消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范2016

消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范(2016年,西安)2013年,中華消化雜志編委會(huì)組織了國內(nèi)部分專家,結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn),基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),共同討論擬定了我國《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2013年,深圳)》?近3年來,隨著學(xué)科技術(shù)的不斷發(fā)展,在消化性潰瘍?cè)\斷與治療領(lǐng)域有了不少新進(jìn)展,為使“消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范”與時(shí)俱進(jìn),特對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充和更新?消化性潰瘍的定義與流行病學(xué)1.消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下,黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死?脫落?形成潰瘍,潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深?病變可發(fā)生于食管?胃或十二指腸,也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的麥克爾憩室內(nèi),其中以胃?十二指腸最常見?2.近年來消化性潰瘍的發(fā)病率雖有下降趨勢(shì),但目前仍是常見的消化系統(tǒng)疾病之一?本病在全世界均常見,一般認(rèn)為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍?但在不同國家和地區(qū),其發(fā)病率有較大差異?消化性潰瘍?cè)谖覈巳褐械陌l(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料?本病可見于任何年齡,以20～50歲居多,男性多于女性[(2～5)∶1],臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍,兩者之比約為3∶1?消化性潰瘍的病因與發(fā)病機(jī)制3.消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制主要與胃?十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)?其中,H.pylori感染?NSAID和阿司匹林的廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍最常見的損傷因素,胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是導(dǎo)致潰瘍形成的損傷因素?4.H.pylori感染為消化性潰瘍重要的發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一?大量臨床研究已證實(shí),消化性潰瘍患者的H.pylori檢出率顯著高于普通人群,而根除H.pylori后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降,由此認(rèn)為H.pylori感染是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因之一?不同部位的H.pylori感染引起潰瘍的機(jī)制有所不同?在以胃竇部感染為主的患者中,H.pylori通過抑制D細(xì)胞活性,導(dǎo)致高促胃液素血癥,引起胃酸分泌增加?同時(shí),H.pylori也可直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞(ECL細(xì)胞),后者釋放組織胺引起壁細(xì)胞泌酸增加?這種胃竇部的高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍?在以胃體部感染為主的患者中,H.pylori直接作用于壁細(xì)胞并引起炎性反應(yīng)?萎縮,導(dǎo)致胃酸分泌減少,以及胃黏膜防御能力下降,從而造成潰瘍?H.pylori感染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍,說明除了細(xì)菌毒力,遺傳易感性也有一定作用?研究發(fā)現(xiàn),一些細(xì)胞因子的遺傳多態(tài)性與H.pyloriH.pylori感染引發(fā)的消化性潰瘍密切相關(guān)?5.NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因之一,而且在上消化道出血中起重要作用?NSAID和阿司匹林等藥物的應(yīng)用日趨廣泛,常被用于抗炎鎮(zhèn)痛?風(fēng)濕性疾病?骨關(guān)節(jié)炎?心腦血管疾病等,然而其具有多種不良反應(yīng)?流行病學(xué)調(diào)查顯示,在服用NSAID和阿司匹林的人群中,15%～30%會(huì)患消化性潰瘍?NSAID和阿司匹林使?jié)兂鲅?穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍,而老年人中消化性潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率約25%與NSAID和阿司匹林有關(guān)?NSAID和阿司匹林對(duì)胃腸道黏膜損傷的機(jī)制包括局部和系統(tǒng)兩方面作用?