血液凈化課件詳解

患者女，47歲，以”雙下肢浮腫半月，無(wú)尿2天，氣短10小時(shí)”之主訴入院。查體：端坐位，呼吸急促，雙肺可聞及廣泛濕羅音，雙下肢凹陷性水腫?；颊呷朐翰槟I功為：BUN43mmol/L,Cr1200ummol/L,K5.1

mmol/L。入院診斷為：急性左心衰腎功能衰竭（尿毒癥期）腎性貧血，該患者對(duì)利尿劑治療效果差，傳統(tǒng)擴(kuò)血管藥物降血壓不佳?；颊呶Ｖ?，不宜搬動(dòng)至透析室治療。

怎么辦？?。。?！

給予患者床旁持續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）,患者腎功逐漸好轉(zhuǎn)，BUN:17mmol/L,Cr293ummol/L,K3.8mmol/L,氣短好轉(zhuǎn)，可平躺，超濾液體6Kg。ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)

持續(xù)性腎臟替代治療的

原理、操作及護(hù)理需要明確幾個(gè)概念何謂血液凈化？

把患者的血液引出身體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。

有哪些血液凈化的模式？血液透析(hemodialysis，HD)血液濾過(guò)(hemofiltration,HF)血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration,HDF)免疫吸附(immunosorption)血漿置換(plasmaexchange)腹膜透析與結(jié)腸透析持續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）血液灌流(hemoperfusion,HP)CRRT的定義

（continuerinalreplacmenttreatment）持續(xù)的血液凈化→治療時(shí)間(≥24hr)緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟清除功能隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，CRRT已不限于治療急慢性腎功能不全患者，逐漸擴(kuò)展到MODS、SIRS、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎等急重癥患者的搶救治療。間斷性血液透析

(Intermittenthemodialysis,IHD)間斷性血液透析（IHD）:血流量大，作用時(shí)間短（數(shù)小時(shí)）,主要清除血中小分子溶質(zhì)及電解質(zhì)、可透性藥物和毒物。需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機(jī)。IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響

水分迅速減少組織器官血供障礙血漿滲量驟然下降血壓不平穩(wěn)或誘發(fā)肺水腫生理代償機(jī)制加重或誘發(fā)心衰血/膜反應(yīng)SIRSIHD與CRRT的區(qū)別需要水處理系統(tǒng)，無(wú)法在床邊治療，而ARF多發(fā)生在ICU，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動(dòng)病人血容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)很大不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營(yíng)養(yǎng)改善能清除細(xì)胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后CRRTIHDCRRT的適用范圍腎科：各種原因引起的急性腎衰–腎病性水腫腎移植手術(shù)后非腎科：心內(nèi)科：心源性水腫，ARDS，急性肺水腫－及時(shí)、有效、平穩(wěn)消化科：急性壞死性胰腺炎－清除血中胰蛋白酶燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥－清除炎癥因子部分藥物、食物中毒

ICU急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后－大量靜脈用藥，維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)多臟器衰竭、感染中毒性休克－清除炎癥因子除緩慢性連續(xù)性超濾（SCUF）外，有些治療模式需要置換液，有些治療模式則需要透析液。置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液成份相似。

置換液與透析液A液：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋25%硫酸鎂3.2ml，根據(jù)患者血鉀水平?jīng)Q定加入血鉀劑量。B液：5%碳酸氫鈉250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步輸入。離子濃度為：改良PORT配方CRRT的原理、治療模式和特點(diǎn)操作事項(xiàng)CRRT的護(hù)理

內(nèi)容CRRT血流模式1、動(dòng)脈-靜脈模式（AV模式）:病人的動(dòng)靜脈壓力推進(jìn)血液流經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)，沒(méi)有利用血泵。2、靜脈-靜脈模式（VV模式）:這種循環(huán)需要血泵在濾器前，讓血液從濾器流回。血管通路頸內(nèi)靜脈鎖骨下V股靜脈CRRT治療模式SCUF

