美容整形手術風險免責同意書

美容整形手術風險免責同意書合同編號：__________甲方（患者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、引言1.合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在美容整形手術中的權利和義務，保證手術的順利進行，并對可能出現(xiàn)的風險和責任進行約定。2.定義與解釋（1）“美容整形手術”指乙方為甲方提供的旨在改善外貌的外科手術及相關醫(yī)療服務。（2）“手術風險”指手術過程中及術后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。二、患者信息1.患者基本信息甲方確認其提供的個人信息真實、準確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號等。2.聯(lián)系方式甲方的聯(lián)系地址為__________，聯(lián)系電話為__________，以便乙方在必要時與甲方進行溝通。3.緊急聯(lián)系人信息甲方指定緊急聯(lián)系人姓名為__________，聯(lián)系電話為__________，在甲方出現(xiàn)緊急情況時，乙方有權聯(lián)系該緊急聯(lián)系人。三、手術信息1.手術名稱甲方擬接受的美容整形手術名稱為__________。2.手術部位手術將在甲方的__________部位進行。3.手術時間雙方商定的手術時間為__________年__________月__________日__________時。四、手術風險告知1.一般手術風險乙方將向甲方詳細說明美容整形手術可能存在的一般風險，包括但不限于：（1）感染：手術切口可能發(fā)生感染，導致局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術中及術后可能出現(xiàn)出血，少量出血可通過局部處理解決，如出血較多可能需要再次手術止血。（3）麻醉風險：手術需要進行麻醉，可能出現(xiàn)麻醉過敏、呼吸抑制、心律失常等不良反應。（4）瘢痕形成：手術切口愈合后可能會留下瘢痕，瘢痕的大小和程度因個體差異而異。2.特定手術風險除一般手術風險外，根據(jù)甲方擬接受的手術類型，乙方還將向甲方告知特定的手術風險，例如：（1）如果是鼻部整形手術，可能存在假體移位、鼻梁歪斜、鼻頭變形等風險。（2）如果是眼部整形手術，可能出現(xiàn)雙眼皮不對稱、眼瞼下垂、眼周淤血等情況。（3）如果是胸部整形手術，可能有假體破裂、包膜攣縮、乳房形態(tài)不滿意等問題。五、患者知情同意1.風險理解甲方已充分了解美容整形手術的風險和可能出現(xiàn)的不良后果，并對乙方告知的內(nèi)容表示理解。2.自愿選擇甲方明確表示自愿選擇接受美容整形手術，知曉該手術并非必需的醫(yī)療行為，而是出于自身對美容效果的追求。甲方愿意承擔手術可能帶來的風險和后果。六、醫(yī)生職責與義務1.醫(yī)療服務內(nèi)容乙方將為甲方提供專業(yè)的美容整形醫(yī)療服務，包括手術前的評估、手術方案的制定、手術的實施以及術后的護理指導等。2.專業(yè)注意義務乙方的醫(yī)生應具備相應的專業(yè)資質(zhì)和技能，在手術過程中應嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，盡到合理的注意義務，以保證手術的安全和效果。具體包括：（1）術前對甲方的身體狀況進行全面評估，包括病史、過敏史、身體檢查等，以確定甲方是否適合進行手術。（2）根據(jù)甲方的具體情況，制定個性化的手術方案，并向甲方詳細說明手術過程、預期效果和可能存在的風險。（3）在手術過程中，嚴格按照手術方案進行操作，注意保護甲方的組織和器官，避免不必要的損傷。（4）術后對甲方進行密切觀察，及時發(fā)覺并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為甲方提供合理的護理指導和康復建議。七、醫(yī)院設施與條件1.醫(yī)院環(huán)境與設備乙方承諾為甲方提供符合衛(wèi)生標準的手術環(huán)境和先進的醫(yī)療設備，以保證手術的順利進行。醫(yī)院的手術室、病房等區(qū)域應保持清潔、衛(wèi)生，定期進行消毒和滅菌處理。醫(yī)療設備應定期維護和檢測，保證其功能良好、運行正常。2.安全保障措施乙方應制定完善的安全保障措施，包括但不限于手術安全管理制度、感染防控措施、應急處置預案等，以保障甲方的人身安全和健康。