局部作用為NSAID和阿司匹林透過胃腸道黏膜上皮細(xì)胞膜進(jìn)入胞體,電離出大量氫離子,從而造成線粒體損傷,對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生毒性,使黏膜細(xì)胞間連接的完整性被破壞,上皮細(xì)胞膜通透性增加,從而激活中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng),促使上皮糜爛?潰瘍形成;系統(tǒng)作用主要是NSAID和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶1,減少對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素的合成,進(jìn)而引起胃黏膜血供減少,上皮細(xì)胞屏障功能減弱,氫離子反向彌散增多,進(jìn)一步損傷黏膜上皮,導(dǎo)致糜爛?潰瘍形成?6.胃酸在消化性潰瘍的發(fā)病中起重要作用?“無酸,無潰瘍”的觀點(diǎn)得到普遍認(rèn)同?胃酸對(duì)消化道黏膜的損傷作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才發(fā)生?許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量(basalacidoutput,BAO)?夜間酸分泌?最大酸排量(maximalacidoutput,MAO)?十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況?胃潰瘍患者除了幽門前區(qū)潰瘍外,其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常?一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,如胃泌素瘤大量分泌促胃液素,導(dǎo)致高胃酸分泌狀態(tài),過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素?非H.pylori?非NSAID-潰瘍與胃酸分泌的關(guān)系尚待更多研究進(jìn)行論證?7.其他藥物,如糖皮質(zhì)激素?部分抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍,亦是上消化道出血不可忽視的原因之一?尤其應(yīng)重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物,其亦能增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),如噻吩吡啶類藥物氯吡格雷等?8.吸煙?飲食因素?遺傳?應(yīng)激與心理因素?胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常等在消化性潰瘍的發(fā)生中也起一定作用?消化性潰瘍的診斷9.中上腹痛?反酸是消化性潰瘍的典型癥狀,腹痛發(fā)生與進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)?消化性潰瘍的中上腹痛呈周期性?節(jié)律性發(fā)作?胃潰瘍的腹痛多發(fā)生于餐后0.5~1.0h,而十二指腸潰瘍的腹痛則常發(fā)生于空腹時(shí)?近年來由于抗酸劑和抑酸劑等的廣泛使用,癥狀不典型的患者日益增多?由于NSAID和阿司匹林有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,臨床上NSAID-潰瘍以無癥狀者居多,部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀,或表現(xiàn)為惡心?厭食?納差?腹脹等消化道非特異性癥狀?10.消化性潰瘍的主要并發(fā)癥包括上消化道出血?穿孔和幽門梗阻等,而胃潰瘍是否會(huì)發(fā)生癌變則尚無定論?上消化道出血作為消化性潰瘍尤其是NSAID-潰瘍最常見的并發(fā)癥,其具體診療建議將在下文加以闡述(詳見第28項(xiàng))?消化性潰瘍并發(fā)穿孔多見于老年患者,考慮可能與老年患者臨床癥狀較隱匿,以及NSAID類藥物應(yīng)用率較高等因素有關(guān)?而幽門梗阻的發(fā)生目前已較少見,這可能與臨床上早發(fā)現(xiàn)?早治療?早期根除H.pylori和PPI的廣泛應(yīng)用有關(guān)?至于消化性潰瘍與胃癌的關(guān)系,國際上爭議仍較多?從臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來看,普遍認(rèn)為十二指腸潰瘍并不增加胃癌的發(fā)生,甚至兩者呈負(fù)相關(guān),而胃潰瘍與胃癌尤其是非賁門部位的胃癌則呈正相關(guān),但從病理組織學(xué)角度而言,胃潰瘍是否會(huì)發(fā)生惡變尚無定論?11.胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法?胃鏡檢查過程中應(yīng)注意潰瘍的部位?形態(tài)?大小?深度?病期,以及潰瘍周圍黏膜的情況?胃鏡檢查對(duì)鑒別良惡性潰瘍具有重要價(jià)值?必須指出,胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對(duì)病變的良惡性鑒別僅有參考價(jià)值?因此,對(duì)胃潰瘍應(yīng)常規(guī)做活組織檢查,治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合?對(duì)不典型或難以愈合的潰瘍,必要時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步相關(guān)檢查如胃腸X線鋇餐?超聲內(nèi)鏡?共聚焦內(nèi)鏡等明確診斷?NSAID-潰瘍以胃部多見,可分布在胃竇?胃體?胃角等不同部位,潰瘍形態(tài)多樣,大小不一,常呈多發(fā)?淺表性潰瘍?近年來也有以胃鏡下黏膜缺損大小來區(qū)分潰瘍和糜爛的方法?12.