緩慢連續(xù)性超濾CVVH(F)

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)CVVHD

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)HV-CVVH 高容量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)HP血液灌流血漿置換/血漿分離CRRT的原理CRRT的核心部件－濾器透析液流入端中空纖維束透析液流出端血液流入端血液流出端溶質(zhì)通過(guò)中

空毛細(xì)纖維

壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。CRRT的原理–彌散

溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱此現(xiàn)象為彌散。

有效清除低分子，包括BUN,Cr,電解質(zhì)溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)稱為對(duì)流。跨膜的動(dòng)力是兩側(cè)的水壓差，不受溶質(zhì)的分子量及濃度梯度差的影響。

有效于清除中分子，包括化學(xué)毒物、膽紅素、維生素PressurePressurePressureCRRT的原理–對(duì)流彌散對(duì)流吸附500500050000原理與機(jī)制CRRT利用擴(kuò)散或者對(duì)流從血液中清除溶質(zhì)。不同的步驟是用來(lái)清除不同大小的分子。

CRRT各種治療模式清除溶質(zhì)原理H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux彌散對(duì)流彌散/對(duì)流CVVHD

CVVHCVVHDFCRRT儀器的泵CVVH治療模式

(連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò))CVVH治療模式有效的原理→對(duì)流需要大量的置換液前稀釋超濾血液流入“動(dòng)脈”側(cè)面血液流出“靜脈”側(cè)面置換液體前稀釋:置換液體是在濾器之前輸入沒(méi)有血濃縮濾過(guò)效率較后稀釋減低①清除效率高，置換液用量少。

②容易凝血。③超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%超濾血液流入“動(dòng)脈”側(cè)面血液流出“靜脈”側(cè)面置換液體后稀釋特點(diǎn)：靜脈靜脈循環(huán)高通透性膜超濾率6ml/min(9-12L/d)

置換液血泵置換液泵廢液泵

CVVH治療模式CVVHD治療模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析）CVVHD治療模式有關(guān)的原理;

彌散CVVHD治療模式超濾

+透析液體血液流入“動(dòng)脈”側(cè)面血液流出“靜脈”側(cè)面透析液體特點(diǎn)：

靜靜脈循環(huán)超濾率為0

至少需要一個(gè)血泵和透析泵（10-30ml/min)、

廢液泵無(wú)置換液，需透析液

CVVHDF模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)）CVVHDF治療模式有關(guān)的原理:

彌散

(HD)

對(duì)流(HF)同時(shí)地進(jìn)行血液透析和血液濾過(guò)步驟CVVHDF特點(diǎn)：靜靜脈循環(huán)高通透性透析膜超濾率>10ml/min(14-24L/d)

需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要廢液泵

需透析液和置換液模式的清除效率HFStandardHDHDFKidney104?2-MG

C3a、C5aIT-1

TNFVit.B12LipidABun

CrUAclearance﹙ml/min﹚12080400

10

103

1020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHDHigh-fluxHD

血液灌流（HP）血液灌流定義血液灌流是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化方法或手段。

吸附原理

吸附是通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物。HA樹脂血液灌流血液灌流因可以吸附藥物，比血液透析更有效清除藥物對(duì)脂溶性藥物能更有效清除不存在清除液體操作及注意事項(xiàng)建立CRRT的臨床步驟血管通路濾器選擇抗凝技術(shù)置換液配方與液體管理藥物應(yīng)用上機(jī)的步驟連接管路(根據(jù)不同的模式)預(yù)沖管路(3000mlNS+12500單位肝素，充分作用肝素化)設(shè)定參數(shù)連接動(dòng)脈端，開始引血連接靜脈端治療開始血液凈化抗凝的工作流程圖評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類

監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)

處理并發(fā)癥選擇抗凝劑劑量治療前治療中治療后常用抗凝方法普通肝素低分子肝素?zé)o肝素下機(jī)步驟進(jìn)入結(jié)束模式，減低血流量停血泵，斷開動(dòng)脈端，連接生理鹽水，沖洗管路回血完畢，斷開靜脈端作好深靜脈置管護(hù)理出血

