麻醉預(yù)案的制定課件

麻醉預(yù)案的制定麻醉預(yù)案的制定麻醉預(yù)案的重要性：

麻醉預(yù)案非常重要，即使很有經(jīng)驗的醫(yī)師如果在某一臺麻醉前預(yù)案準備不充分，當(dāng)出現(xiàn)緊急情況時就不可能做到爭分奪秒，充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢。比如麻醉前應(yīng)先將麻黃堿和阿托品等急救準備好，如不用也不應(yīng)視作浪費。麻醉醫(yī)師要對麻醉手術(shù)中各個環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的各種問題有所預(yù)測和準備，在處理時才能從容不迫。2麻醉預(yù)案的制定一份完整的麻醉預(yù)案應(yīng)包括：一、患者的基本情況二、麻醉風(fēng)險評估三、麻醉實施方案四、麻醉相關(guān)并發(fā)癥五、麻醉后處置（術(shù)后鎮(zhèn)痛）

3麻醉預(yù)案的制定一、患者的基本情況：1、患者的基本資料：

患者姓名、年齡、性別、體重、身高、科別、手術(shù)名稱、營養(yǎng)狀況、是否配合等情況。

體重指數(shù)：kg/m2

正常體重：體重指數(shù)=18-25

超重：體重指數(shù)=25-30

輕度肥胖：體重指數(shù)>30

中度肥胖：體重指數(shù)>35

重度肥胖：體重指數(shù)>40

4麻醉預(yù)案的制定2、患者個人史：包括勞動能力，能否勝任較重的體力勞動和劇烈運動，是否出現(xiàn)心慌氣短；有無飲酒吸煙嗜好，量多少；有無咳嗽、氣短史；有無吸毒成癮史等3、患者過去史：了解以往病史，特別注意于麻醉相關(guān)的疾病（如高血壓、心臟病、慢支、過敏性疾病等）

（現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版768頁）5麻醉預(yù)案的制定4、過敏史：包括藥物過敏史和食物過敏史（2010年新醫(yī)療規(guī)范）5、治療用藥史：是否服用降價藥物，降糖藥，糖皮質(zhì)激素，利尿藥，應(yīng)了解其藥名，用藥持續(xù)時間等6、以往麻醉手術(shù)史：以往做過哪種手術(shù)，用過何種麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出現(xiàn)特殊情況，有無意外并發(fā)癥和后遺癥等。

（現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版769頁）6麻醉預(yù)案的制定二、麻醉風(fēng)險評估：

1、ASA分級：

分級評估標(biāo)準

Ⅰ健康病人

Ⅱ輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受損

Ⅲ重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受損

Ⅳ重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷的治療

Ⅴ瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時內(nèi)不太可能存活（現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版793頁）7麻醉預(yù)案的制定2、心臟危險指數(shù)：Goldman評分

項目內(nèi)容記分病史心梗<6個月10

年齡>70歲5

體檢第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭表現(xiàn)11

主動脈瓣狹窄3

心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早7

持續(xù)室性早搏>5次/分7

一般內(nèi)科情況PAO2<60MMHG,PACO2>50MMHG,K<3MMOL/L,BUN>18MMOL/LCR>260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病癥及非心臟原因臥床3

腹內(nèi)、胸外或主動脈手術(shù)3

急診手術(shù)4

(現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版1471頁）8麻醉預(yù)案的制定13---25分相當(dāng)心功能Ⅲ級，術(shù)前若進行充分準備，病情獲得改善，心臟代償功能改善成Ⅱ級或早Ⅲ級，麻醉和手術(shù)的安全性就可提高>26分相當(dāng)于心功能Ⅳ級，麻醉和手術(shù)存在較大危險，圍術(shù)期死亡的病人中半數(shù)以上發(fā)生無此組9麻醉預(yù)案的制定3、心功能分級：