對(duì)消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)做尿素酶試驗(yàn)?組織學(xué)檢測(cè),或核素標(biāo)記13C或14C呼氣試驗(yàn)等,以明確是否存在H.pylori感染?細(xì)菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究?血清抗體檢測(cè)只適用于人群普查,因其不能分辨是否為現(xiàn)癥感染,故亦不能用于判斷H.pylori根除治療是否有效?國際共識(shí)認(rèn)為,糞便抗原檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相似?應(yīng)用抗菌藥物?鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者,應(yīng)在停藥至少4周后進(jìn)行檢測(cè);應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至少2周后進(jìn)行檢測(cè)?消化性潰瘍活動(dòng)性出血?嚴(yán)重萎縮性胃炎?胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)呈假陰性?不同時(shí)間?采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)的方法檢測(cè)可取得更可靠的結(jié)果?胃黏膜腸化生組織中H.pylori檢出率低,病理提示存在活動(dòng)性炎性反應(yīng)時(shí)高度提示有H.pylori感染;活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID-潰瘍后,H.pylori感染的可能性>95%?因此,在上述情況下,如H.pylori檢測(cè)陰性,要高度懷疑假陰性?13.消化性潰瘍還需與胃癌?淋巴瘤?克羅恩病?結(jié)核病?巨細(xì)胞病毒感染等繼發(fā)的上消化道潰瘍相鑒別?消化性潰瘍的一般治療14.在針對(duì)消化性潰瘍可能的病因治療的同時(shí),還要注意戒煙?戒酒,注意飲食?休息等一般治療?在消化性潰瘍活動(dòng)期,患者要注意休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng),避免刺激性飲食,同時(shí)建議其戒煙?戒酒?消化性潰瘍的抑酸治療15.抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀?愈合潰瘍的最主要措施?PPI是首選藥物?抑酸治療降低胃內(nèi)酸度,與潰瘍尤其是十二指腸潰瘍的愈合存在直接關(guān)系?如果用藥物抑制胃酸分泌,使胃內(nèi)pH值升高≥3,每天維持18~20h,則可使大多數(shù)十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合?消化性潰瘍治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,每日1次,早餐前0.5h服藥?治療十二指腸潰瘍的療程為4~6周,胃潰瘍?yōu)?～8周,通常胃鏡下潰瘍愈合率均>90%?對(duì)于存在高危因素和巨大潰瘍患者,建議適當(dāng)延長療程?PPI的應(yīng)用可降低上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率?對(duì)于H.pylori陽性的消化性潰瘍,應(yīng)常規(guī)行H.pylori根除治療,在抗H.pylori治療結(jié)束后,仍應(yīng)繼續(xù)使用PPI至療程結(jié)束?16.推薦PPI用于治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性潰瘍?對(duì)于胃泌素瘤的治療,通常應(yīng)用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,分為每日2次用藥?若BAO>10mmol/h,則還需增加劑量,以達(dá)到理想的抑酸效果?對(duì)于行胃泌素瘤根治性手術(shù)的患者,由于術(shù)前患者長期處于高促胃液素血癥狀態(tài),所以術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療,維持一段時(shí)期?17.其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消化性潰瘍的腹痛?反酸等癥狀,促進(jìn)潰瘍愈合?H2受體拮抗劑的抑酸效果遜于PPI,常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量,每日2次,對(duì)十二指腸潰瘍的療程需要8周,用于治療胃潰瘍時(shí)療程應(yīng)更長?消化性潰瘍的抗H.pylori治療18.根除H.pylori應(yīng)成為犎.狆狔犾狅狉犻陽性消化性潰瘍的基本治療,是潰瘍愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施?19.H.pylori的根除治療方案?《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》指出:推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法(具體治療方案參見相關(guān)共識(shí))?此外,有研究者提出,我國H.pylori對(duì)抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢(shì);克拉霉素和氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高,已經(jīng)達(dá)到了限制其經(jīng)驗(yàn)性使用的閾值,原則上不可重復(fù)應(yīng)用;甲硝唑的耐藥率也很高,治療時(shí)應(yīng)予足夠劑量和療程?