脂腺處的皮膚和皮下組織緊密相連，是該處水腫不明顯，皮膚呈點狀凹陷，為晚期乳腺癌征象。31.下肢靜脈曲張：是指下肢表淺靜脈，因血液回流障礙而引起的靜脈擴張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常并發(fā)小腿潰瘍，是外科的一種常見病。32.間歇性跛行：行走一段路程后出現(xiàn)小腿疼痛、肌肉抽搐，患者因疼痛被迫停止行走，休息后疼痛可以緩解，但在行走后又可發(fā)生疼痛。33.靜息痛：隨著病情發(fā)展，血栓密閉性脈管炎患者動脈缺血逐漸嚴重，即使機體處于休息狀態(tài)時，疼痛仍不能緩解，夜間尤甚。二、簡答題1、高滲性缺水的臨床表現(xiàn)（1）輕度缺水：除口渴外，無其他臨床癥狀，缺水量占體重的2％~4％（2）中度缺水：除極度口渴外，還伴乏力、尿少和尿比重增高、皮膚彈性差、眼窩下陷，常有煩躁現(xiàn)象。缺水量占體重的4％~6％（3）重度缺水：除上述癥狀外，可出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)。缺水量大于體重的6％2、低滲性缺水的臨床表現(xiàn)（1）輕度缺鈉：血清鈉在135mmol/L以下，患者感疲乏、頭暈、手足麻木；尿量正?；蚵栽龆啵?）中度缺鈉：血清鈉在130mmol/L以下，除上述臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈癟陷，視物模糊，站立性暈倒，尿量減少（3）重度缺鈉：血清鈉在120mmol/L以下，上述癥狀加劇，并有神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，甚至昏迷、休克3、等滲性缺水的臨床表現(xiàn)患者既有缺水表現(xiàn)，又有缺鈉表現(xiàn)。表現(xiàn)有惡心、厭食、乏力、唇舌干燥、皮膚彈性下降及少尿等，但不口渴。當短期內(nèi)體液喪失量達體重5％時，患者可出現(xiàn)脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或下降、肢端濕冷等血容量不足的表現(xiàn)，當體液繼續(xù)喪失達體重的6％~7％時，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒。若喪失的體液主要為胃液，因有H+的大量喪失，可并發(fā)代謝性堿中毒4、低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、補K+原則⑴病因：①鉀攝入不足，如長期禁食、少食或靜脈補充鉀鹽不足②鉀丟失過多，如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、醛固酮增多癥、急性腎衰竭的多尿期、應(yīng)用排鉀利尿劑及腎小管性酸中毒等③鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，如大量輸注葡萄糖和胰島素，或合成代謝增加、代謝性堿中毒⑵臨床表現(xiàn)：①肌無力：最早的臨床表現(xiàn)②消化道功能障礙③循環(huán)系統(tǒng)改變④代謝性堿中毒⑶補K+原則①口服補鉀：口服補鉀是最安全的補鉀方式，如10%氯化鉀或枸櫞酸鉀；②靜脈補鉀：不能口服可靜脈補給，常用針劑為10%氯化鉀補：靜脈補鉀必須注意以下幾點：Ⅰ.“見尿補鉀”：一般以尿量超過40ml/d或500ml/d方可補鉀Ⅱ.補鉀量依血清鉀水平而定。如僅是禁食者，一般每天給予生理需要量氯化鉀2～3克即可Ⅲ.嚴重缺鉀者（血清鉀多2＜2mmol/L），每日補氯化鉀總量不宜超過6～8g，但嚴重腹瀉、急性腎衰竭多尿期等特殊例外Ⅳ.補鉀濃度：不宜超過40mmol/L(氯化鉀3g/l)，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導致心臟停搏Ⅴ.補鉀速度：不宜超過20～40mmol/h，成人靜脈滴注速度不超過80滴／min5、EN的并發(fā)癥⑴吸入性肺炎：多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者⑵急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液者⑶腸道感染6、PN的并發(fā)癥⑴靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥①氣胸②血管損傷③胸導管損傷④空氣栓塞⑵靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥①導管移位②感染③代謝紊亂④血栓性淺靜脈炎7、休克的分類⑴低血容量性休克⑵感染性休克⑶心源性休克⑷神經(jīng)性休克⑸過敏性休克8、休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼＜100次／分，有力收縮壓正?