心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功能與耐受力普通體力勞動、負重、快速步行、

Ⅰ級>30秒上下坡、不感覺心慌氣短心功能正常

能勝任正常活動，但不能跑步或較心功能較差，麻醉

Ⅱ級20-30秒用力的工作，否則心慌氣短處理恰當(dāng)耐受力好

必須靜坐或窩床休息，輕度體力活心功能不全麻醉準

Ⅲ級10-20秒動后即出現(xiàn)心慌氣短備充分麻醉中避免任何心臟負擔(dān)增加

不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音心功能衰竭，麻醉

Ⅳ級10秒以內(nèi)任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲（現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版784頁）10麻醉預(yù)案的制定4、插管評估：

1.甲頦距離：正常值6.5CM以上，<6CM可能窺喉困難。

2.張口度：正常為3橫指，上下門齒間距為3.5—5.5CM,如果小于2.5CM，常妨礙喉鏡置入。

3.Mallampati分級：Ⅰ級為可見咽峽弓、軟腭、懸雍垂，Ⅱ級為僅見軟腭、懸雍垂，Ⅲ級只能看見軟腭，Ⅳ級只能看見硬腭，級越高提示喉鏡暴露和氣管插管難度越大。

11麻醉預(yù)案的制定三、麻醉方案

（一）、麻醉方式的選擇：麻醉方式的選擇取決于病情特點、手術(shù)性質(zhì)和要求、麻醉方法本身的優(yōu)點、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗、以及設(shè)備條件等幾方面的因素，同時還要考慮手術(shù)者對麻醉選擇的意見和病人自己的意愿

12麻醉預(yù)案的制定（二）、麻醉藥物的選擇：

1、鎮(zhèn)靜安定類：苯二氮卓類：如地西泮、咪噠唑侖、等，拮抗藥物為----氟馬西尼吩噻嗪類：如氯丙嗪、異丙嗪丁酰苯類：如氟哌利多、氟哌啶醇

13麻醉預(yù)案的制定2、靜脈全麻藥

1.巴比妥類：硫噴妥鈉等

2.非巴比妥類：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯等

3.其他靜脈全麻藥14麻醉預(yù)案的制定2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥阿片類：有嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等拮抗藥為------納洛酮非阿片類：曲馬多等非甾體類：阿司匹林、布洛芬等15麻醉預(yù)案的制定3、肌松藥

去極化肌松藥：如琥珀膽堿，缺點：

1.Ⅱ相阻滯2.高鉀血癥3.肌纖維成束收縮4.眼內(nèi)壓升高5.顱內(nèi)壓升高6.胃內(nèi)壓升高7.術(shù)后肌痛等

非去極化肌松藥：如維庫溴銨、阿曲庫銨、潘庫溴銨、順式阿曲庫銨等，優(yōu)點：

1.在出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮2.對強直刺激和四個成串刺激的反應(yīng)出現(xiàn)衰減3.對強直刺激后的單刺激反應(yīng)出現(xiàn)易化4.肌松能為抗膽堿酯酶藥拮抗16麻醉預(yù)案的制定（三）、容量治療

小兒:

術(shù)前損失量：禁食時間*每小時維持量=每小時維持量：

<10kg4ml*kg11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=ml21kg<=

60ml+(kg-20)*1ml

輸液：

第一小時：每小時維持量+1/2術(shù)前損失量=

第二小時：每小時維持量+1/4術(shù)前損失量=

第三小時：每小時維持量+1/4術(shù)前損失量=17麻醉預(yù)案的制定

成人：

1、生理需要量：

體重液體容量(ml/kg)

輸入速度(ml/kg/h)第一個10kg

100

4

第二個10kg

50

2

以后每個10kg

20-25

12、不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失量:

組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ML/KG)小手術(shù)創(chuàng)傷0---2

中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊手術(shù)）2---4

大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道手術(shù)）4---818麻醉預(yù)案的制定

補償性擴容（CVE)：由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度的血管擴張和心功能抑制，故在麻醉前進行適當(dāng)?shù)腃VE，以補充麻醉導(dǎo)致的相對血容量不足，5---7ML/KG

（現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版312液）19麻醉預(yù)案的制定

最大允許出血量:

小兒計算方法：

估計血容量*（實測HCT-理想HCT）/實測HCT

成人計算方法:

估計血容量*（實測HCT-安全范圍HCT)*3

安全范圍HCT為30%

（臨床麻醉學(xué)第二版）20麻醉預(yù)案的制定晶體與膠體的選擇：

晶膠比：3：1，2：1，1：1

晶體：病人僅丟失水分選擇低滲晶體液，病人同時丟失水分和電解質(zhì)或合并電解質(zhì)缺少選擇等滲液，麻醉期間最常用等滲液。膠體：1.病人血容量嚴重不足2.麻醉期間增加血容量液體治療3.CVE4.嚴重低蛋白血癥和大量蛋白丟失

21麻醉預(yù)案的制定（四）、術(shù)前禁食禁飲時間：1、禁食禁飲：術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h開始禁止飲水（臨床麻醉學(xué)第二版）

2、兒童禁飲、禁食：2歲以上患兒，禁食8h，1～2歲患兒。禁食6h，6個月左右的嬰幼兒，禁飲、禁食4h

(現(xiàn)代護理雜志2006年第12卷第16期）

3、小兒應(yīng)禁固體食物并禁奶8h,1--5歲的小兒可在麻醉前6h進少量清淡液體，新的研究表明術(shù)前2h進清液并不增加誤吸的危險。

（臨床麻醉學(xué)第二版）22麻醉預(yù)案的制定（五)、麻醉前用藥

目的:

1、消除病人緊張、焦慮心情。

2、增強麻醉效果、減少麻藥用量。

3、提高病人痛閾，緩和或解除麻醉前操作引起的疼痛。

4、抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌，防止誤吸。

5、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反應(yīng)，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定

（臨床麻醉學(xué)第二版）23麻醉預(yù)案的制定

藥物選擇：

1、安定鎮(zhèn)靜藥：如安定(5-10mgim)咪唑安定(0.05-0.1mg/kg)等2、抗膽堿藥物：如阿托品(成人0.5-1mg,0.01-0.02mg/kg)、東莨菪堿(0.3-0.5mgim)、鹽酸戊乙奎醚(0.5-1mgim)等。

鹽酸戊乙奎醚麻醉前用藥具有明顯的抑制腺體分泌作用,維持心血管功能穩(wěn)定和良好的中樞鎮(zhèn)靜作用等特性,具有較佳的臨床應(yīng)用價值。(只選擇M1、M3受體)

阿托品對于M受體的亞型無選擇性(M1、M2、M3),因此當(dāng)用于治療疾病或作為術(shù)前用藥時常出現(xiàn)不良反應(yīng)

(中國創(chuàng)新雜志2008年12月第五卷第25期）(臨床麻醉學(xué)第二版）24麻醉預(yù)案的制定(六)、尿量術(shù)中成人尿量<0.5ML/(KG*H),小兒<0.8ML/(KG*H)即為少尿，應(yīng)及時查找原因并進行有效的處理，以防現(xiàn)腎功能不全

25麻醉預(yù)案的制定四、麻醉相關(guān)并發(fā)癥

（一）、全麻期間相關(guān)并發(fā)癥

1、反流、誤吸和吸入性肺炎

2、支氣管痙攣

3、低氧血癥于通氣不足

4、急性肺不張

5、張力性氣胸

6、高血壓

7、急性心梗

8、惡性高熱

9、腦血管意外

10、急性肺栓塞

11、躁動

12、蘇醒延遲

13、術(shù)后惡心嘔吐26麻醉預(yù)案的制定（二）、椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥

1、脊麻并發(fā)癥:

輕度的并發(fā)癥：1.低血壓2.脊麻后頭痛

3.惡心嘔吐4.平面過高5.背痛嚴重的并發(fā)癥：1.穿刺損傷2.化學(xué)或細菌污染3.馬尾綜合癥4.蛛網(wǎng)膜下腔出血5.脊髓缺血

27麻醉預(yù)案的制定

2、硬膜外相關(guān)并發(fā)癥:

1.局麻藥全身中毒2.誤入蛛網(wǎng)膜下腔

3.誤入硬膜下間隙4.導(dǎo)管折斷

5.異常廣泛的阻滯6.硬膜穿破和頭痛

7.神經(jīng)的損傷28麻醉預(yù)案的制定（三）、N阻滯麻醉相關(guān)并發(fā)癥：（臂叢和頸叢麻醉）

1.局麻藥毒性反應(yīng)2.高位硬膜外阻滯或全脊麻

3.膈神經(jīng)阻滯4.喉返神經(jīng)阻滯

5.Horner綜合癥6.椎動脈刺傷后出血，血腫形成

29麻醉預(yù)案的制定五、麻醉后處理術(shù)后鎮(zhèn)痛：

1.靜脈鎮(zhèn)痛：PCIA泵，我科目前選用的藥物舒芬太尼

2.硬膜外鎮(zhèn)痛：PCEA泵，我科目前選用的藥物羅哌卡因

30麻醉預(yù)案的制定術(shù)后止吐：目前選用托烷斯瓊31麻醉預(yù)案的制定六、麻醉預(yù)案范例

1.基本情況：

患者,男性，體重70KG,身高170CM,普外科XX床，擬行膽囊切除術(shù)術(shù)，營養(yǎng)狀況良好，配合手術(shù)。患者身體狀況良好，從事重體力工作，既往無手術(shù)麻醉史，無過敏史，吸煙每日20支，無氣短胸悶癥狀，無高血壓及心臟病史。

32麻醉預(yù)案的制定2.風(fēng)險評估：

ASA分級：Ⅰ--Ⅱ級氣道分級：MallampatiⅠ級心功能分級：Ⅰ級33麻醉預(yù)案的制定3.麻醉方案：擬選用全身麻醉導(dǎo)管選擇：7.0---8.0號插管深度：21---23CM

潮氣量：6---8ML/KG

呼吸頻率：12---14次/分34麻醉預(yù)案的制定

誘導(dǎo)：

1、咪唑安定0.05mg-0.1mg/kg（臨床麻醉學(xué)第二版）

2、芬太尼成人2-4μg/kg，小兒1-2μg/kg

（摩根麻醉學(xué)）

3、維庫溴銨0.1mg/kg阿曲庫銨0.3-0.5mg/kg,順阿0.1-0.2mg/kg(臨床麻醉學(xué)第二版）

4、氯胺酮1-2mg/kgiv,

5-10mg/kgim(臨床麻醉學(xué)第二版）

2-3mg/kgim(摩根麻醉學(xué)）

5、地塞米松0.2-0.4mg/kg(摩根麻醉學(xué)）

6、利多卡因成人0.5-1mg/kg,小兒0.25mg/kg(摩根麻醉學(xué)）35麻醉預(yù)案的制定維持：丙泊酚1ug/ml.min0.8ug/ml.min0.6ug/ml.min0.4ug/ml.min

0.2ug/ml.min(ml/h)31.5

25.2

18.9

12.6

6.3瑞芬8ng/ml.min

6ng/ml.min

5ng/ml.min

4ng/ml.min

3ng/ml.min

2ng/ml.min(ml/h)25.218.915.712.69.46.3

36麻醉預(yù)案的制定

補液：

病人70KG,禁食時間8小時，做中等手術(shù)，手術(shù)時間3小時，則圍術(shù)期需要量為:

1術(shù)前缺失量：每小時生理需要量*禁食時間=110*8=880ML2.

每小時生理需要量*手術(shù)時間=110*3=330ML3.

額外體液需要量=（2—4）*70=140—280ML

4.補償性擴容：5ML/KG=70*5=350ML

(1350----1490)+350+尿量+出血量=（1700---1840）+？+？

（臨床麻醉學(xué)第二版）37麻醉預(yù)案的制定（三）、容量治療

小兒:

術(shù)前損失量：禁食時間*每小時維持量=每小時維持量：

<10kg4ml*kg11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=ml21kg<=kg60ml+(kg-20)*1ml

輸液：

第一小時：每小時維持量+1/2術(shù)前損失量=

第二小時：每小時維持量+1/4術(shù)前損失量=

第三小時：每小時維持量+1/4術(shù)前損失量=38麻醉預(yù)案的制定

成人：

1、生理需要量：

體重液體容量(ml/kg)

輸入速度(ml/kg/h)第一個10kg

100

4

第二個10kg

50

2

以后每個10kg

20-25

12、不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失量:

組織創(chuàng)傷程度