四環(huán)素?呋喃唑酮?阿莫西林的耐藥率低,治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥,可作為我國H.pylori根除治療方案中的優(yōu)先選擇藥物,必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用?經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗時(shí),應(yīng)評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比,對(duì)于根除治療后可有明確獲益的患者,建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在全面評(píng)估已用藥物?分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇治療方案?建議至少間隔3～6個(gè)月,如有條件,可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn),但作用可能有限?另外,抑酸劑在根除方案中起重要作用,選擇作用穩(wěn)定?療效高?受犆犢犘2犆19基因多態(tài)性影響較小的PPI,可提高H.pylori根除率?20.H.pylori是否根除成功需要評(píng)估?推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后進(jìn)行復(fù)查,H.pylori感染根除治療后的判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行?復(fù)查最好采用非侵入方法,包括尿素呼氣試驗(yàn)和糞便H.pylori抗原試驗(yàn)?殘胃者用呼氣試驗(yàn)檢測(cè)H.pylori的結(jié)果并不可靠,推薦至少采用兩種檢測(cè)方法來驗(yàn)證?21.加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究結(jié)果證實(shí)?有些研究發(fā)現(xiàn),益生菌能改善H.pylori相關(guān)性胃炎的組織病理學(xué)改變,并能提高H.pylori的根除率,減少一些治療相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng),但這些論點(diǎn)尚待更多研究結(jié)果證實(shí)?消化性潰瘍的其他藥物治療22.聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑可提高消化性潰瘍的愈合質(zhì)量,有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)?對(duì)于老年人消化性潰瘍?難治性潰瘍?巨大潰瘍和復(fù)發(fā)性潰瘍,建議在抑酸?抗H.pylori治療的同時(shí),聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑?23.中醫(yī)藥治療消化性潰瘍也是一種有效的方法?已有報(bào)道證實(shí),中醫(yī)藥是治療消化性潰瘍的有效方法之一?詳細(xì)治療方法參見《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2011年天津)》?NSAID-潰瘍的防治24.PPI是治療NSAID-潰瘍藥物治療的首選?對(duì)于NSAID-潰瘍的治療,在病情允許的情況下,首選停用NSAID?除此之外,藥物治療應(yīng)首選PPI,其能高效抑制胃酸分泌,顯著改善患者的胃腸道癥狀,預(yù)防消化道出血,并能促進(jìn)潰瘍愈合?25.胃黏膜保護(hù)劑可增加前列腺素合成?清除并抑制自由基?增加胃黏膜血流等作用,對(duì)NSAID-潰瘍有一定的治療作用?26.NSAID-潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防可根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)程度采用不同的方案?在應(yīng)用NSAID和阿司匹林的患者中,約15%～30%會(huì)發(fā)生消化性潰瘍,其中2%～4%可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔?目前認(rèn)為,可能增加應(yīng)用NSAID患者胃腸道損傷的因素包括:胃腸道潰瘍病史,年齡,存在其他合并癥(如糖尿病?肝硬化?缺血性心臟病?腫瘤?腦血管病變等),合并應(yīng)用抗血小板藥物?抗凝藥物?糖皮質(zhì)激素?選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRI)等,慢性腎功能不全及血液透析患者,合并H.pylori感染等?此外,NSAID的使用劑量?類型和療程也被證實(shí)與NSAID-潰瘍的發(fā)生有關(guān)?2009年,美國胃腸病學(xué)院(AmericanCollegeofGastroenterology,ACG)潰瘍并發(fā)癥預(yù)防指南將NSAID-潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為高風(fēng)險(xiǎn)?中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn),并給予相應(yīng)的預(yù)防建議(表1)?日本胃腸學(xué)會(huì)2015年制定的消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南中則未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,其認(rèn)為對(duì)于即使無消化性潰瘍病史的患者也應(yīng)行NSAID-潰瘍的預(yù)防治療,并且注明得出這一結(jié)論的主要依據(jù)為,有研究發(fā)現(xiàn)在無消化性潰瘍病史的患者中,如果患者為高齡或者有心血管事件病史,其合并使用PPI可使NSAID-潰瘍并發(fā)癥減少2/3?