；蛏杂猩撸鎻垑涸龈呙}壓縮小正常正常休克失代償期中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100~200次／分收縮壓為90~70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少重度意識模糊，甚至昏迷非常明顯，但可能無主訴顯著蒼白肢端發(fā)紺冰冷(肢端明顯）速而細弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿9、休克的監(jiān)測⑴一般檢測①精神狀態(tài)：可反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況②皮膚色澤及溫度：是體表灌流情況的標志③血壓與脈壓：通常認為休克時收縮壓常小于90mmHg，脈壓大于20mmHg；血壓恢復，脈壓增大則提示休克好轉(zhuǎn)④脈搏：脈率變化多在血壓變化之前出現(xiàn)⑤尿量：是反映腎血液灌注情況的有用標志。尿少常是休克早期的表現(xiàn)。當尿量維持在30ml/h以上時，提示休克已糾正⑵特殊監(jiān)測①中心靜脈壓（CVP）②肺毛細血管楔壓（PCWP）③動脈血氣分析④動脈血乳酸鹽測定⑤DIC的測定10、術(shù)后患者常見的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及護理措施（一）并發(fā)癥:a.出血b.感染c.切口裂開d.深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎（二）臨床表現(xiàn)：切口疼痛，發(fā)熱，腹脹，惡心嘔吐，呃逆，尿潴留（三）護理措施：（1）維持呼吸，循環(huán)等生理功能的穩(wěn)定，保證患者安全①迎接和安置術(shù)后回室的患者②安置患者合適的體位③病情觀察和記錄Ⅰ.觀察生命體征Ⅱ.觀察尿液的顏色和量Ⅲ.加強巡視1）口服補鉀：口服補鉀是最安全的補鉀方式，如10%氯化鉀或枸櫞酸鉀；2）靜脈補鉀：不能口服可靜脈補給，常用針劑為10%氯化鉀，靜脈補鉀必須注意以下幾點：（1）“見尿補鉀”：一般以尿量超過40ml/d或500ml/d方可補鉀;（2）補鉀量依血清鉀水平而定。如僅是禁食者，一般每天給予生理需要量氯化鉀2～3克即可；（3）嚴重缺鉀者（血清鉀多2＜2mmol/L），每日補氯化鉀總量不宜超過6～8g，但嚴重腹瀉、急性腎衰竭多尿期等特殊例外；（4）補鉀濃度：不宜超過40mmol/L(氯化鉀3g/l)；應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導致心臟停搏。（5）補鉀速度：不宜超過20～40mmol/h。成人靜脈滴注速度不超過80滴／min。藥物治療（2）處理術(shù)后不適，增進患者舒適①切口疼痛②發(fā)熱③惡心嘔吐④腹脹⑤呃逆⑥尿潴留（3）加強切口和引流的護理，促進愈合①管道護理和保持引流通暢②觀察手術(shù)切口（4）提供相關(guān)知識和護理，促進術(shù)后康復①營養(yǎng)和飲食護理②休息和活動（5）心理護理，緩減焦慮和恐懼①鼓勵患者表達并穩(wěn)定其情緒②幫助提供緩解術(shù)后不適的措施③指導患者進行術(shù)后康復活動④相關(guān)知識宣教（6）識別術(shù)后并發(fā)癥，作好預(yù)防和護理①出血②感染（7）健康教育11、燒傷嚴重程度的分類⑴急性體液滲出期（休克期）⑵感染期⑶恢復期12、大面積燒傷患者的補液療法一、補什么？膠體溶液：包括全血、新鮮血漿、人體白蛋白個血漿代用品(低分子右旋糖酐、代斯)通過補充膠體顆粒以增加血漿膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量電解質(zhì)溶液：如0.9％氯化鈉、平衡鹽溶液(乳酸鈉林格夜)、碳酸氫鈉溶液、水分(5％葡萄糖液)等。用以補充細胞外液，輸入后短時間內(nèi)有明顯的擴充血漿容量的作用二、補液量的計算第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1％面積、公斤體重補液量(為額外丟失)成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個24小時的?晶體、膠體比例中、重度2：12：12：12：1特重1：11：11：11：1基礎(chǔ)需要量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左三、怎么補？1、先晶體后膠體：由于血液粘滯度高，首先輸入一定量的晶體，8小時后血容量擴充后再給予膠體2、先鹽后糖：即先輸入0.9％氯化鈉注射液，后再補葡萄糖3、先快后慢：急性體液滲出期滲出的高峰是傷后6-8小時4、見尿補鉀：燒傷后第2個24小時，尿量＞30ml/h，即可開始補鉀5、液種交替：各種成分按比例盡量交替輸入四、燒傷后第一個24小時補液總量成人：燒傷面積(％)×體重(kg)×1.5ml(晶體、膠體)＋2000ml(基礎(chǔ)水分)兒童：燒傷面積(％)×體重(kg)×1.8ml(晶體、膠體)＋60-80ml/kg(基礎(chǔ)水分)嬰兒：燒傷面積(％)×體重(kg)×2ml(晶體、膠體)＋100ml/kg(基礎(chǔ)水分)13、外科感染的特點⑴多數(shù)為幾種細菌引起的混合感染，少數(shù)在感染早期為單一細菌所致，以后發(fā)展為幾種細菌的混合感染⑵大部分感染的局部癥狀和體征明顯而突出⑶感染一般集中在局部，發(fā)展后會導致化膿、壞死等，使組織遭到破壞，最終形成瘢痕組織而影響局部功能14、外科感染的臨床表現(xiàn)⑴局部癥狀：急性感染一般有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)。