脾破裂合并肋骨骨折護(hù)理查房

脾破裂護(hù)理查房

查房流程匯報(bào)病例

護(hù)理查房

相關(guān)知識(shí)

17床，項(xiàng)斌，男，26歲主訴：外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難兩小時(shí)現(xiàn)病史：患者于兩小時(shí)前不慎發(fā)生車禍，致胸部、腹部受傷。傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，呈刀割樣難以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)里急后重感。傷后在十堰市西菀醫(yī)院行肝膽脾B超檢查示：1.脾破裂2.腹腔積液。未行處理，急到我院，門診以：“1.腹痛待查：脾破裂2.肋骨骨折3.創(chuàng)傷性濕肺。〞收住我科。病史匯報(bào)生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓132/89mmHg入院體檢：胸廓無(wú)畸形。擠壓征陽(yáng)性，胸背部按壓疼痛，皮膚無(wú)破潰。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查輔助檢查全腹部CT檢查示：脾破裂并腹腔積液〔血〕。胸部CT檢查示：1.左側(cè)第10-11后肋骨折。2.右肺纖維化病灶。3.雙側(cè)胸腔少量積液。

心電圖示：竇性心律實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.47〔正常值：〕血生化：總蛋白57.9〔正常值：65-85〕白蛋白30.5〔正常值：45-55〕

護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3.假設(shè)患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔枯燥。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)生活護(hù)理2.給予營(yíng)養(yǎng)支持3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。

清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時(shí)翻身拍背。3.必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：創(chuàng)傷性濕肺護(hù)理要點(diǎn)：1.鼓勵(lì)患者有效咳嗽，霧化吸入4-6次/天。2.控制輸液速度，注意患者尿量的變化，保持出入平衡。潛在并發(fā)癥：血栓焦慮護(hù)理措施：1.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3.鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

脾破裂根本概述脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。病因開(kāi)放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見(jiàn)的一種腹部損傷。分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾臟損傷程度分級(jí)臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a(bǔ).腹部疼痛：疼痛開(kāi)始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。局部病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血病癥：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現(xiàn)2.開(kāi)放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫穿傷，那么傷口也可在背部或腹部的其他部位。開(kāi)放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。輔助檢查輔助檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查：

紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對(duì)診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，因其有一定的危險(xiǎn)性，故僅用于難以確診的病例。6.CT檢查:對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。處理原那么處理原那么觀察期間特別注意：

①不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營(yíng)養(yǎng)支持。

處理原那么肋骨骨折定義肋骨的連續(xù)性或完整性局部甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見(jiàn)的胸部外傷。解剖特點(diǎn)肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長(zhǎng)且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長(zhǎng)，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋〞，彈性都較大，不易骨折。病因造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式：

直接暴力外來(lái)暴力間接暴力混合暴力病理因素肌肉收縮1.外來(lái)暴力1.1直接暴力

骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等〔如以下圖〕。個(gè)別病例發(fā)生張力性氣胸，如不及時(shí)處理，將導(dǎo)致病人死亡。1.2間接暴力

胸廓受到前前方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開(kāi)放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?/p>

1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折〔多段骨折〕，此骨折常造成胸內(nèi)損傷。2.病理因素肌肉收縮

嚴(yán)重咳嗽、噴嚏時(shí)偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長(zhǎng)期脫鈣的病人。病理生理單根或數(shù)根肋骨單處骨折時(shí)，對(duì)呼吸影響不大；但假設(shè)鋒利的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時(shí)，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；假設(shè)刺破肋間隙血管，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，可引起大量出血，導(dǎo)致病情迅速惡化。多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)診斷病史；臨床表現(xiàn)；體征；實(shí)驗(yàn)室檢查；病癥骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重；局部病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克。體征受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；局部病人可有皮下氣腫。臨床表現(xiàn)閉合性肋骨骨折〔1〕固定胸廓:目的是限制肋骨斷端活動(dòng)，減輕疼痛?！?〕止痛〔3〕處理并發(fā)癥：處理反常呼吸。〔4〕建立人工氣道〔5〕應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。處理原那么處理原那么常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受損、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)2、疼痛與胸部組織損傷有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染護(hù)理措施1、維持有效氣體交換(1)現(xiàn)場(chǎng)急救：采取緊急措施對(duì)危及生命的病人給予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰，對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括吸痰和濕化。(3)密切觀察生命體征、神志以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況。假設(shè)有異常，及時(shí)報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。護(hù)理措施2、減輕疼痛〔1〕遵醫(yī)囑行胸帶固定，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物〔一般不用嗎啡〕；〔2〕護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交談采用分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾?！?〕病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。有吸煙者，勸其戒煙?！?〕遵醫(yī)囑予霧化吸入。護(hù)理措施3、預(yù)防感染〔1〕密切觀察體溫，假設(shè)體溫超過(guò)38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理?！?〕鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳痰?！?〕對(duì)開(kāi)放性損傷者，及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料潔凈枯燥和引流管通暢。〔4〕遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊卟∏槲＜保本燃疤幚砟康氖茄杆倩謴?fù)胸膜腔的密閉性和負(fù)壓狀態(tài)。首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對(duì)于胸腔閉式引流，血?dú)庑卣咭淮涡砸鞑怀^(guò)800mI，以防胸膜腔內(nèi)壓驟降，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停。對(duì)于胸部有開(kāi)放性傷口，應(yīng)用無(wú)菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時(shí)堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應(yīng)立即開(kāi)放靜脈通道快速輸血輸液，同時(shí)給氧、止痛肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：肋骨骨折合并氣血胸多有氣短、呼吸困難病癥。此時(shí)，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，每1h巡視病房1次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別注意觀察呼吸、血壓、神志及瞳孔，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度來(lái)調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度維持在95以上，病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生待病情穩(wěn)定后可改為每2h1次，同時(shí)還應(yīng)警惕繼發(fā)遲發(fā)性血胸。胸腔閉式護(hù)理氣胸患者假設(shè)引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時(shí)冒氣明顯增多，而患者呼吸困難仍未緩解，應(yīng)注意有無(wú)支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。當(dāng)患者病癥改善，呼吸音逐漸恢復(fù)，24h內(nèi)引流量<5OmL或無(wú)氣泡逸出，經(jīng)床旁胸部x線證明肺已經(jīng)復(fù)張，一般先行夾管24h后如無(wú)胸悶、進(jìn)行性氣急后即可拔管。拔管后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸困難、皮下氣腫等。假設(shè)局部有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，對(duì)全身伴有皮下氣腫的患者，做皮膚減壓切口時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒，以無(wú)菌敷料覆蓋，防止切口感染。胸腔閉式護(hù)理

創(chuàng)傷性濕肺概念創(chuàng)傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。主要見(jiàn)于受創(chuàng)側(cè)的肺組織，亦可見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺組織〔即對(duì)沖傷〕。為常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％。強(qiáng)大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細(xì)血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機(jī)制示意圖加重原損傷區(qū)的損傷急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。(一)胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰，輕者聽(tīng)診有散在啰音。X線胸片上有斑片狀陰影〔常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺〕、1～2天即可完全吸收。血?dú)饪烧??！捕澈粑щy、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等。嚴(yán)重