TCACM 1554-2023 肛漏中醫(yī)診療指南

ICS11.020CCSC05團 體 標 準T/CACM1554—2023ZYYXH/T325-2012肛漏中醫(yī)診療指南GuidelinesonthediagnosisandtreatmentofanalfistulabytraditionalChinesemedicine2023122020231220中華中醫(yī)藥學會發(fā)布T/CACM1554—2023T/CACM1554—2023II目 次前言 Ⅱ引言 Ⅴ112范引文件 13語定義 1414.1診要點 14.2鑒診斷 353濕下證 4正邪證 4陰虧證 4陽寒證 46療47手治療 47.1飲宜忌 47.2內法 47.3外法 57.4西治療 58術療 68.1術評估 68.2手方式 68.3術處理 8附錄(料)文起草責及關家 10參考獻 11T/CACM1554—2023T/CACM1554—2023IIII前 言GB/T1.1—20201ZYYXH/T325—2012ZYYXH/T325—2012a) 4.1.1，20123.1.1）；b) 4.1.2，20123.1.2）；c) Parks4.1.4）；d) （20123.1.4.3）；e) 4.1.5.3，20123.1.4.4）；f) CTMRI4.1.5.4，20123.1.4.5）；g) 4.1.5.5）；h) 4.1.5.6）；i) 4.2，20123.2）；5.47.2.4）；6，20125.1）；（20125.3）；7.1）；n) 7.3.1，20125.4.1）；o) 7.3.2，20125.4.2）；p) 7.3.3）；q) 7.4，20125.5）；r) 8.1）；s) （）（8.2.1，20125.6.1.2）；t) 8.2.2，20125.6.1.1）；u) 定向掛線術、虛實結合掛線術、短期掛線引流術、長期掛線引流術、半實掛法、拖線法（見8.2.2.2-8.2.2.11）；v) 8.2.3，20125.6.1.3）；w) 8.2.4，20125.6.1.4）；8.2.5）；8.3.1）；z) 8.3.2.1，20125.6.3.1）；aa)8.3.2.2，20125.6.3.2）；T/CACM1554—2023T/CACM1554—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIIIbb)增加了術后肛門失禁（見8.3.2.3）；cc)刪除了特殊患者的處理（2012年版的5.6.4）。本文件由中華中醫(yī)藥學會歸口。本文件起草單位：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸病醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、銀川市中醫(yī)醫(yī)院、上海市同濟醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、中山大學附屬第六人本文件主要起草人：楊巍、賀向東、樊志敏、石榮、曹波。本文件參與起草人：張虹璽、劉仍海、張書信、路越、高記華、唐學貴、郭修田、王振宜、劉佃溫、范小華、林愛珍、李峨、徐月、楊云、隋楠、郭頌銘、汪慶明、呂樺、黃鴻翔、林宏城、張磊、王小峰、薛雅紅、陸宏、蘆亞峰、董聿錕、張利新、王菁、黃娟、彭云花、瞿胤、梅祖兵、方臣陽。引 言肛漏，現(xiàn)代醫(yī)學稱“肛瘺”，是肛門直腸瘺的簡稱，是發(fā)生在直腸、肛門周圍的膿腫潰破或切開引流后的后遺病變或自行生長的慢性炎性竇道，其發(fā)病率僅次于痔瘡。由中華中醫(yī)藥學會肛腸分會牽（ZYYXH/T325—2012）2012本文件起草負責人、指導委員會專家和參與討論專家見附錄A。T/CACM1554—2023T/CACM1554—2023PAGEPAGE10肛漏中醫(yī)診療指南范圍本文件規(guī)定了肛漏的診斷、辨證、治療原則、非手術治療和手術治療。