在手術過程中，乙方應配備專業(yè)的醫(yī)護人員，保證手術的安全進行。術后，乙方應加強對甲方的護理和觀察，及時發(fā)覺并處理可能出現(xiàn)的問題。八、術后護理與注意事項1.護理指導乙方將為甲方提供詳細的術后護理指導，包括傷口護理、飲食注意、休息要求等。甲方應嚴格按照乙方的護理指導進行自我護理，以促進傷口愈合和恢復。2.復查安排甲方應按照乙方的要求定期進行復查，以便乙方及時了解甲方的恢復情況，調(diào)整治療方案。復查時間為術后__________天、__________天、__________個月、__________個月等。九、并發(fā)癥與不良反應1.可能出現(xiàn)的情況美容整形手術可能會引發(fā)一些并發(fā)癥和不良反應，如感染、出血、瘢痕增生、假體移位、過敏反應等。甲方應了解這些可能出現(xiàn)的情況，并在出現(xiàn)問題時及時告知乙方。2.處理方式一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應，乙方將根據(jù)具體情況采取相應的處理措施。處理方式包括但不限于藥物治療、手術治療、物理治療等。甲方應積極配合乙方的治療，以提高治療效果。十、隱私保護1.患者信息保密乙方將嚴格遵守保密義務，對甲方的個人信息和手術情況進行保密，不得向第三方透露。乙方僅在為甲方提供醫(yī)療服務或履行本合同約定的義務時使用甲方的個人信息。2.數(shù)據(jù)安全乙方將采取合理的安全措施，保護甲方的個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被篡改。十一、費用與支付1.手術費用明細甲方接受的美容整形手術費用總計為人民幣__________元，具體費用明細如下：（1）手術費：人民幣__________元。（2）麻醉費：人民幣__________元。（3）材料費：人民幣__________元。（4）其他費用：人民幣__________元。2.支付方式與時間甲方應在手術前向乙方支付手術費用的__________%作為定金，計人民幣__________元。剩余費用應在手術后__________天內(nèi)結清。甲方可以選擇以下支付方式：（1）現(xiàn)金支付。（2）銀行轉(zhuǎn)賬：開戶銀行：__________銀行賬號：__________（3）支付。（4）支付。十二、違約責任1.雙方違約情形（1）若甲方未按照本合同約定支付手術費用，每逾期一天，應按照未支付金額的__________%向乙方支付違約金。逾期超過__________天的，乙方有權解除本合同，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。（2）若乙方未按照本合同約定為甲方提供醫(yī)療服務，導致甲方受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。（3）若甲方違反本合同約定，未按照乙方的護理指導進行自我護理，或未按時進行復查，導致手術效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方應自行承擔相應的后果。2.違約責任承擔雙方應嚴格履行本合同約定的義務，如一方違約，應承擔違約責任。違約責任的承擔方式包括但不限于支付違約金、賠償損失等。具體的違約責任承擔方式應根據(jù)違約情況和造成的損失確定。十三、爭議解決1.協(xié)商解決途徑本合同的履行過程中，如雙方發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向有關部門申請調(diào)解。2.法律訴訟選擇若協(xié)商和調(diào)解均無法解決爭議，雙方同意將爭議提交至有管轄權的人民法院進行訴訟。訴訟費用由敗訴方承擔。十四、其他條款1.合同變更與終止（1）本合同的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。（2）在履行本合同過程中，如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應根據(jù)不可抗力的影響程度，協(xié)商決定是否解除本合同或部分解除本合同。2.法律效力本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有法律效力。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.合同