●血栓

●感染和敗血癥

●低溫

●水、電解質(zhì)平衡障礙

●空氣栓塞

CRRT的并發(fā)癥CRRT報(bào)警的意義常見報(bào)警動(dòng)脈壓報(bào)警靜脈壓報(bào)警跨膜壓報(bào)警空氣報(bào)警漏血報(bào)警壓力監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路是由4個(gè)壓力感應(yīng)器監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓前濾器壓力靜脈壓濾過(guò)液壓力動(dòng)脈壓報(bào)警的意義

動(dòng)脈壓指的是濾器前壓（動(dòng)脈端壓力），正常范圍為-80～-200mmHg,超過(guò)-250mmHg將發(fā)生溶血。PSAccessReturnEffluent動(dòng)脈壓負(fù)壓減少的意義：接頭松弛、有空氣或輸液、輸血?jiǎng)用}壓負(fù)壓過(guò)大的原因：血流量不足動(dòng)脈針位置不當(dāng)（針不在血管內(nèi)或緊貼血管壁）患者血壓降低（累及通路血流）動(dòng)脈針或通路凝血?jiǎng)用}管道打結(jié)穿刺針口徑太小，血流量太大靜脈壓報(bào)警的意義靜脈壓指的是濾器后壓（靜脈端壓力）:正常壓力為+50～+250mmHg。PSAccessReturnEffluent靜脈壓增高的意義：靜脈血路上的濾器凝血，這是肝素化不充分的最早表現(xiàn)，也是透析器早期凝血的表現(xiàn)血管通路靜脈端狹窄或痙攣靜脈針位置不當(dāng)或靜脈血路扭結(jié)靜脈針或血管通路靜脈端凝血靜脈壓增高的處理用生理鹽水沖洗透析器和靜脈濾器，如果靜脈濾器凝血，而透析器無(wú)凝血（沖洗時(shí)透析器纖維干凈），立即更換凝血的靜脈管道，調(diào)整肝素劑量后重新開始透析。靜脈針或血管通路靜脈端是否阻塞可用以下方法判定：關(guān)閉血泵，迅速夾閉靜脈血路，與靜脈針斷開，用生理鹽水注入靜脈針，觀察阻力大小。靜脈壓減少的原因血流量少凝血（透析器）接頭松靜脈壓測(cè)定口連接不當(dāng)跨膜壓增高的意義跨膜壓指的是半透膜兩側(cè)的壓力差，跨膜壓增高表示透析器有凝血，如若持續(xù)升高，應(yīng)更換管路及透析器，否則會(huì)發(fā)生破膜?？諝鈧蓽y(cè)器超聲偵測(cè)空氣或者氣泡光學(xué)偵測(cè)器和靜脈夾紅外線偵測(cè)生理鹽水，或者血液中的氣泡靜脈夾關(guān)閉以防止灌入空氣漏血偵測(cè)器

光學(xué)偵測(cè)如有任何漏血情況在透析器內(nèi)CRRT注意的護(hù)理問(wèn)題嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行，避免發(fā)生感染現(xiàn)象確實(shí)牢固固定每次透析前使用空針抽吸并廢棄殘存在管內(nèi)的血液，以免血栓進(jìn)入患者體內(nèi)；患者的心理問(wèn)題

穩(wěn)定患者及家屬的情緒，消除其顧慮思想及恐懼的心理。

●患者綜合評(píng)估問(wèn)題

重癥患者的基礎(chǔ)生命體征極不穩(wěn)定，病情變化迅速；在CRRT開始治療前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行一次完整的護(hù)理評(píng)估。

液體量及管理的問(wèn)題

電解質(zhì)、血糖的監(jiān)測(cè)問(wèn)題

管道連接透析過(guò)程中各種管道連接要緊密，不能有空氣進(jìn)入。透析