本文件適用于中醫(yī)、中西醫(yī)結合三級醫(yī)院、二級醫(yī)院以及基層醫(yī)院初、中、高各級肛腸科臨床醫(yī)師對肛漏患者的中醫(yī)診斷及治療。本文件沒有規(guī)范性引用文件。下列術語和定義適用于本文件。3.1肛漏 analfistula以直腸、肛管與周圍皮膚之間形成相通的病理性管道為主要表現(xiàn)的疾病，常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關。注：肛漏現(xiàn)代醫(yī)學稱“肛瘺”。診斷流膿流膿是肛瘺的主要癥狀。膿液的量、質、色、味等性狀與病程、疾病的不同階段和局部病灶的大小、深淺等情況有關。腫痛瘺管通暢無炎癥時，常無腫痛，僅有局部發(fā)脹和不適，行走時加重。當瘺管感染急性發(fā)作時可出現(xiàn)局部腫痛，腫痛程度和性質與瘺管發(fā)作部位的大小、深淺有關。瘙癢因膿液不斷刺激肛周皮膚所致，常感覺瘙癢，肛周潮濕不適，甚至繼發(fā)肛周濕疹樣改變。肛瘺一般無全身癥狀。在急性炎癥期或繼發(fā)深部膿腫時，可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，病程日久反復發(fā)作可伴有消瘦、貧血、體虛等慢性消耗癥狀。體征肛門視診可見肛瘺外口形態(tài)、位置或分泌物。肛管直腸指診是診斷肛瘺的重要的檢查方法。淺部肛瘺肛門周圍可觸及條索狀硬結及其行徑，直腸指診可觸及內口、凹陷及結節(jié)。深部指檢肛管直腸環(huán)僵硬或肛管直腸環(huán)上壓痛性隆起，提示深部肛瘺形成。部分高位肛瘺可能不易觸及，需結合輔助檢查。低位單純性肛瘺內口在肛隱窩，僅有一個瘺道通過外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。低位復雜性肛瘺有兩個以上內口或外口，肛瘺瘺道在外括約肌皮下部或淺部。高位單純性肛瘺內口在肛隱窩，僅有一個瘺道，走行在外括約肌深層以上。高位復雜性肛瘺有兩個以上外口，通過瘺管與內口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。Parks注：根據(jù)瘺管走行與肛門括約肌的關系進行分型。主瘺管由內口穿過內括約肌，再經過內外括約肌間平面到肛周皮膚，部分支管可沿括約肌間平面延伸。主瘺管由內口穿過內括約肌和外括約肌，經坐骨直腸窩到達皮膚，瘺管高低決定其累及括約肌的程度。主瘺管經內口穿過內括約肌，再經括約肌間平面向上越過恥骨直腸肌，然后向下經坐骨直腸窩到皮膚。內口位于肛提肌平面的上方，瘺管穿過腸壁及外括約肌深部，然后經坐骨直腸窩到達皮膚。本方法可初步探查瘺道的形態(tài)和走向。不推薦硬質探針，避免誤傷。本方法與亞甲藍配合使用，可初步確定內口位置。本方法可觀察肛瘺瘺道的走向、內口以及判斷瘺管與括約肌的關系。三維肛內超聲對大多數(shù)肛瘺的診斷準確率高，可作為肛瘺的一線診斷工具，但對于復雜性肛瘺診斷準確性不足，可以結合肛周磁共振成像（肛周MRI）進行更準確地診斷。MRI肛周MRIMRI檢查對支管及膿腔定位、肛瘺分型的判斷準確率優(yōu)于直腸腔內MRI腸鏡檢查有助于排除腸道炎癥性疾病和腫瘤。肛瘺術后病理檢查可輔助早期診斷結核性肛瘺、肛瘺癌變、克羅恩病肛瘺、肛瘺伴鱗狀上皮非典型增生等，有助于及時治療。4.2 肛瘺需與結核性肛瘺、克羅恩病肛瘺、化膿性汗腺炎、肛周皮下囊腫感染、直腸尿道瘺、直腸陰道瘺、骶尾部囊腫或畸胎瘤合并感染膿腫、藏毛竇感染、直腸子宮內膜異位癥、巴氏腺囊腫感染、肛周惡性腫瘤等鑒別。另外，不常見的放線菌等感染亦可表現(xiàn)為特異性肛瘺，臨床詳細詢問病史和相關檢查有助于正確診斷。辨證肛周有潰口，經常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。