中醫(yī)讀書風(fēng)濕病疼痛臨證心得

中醫(yī)讀書風(fēng)濕病疼痛臨證心得本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：對《傷寒論》風(fēng)濕病疼痛的一些思考。關(guān)于風(fēng)濕病疼痛的病因病機(jī)，《金匱要略》有云：“客氣邪風(fēng)，中人多死。千般狄難，不越三條；一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！笨梢姡秱摗贩浅Ｖ匾暠硇皩θ梭w致病的影響，認(rèn)為凡四肢九竅、皮膚等出現(xiàn)不適癥狀，均與感受表邪關(guān)系密切；也非常重視人體津液和正氣的不足，認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府”，致血脈壅塞不通而發(fā)病。因此，《傷寒論》倡導(dǎo)人體健康要保持“五藏元真通暢”。2《傷寒論》經(jīng)方治療風(fēng)濕病疼痛的用藥特點(diǎn)：首辨表里，善用辛藥解表祛邪《傷寒論》認(rèn)為風(fēng)寒濕邪氣入侵人體，凝滯經(jīng)絡(luò)壅塞不通故而出現(xiàn)疼痛；“經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府”，說明邪氣可以由表入里、由淺入深、從陽經(jīng)到陰經(jīng)發(fā)生病傳，治療上必然存在邪氣由里出表、由陰轉(zhuǎn)陽的向愈規(guī)律，因此首辨表里，重視表證，認(rèn)為四肢百骸為表，五臟六腑為里，人體各種風(fēng)濕疼痛多與四肢百骸感受風(fēng)寒濕邪氣有關(guān)，如《傷寒論》第35條所述“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。柯韻伯注釋：太陽主一身之表，風(fēng)寒外束，陽氣不伸，故一身盡疼；太陽脈抵腰中，故腰痛；太陽主筋所生病，諸筋者皆屬于節(jié)，故骨節(jié)疼痛。因此治療各種身疼多用辛味藥，如用麻黃辛溫解表祛邪、消腫散飲；用葛根辛、甘、平以清熱解肌、生津止痙；用桂枝辛、甘、溫以調(diào)和營衛(wèi)、溫通血脈、散寒止痛。對于里證，如《傷寒論》第316條所述“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。治療里證少陰病兼水飲引起的疼痛仲景多用附子破陰散寒、蠲痹止痛，用干姜溫經(jīng)散寒、溫化寒濕。2.2重和營衛(wèi)，養(yǎng)血和營緩急止痛《素問·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》亦曰：“其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！睜I為陰，衛(wèi)為陽，二者各有其性，互根互用?！秱摗吩谂R床治療中非常重視內(nèi)因營衛(wèi)失和在機(jī)體疼痛發(fā)病過程中的作用，如《傷寒論·辨脈法》云：“寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒。風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，營衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗也?！笨梢?，人體發(fā)生骨節(jié)煩疼與外感受風(fēng)寒邪氣，內(nèi)營衛(wèi)俱損關(guān)系密切?！秱摗返?3條：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈?！痹谥委熒稀秱摗范嘁哉{(diào)和營衛(wèi)，使“榮衛(wèi)和則愈”。營、津、血同源一體，因此，營少、津虧、血少均可引起不濡不養(yǎng)，出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛或伴有拘攣。因此，在治療上多用甘草四兩急補(bǔ)胃氣津液，如生姜甘草湯補(bǔ)胃氣、養(yǎng)津液、散寒濕以止疼痛，芍藥甘草湯以養(yǎng)津緩急止痛，桂枝配合芍藥以調(diào)和營衛(wèi)。正如《傷寒論》第50條：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也?！贝藯l提示患者脈象浮緊，伴有身疼痛等癥，辨為太陽傷寒，可用辛溫發(fā)汗法；若患者尺脈遲滯無力，說明營血虧虛，雖有表證，亦不可強(qiáng)發(fā)汗?？梢姡秱摗分委熒硖弁窗Y狀脈證合參，重視調(diào)和營衛(wèi)。3善辨虛實(shí)，扶正祛邪補(bǔ)虛止痛仲景認(rèn)為風(fēng)濕疼痛的發(fā)生與人體正氣不足，外感風(fēng)寒濕等六淫邪氣密切相關(guān)，正氣不足，營衛(wèi)失和，邪氣入侵，皮膚、肌肉、筋骨不能濡養(yǎng)、經(jīng)脈痹阻不通，則會出現(xiàn)各種身體、骨節(jié)疼痛或煩痛。《傷寒論》針對風(fēng)濕疼痛多正虛邪實(shí)的特點(diǎn)，扶正多用人參、甘草、大棗以益氣養(yǎng)胃生津，用芍藥、甘草以養(yǎng)津、溫胃、緩急止痛；祛邪仲景多用麻黃、桂枝、生姜以辛溫解表，散寒止痛、溫胃化飲等祛邪以止痛；同時仲景應(yīng)用白術(shù)、茯苓等健脾利濕藥以祛濕邪止痛；用大黃、牡丹皮等藥