體表與淺處的化膿性感染均有局部疼痛和觸痛，皮膚腫脹、色紅、溫度增高，還可發(fā)現(xiàn)腫塊或硬結(jié)；慢性感染也有局部腫脹或硬結(jié)，但疼痛大多不明顯；體表病變膿腫形成時，確診可有波動感⑵全身癥狀：輕者可無全身表現(xiàn)，較重感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸脈搏加快、頭痛乏力、全身不適、食欲減退等癥狀。嚴重感染者可出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血，甚至并發(fā)感染性休克⑶器官與系統(tǒng)功能障礙：感染直接侵及某一器官時，該器官功能可發(fā)生異?；蛘系K⑷特異性表現(xiàn)：特異性感染的患者可因致病菌不同而出現(xiàn)各自特殊的癥狀和體征15、破傷風的治療原則⑴清楚毒素來源⑵中和游離毒素⑶控制和解除痙攣⑷保持呼吸道通暢⑸防治并發(fā)癥：主要并發(fā)癥在呼吸道16、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式⑴直接蔓延⑵淋巴道轉(zhuǎn)移⑶血道轉(zhuǎn)移⑷種植性轉(zhuǎn)移17、惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)⑴局部表現(xiàn)①腫塊：是體表腫瘤或潛在腫瘤的首要癥狀②疼痛③潰瘍④出血⑤梗阻⑥轉(zhuǎn)移癥狀⑵全身表現(xiàn)：良性及惡性腫瘤的早期多無明顯的全身癥狀。惡性腫瘤中晚期患者常出現(xiàn)非特異性的全身癥狀，如貧血、低熱、乏力、消瘦等，發(fā)展至全身衰竭時可表現(xiàn)為惡病質(zhì)。18、胸腔閉式引流的護理措施⑴保持管道的封閉①隨時檢查引流管裝置是否密閉及引流管有無脫落②水封瓶長玻璃管沒入水中3~4cm，并始終保持直立③引流管周圍用油紗布包蓋嚴密④搬動患者或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進入⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾胸壁引流導管，并更換引流裝置⑥若引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生做進一步處理⑵嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，即時更換③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔④按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程⑶保持引流管通暢①患者取半坐臥位②定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓③鼓勵患者作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排除，促進肺擴張⑷觀察和記錄注意觀察長玻璃管中的水柱波動。水柱波動的幅度反映死腔的大小和胸膜腔內(nèi)的負壓大小⑸拔管一般置引流48~72h后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液＜50ml，膿液＜10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，患者無呼吸困難，即可拔管19、乳腺癌患者術(shù)后預(yù)防患側(cè)上肢腫脹的護理措施⑴患側(cè)上肢不宜測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等⑵保護患側(cè)上肢：①平臥時患肢下方墊枕高10~15cm，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲②半臥位時屈肘90°放于胸腹部③下床活動時用吊帶托或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動而影響愈合④避免患肢下垂過久⑶①按摩患側(cè)上肢或進行握拳、屈、伸肘運動，以促進淋巴回流②局部感染者，及時應(yīng)用抗生素治療20、乳腺癌患者患側(cè)上肢功能鍛煉的方法⑴術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動1周，術(shù)后24h開始活動手指及腕部，可做伸指、握拳、屈肘活動⑵術(shù)后1~3天可做上肢肌肉的等長收縮鍛煉，利用肌肉泵作用促進血液、淋巴回流；可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等活動⑶術(shù)后4~7天鼓勵患者用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等⑷術(shù)后1~2周術(shù)后1周皮瓣基本愈合后，開始循序漸進做肩關(guān)節(jié)活動，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10天左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，拆線后，做手指爬墻，梳頭等鍛煉。指導患者做患肢功能鍛煉時應(yīng)注意鍛煉的內(nèi)容和活動量，并根據(jù)患者的實際情況而定，一般以每日3~4次，每次20~30分鐘為宜，應(yīng)循序漸進，功能鍛煉的內(nèi)容應(yīng)逐漸增加，術(shù)后7~1