肛周瘺口流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內，可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。肛周瘺口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)無力。肛周潰口不斂或反復發(fā)作，久久不愈，膿出清稀，局部漫腫，皮色不變，按之不痛或痛不甚，伴體倦乏力，面白肢冷，腰酸便溏，舌淡，苔白膩，脈細或脈沉。手術是治療肛瘺的主要手段和重要方法，基本原則是祛除病灶、消除肛瘺內口和上皮化的瘺管，保持引流通暢，最大限度減少對肛門括約肌的損傷，保護肛門功能。本病治療的關鍵是清除感染的肛腺，將瘺管內感染的組織徹底清除。對于部分復雜性肛瘺可有計劃地采取分期手術治療，將切開、切除、掛線等多種方法組合應用，并在圍手術期應用中醫(yī)中藥治療，以提高治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。瘺管走向復雜、手術后出現(xiàn)肛門功能損傷可能性較大、癥狀相對較輕的患者，或患有嚴重的心、肝、腎臟疾病、重度貧血等患者，可以選擇中醫(yī)中藥保守治療及對癥處理，保持引流通暢，保守治療期間肛瘺患者宜多食新鮮的蔬菜水果，補充膳食纖維，保持大便通暢，忌食辛辣刺激之品及發(fā)物，注意飲食衛(wèi)生，少食生冷或不潔食物，防止腹瀉。術后飲食應盡快恢復正常，以免影響排便。對于術后體質虛弱、創(chuàng)面愈合較緩慢者，應加強營養(yǎng)，增加高蛋白食物。（證據(jù)等級C，強推薦。）內治法治法：清熱利濕。常用藥：黃柏、蒼術、金銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、梔子、車前子、白術、茵陳等。治法：扶正祛邪。）常用藥：人參、當歸、川芎、白芍、白術、金銀花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黃芪等。治法：養(yǎng)陰托毒。）常用藥：青蒿、鱉甲、知母、地黃、牡丹皮等。治法：和陽解凝。常用藥：熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草等。外治法熏洗法可選用金玄痔科熏洗散、復方荊芥熏洗劑、復方黃柏液涂劑等中成藥，也可自擬方劑，常用中藥包括黃柏、苦參、芒硝、蒲公英、大黃、五倍子、白礬、蒼術、金銀花、地榆、冰片、赤芍等。熏藥溫度60℃～70405min，5min～10min發(fā)作期熏洗能緩解括約肌痙攣，減輕疼痛，促進血液循環(huán)和炎癥吸收。術后熏洗可以緩解患者疼痛、水腫、出血、滲出，降低術后感染發(fā)生率，縮短愈合時間，提高創(chuàng)面愈合率。（證據(jù)等級B，弱推薦。）外敷法肛瘺急性期局部腫痛者，可選用金黃膏、黃柏膏等外敷，具有消腫止痛的作用。已形成潰口者，可予藥線引流以提膿拔毒。對于肛瘺術后的患者，可選用肛泰軟膏、龍珠軟膏、膚痔清軟膏等，具有促進傷口愈合，減少創(chuàng)口分泌物的作用。（證據(jù)等級C，弱推薦。）塞藥法肛瘺術后肛塞肛泰栓、麝香痔瘡栓等輔助治療可提高治愈率，縮短患者疼痛時間、創(chuàng)面愈合時間，提高預后質量。（證據(jù)等級C，弱推薦。）肛瘺急性炎癥期或局部腫痛明顯時可適當內服或局部外用抗生素，起到減輕癥狀、控制感染、防止病情進一步發(fā)展的作用，應根據(jù)不同菌株選用敏感性抗生素。（證據(jù)等級C，強推薦。）CTMRI（B）除術（）（B概述掛線療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的經典療法，主要用于高位肛瘺、經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺，可有效地減少對肛門括約肌的損傷，避免肛門失禁，主要有四個作用機理：慢性勒割、異物刺激、標志、引流。