此外,日本學(xué)者將低劑量阿司匹林(lowdoseaspirin,LDA)相關(guān)性消化性潰瘍單獨(dú)歸為一類,認(rèn)為抑酸藥可減少并預(yù)防LDA相關(guān)性潰瘍及其出血的發(fā)生,即使患者既往無消化性潰瘍史,仍推薦抑酸治療以減少并預(yù)防LDA相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)生?27.NSAID-潰瘍伴H.pylori感染患者行H.pylori根除治療仍有爭議?H.pylori感染會(huì)增加NSAID和阿司匹林相關(guān)的消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,在接受長期NSAID和阿司匹林治療前應(yīng)檢查并根除H.pylori,這對(duì)患者有益?更有研究認(rèn)為,根治H.pylori可顯著降低NSAID-潰瘍患者再出血的風(fēng)險(xiǎn),因此,一旦發(fā)現(xiàn)H.pylori感染,應(yīng)及時(shí)根除?而2015年發(fā)表的日本消化性潰瘍?cè)\治指南則提出,對(duì)于已在使用NSAID的患者,其使用PPI類藥物預(yù)防潰瘍發(fā)生的效果優(yōu)于根除H.pylori治療,并且認(rèn)為根除H.pylori并不能加速NSAID-潰瘍的愈合,因而對(duì)于該類患者并不推薦行H.pylori根除治療?消化性潰瘍并發(fā)出血的治療28.疑消化性潰瘍并發(fā)急性出血時(shí),應(yīng)盡可能在24h內(nèi)做急診行胃鏡檢查,有循環(huán)衰竭征象者,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行胃鏡檢查?在最新的歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中更提出,對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者,可以考慮行極早期(12h內(nèi))的胃鏡檢查,這類患者包括在充分液體復(fù)蘇治療后仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,嘔血或胃腸減壓持續(xù)出血的患者,以及存在中斷抗凝治療反指征的患者?PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑,其起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率,盡可能早期應(yīng)用PPI可改善出血病灶在胃鏡下的表現(xiàn),從而減少胃鏡下止血的需要?我國最新指南建議,對(duì)于胃鏡下止血治療后的高?；颊?如Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的潰瘍?胃鏡下止血困難或胃鏡下止血效果不確定者?合并服用抗血小板藥物或NSAID者,給予靜脈大劑量PPI72h,并適當(dāng)延長大劑量PPI的療程,然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注,每日2次,使用3~5d,此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI直至潰瘍愈合?此外,不論是ESGE還是我國的最新指南,均推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的出血病變行胃鏡下止血治療?而對(duì)于嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者,在行胃鏡檢查前30~120min可予靜脈注射紅霉素(單劑量為250mg),可以改善這部分患者在胃鏡下的視野,降低再次行胃鏡的可能,并可減少住院天數(shù)?對(duì)于潰瘍出血患者,建議早期行H.pylori檢查,根除治療應(yīng)在出血停止后盡早開始?由于胃內(nèi)出血和PPI的使用,可使急性期患者H.pylori組織學(xué)檢測(cè)的假陰性率升高,故而對(duì)于急性期檢測(cè)H.pylori陰性的潰瘍出血患者,建議出血停止4周后重復(fù)行H.pylori檢測(cè),而根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除的效果?對(duì)于接受低劑量阿司匹林治療用于心血管二級(jí)預(yù)防的患者,在發(fā)生消化性潰瘍出血時(shí),ESGE推薦對(duì)胃鏡評(píng)估為再次出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者(Forrest分級(jí)Ⅱc和Ⅲ)行胃鏡檢查后,可即刻恢復(fù)阿司匹林治療;而對(duì)于胃鏡評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)潰瘍的患者(Forrest分級(jí)Ⅰa,Ⅰb,Ⅱa,Ⅱb),在充分止血3d后,亦可恢復(fù)阿司匹林治療?而我國的專家共識(shí)(2012更新版)中提出,發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn),出血控制穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療,但尚未給出恢復(fù)治療的具體時(shí)間,仍應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行具體分析?消化性潰瘍的復(fù)發(fā)及預(yù)防29.H.pylori感染?長期服用NSAID和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因,其他原因尚有吸煙