其操作為探針自外口進入，仔細沿瘺管伸入至內口，用探針引入絲線，再用絲線引入橡皮筋，收緊并結扎橡皮筋。緊線時機應視空腔及創(chuàng)面生長的情況確定，待組織空腔結構修復、肉芽基本充填后再緊線，可以更好的保護肛門形態(tài)?？煞譃樗蓲炀€和切割掛線，松掛線包括同期多側掛線法、切掛對口引流術、長期非切割掛線引流術、拖線法等，切割掛線包括低位切開高位掛線法、切開掛線部分縫合術、切開掛線曠置術、定向掛線術、虛實結合掛線術、半實掛法等。B適用于高位肛瘺、經括約肌肛瘺。切掛部分縫合術在切開支管后，搔刮瘺管內壞死組織，切除管壁，做全層縫合；切開內口后，半切開主管，后經肛管直腸環(huán)進行掛線術。該方法愈后療程較短、肛門的形態(tài)正常及功能較完整，但可能殘留死腔，繼發(fā)感染，復發(fā)率較高。（證據(jù)等級B，強推薦。）用于有兩個或兩個以上瘺管組織，主瘺管深且在肛管直腸環(huán)以上的高位復雜性肛瘺。該法將探針從外口探入肛管直腸環(huán)并由內口穿出，并用兩根橡皮筋進行掛線。橡皮筋結扎緊度根據(jù)瘺管的深淺程度的不同而變化，掛線最松者可僅作橡皮筋曠置處理。（證據(jù)等級B，強推薦。）適用于高位肛瘺、經括約肌肛瘺或括約肌上肛瘺。將橡皮筋掛在位于齒線之上的瘺管組織的中下部，而非頂部，切割組織少，只清除原發(fā)病灶，即感染的肛腺和肛竇，并對其上端蔓延感染所形成的肛瘺采取潛行擴創(chuàng)，剝除管道壁并保持引流通暢。掛線在后期創(chuàng)面縮小后，起到引流的作用；該法的優(yōu)點在于能夠更大程度的保護肛門功能。（證據(jù)等級B，強推薦。）（B，適用于高位肛瘺。橡皮筋掛入肌肉內、下方置入韌質皮墊，使橡皮筋緊線后被切割組織的受力方向改變，即掛線對括約肌組織產生由深及淺、自上而下的單向作用力，使掛線術具有深部及基底部優(yōu)先切割、優(yōu)先生長的定向切割作用。（證據(jù)等級B，強推薦。）適用于高位肛瘺。該術式在處理內口的基礎上在瘺管累及括約肌的最高處進行腸壁造瘺掛線并持續(xù)引流，直到瘺管內肉芽組織充分生長并填充后再行拆線處理，在充分引流的基礎上無需緊線過程，患者痛苦較小。（證據(jù)等級B，強推薦。）3～6（C適用于高位單純性肛瘺、經括約肌肛瘺。先通過實線的慢性切割作用切割至齒線以下，使內口避開了齒線高壓區(qū)，能夠閉合，該法對肛門括約肌功能的保護較好。（證據(jù)等級C，強推薦。）拖線法適用于高位肛瘺、括約肌外肛瘺。將多股醫(yī)用絲線引入瘺管組織內，將其兩端進行打結使之呈圓環(huán)狀。術后換藥時在絲線上摻入祛腐生肌藥并拖入瘺管，待引流創(chuàng)面無明顯膿性分泌物后，采用分批撤線的方法撤除絲線并配合墊棉壓迫法進行治療。（證據(jù)等級C，強推薦。）B）該方法為在切開掛線術的基礎上改良，尤其適用于馬蹄形肛瘺，應用時需結合掛線術，也可采用切開、曠置、掛線、縫合等方法有機結合，減小創(chuàng)傷。針對高位復雜性肛瘺，可以采用對口切開曠置墊棉法，縮小手術創(chuàng)面，可較好地保護肛門功能，縮短住院時間和治愈時間。（證據(jù)等級B，強推）其他手術包括：——直腸推進瓣修補術：搔刮瘺道，游離一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直腸黏膜、黏膜下層和肌層）來覆蓋縫合的瘺管內口?？捎糜趩渭?、復雜性肛瘺或復發(fā)型肛瘺。治愈率在66％～87％之間，復發(fā)的病人行此手術仍可能治愈。本術式操作相對比較復雜，需要醫(yī)生有一定的經驗。（證據(jù)等級B，強推薦。）（LIFLIFTLIFT手術61％～944～8B，F(xiàn)iaC60°（C）——視頻輔助肛瘺治療術（VAAFT：用肛瘺鏡從外口進入瘺管腔，在視頻監(jiān)視下識別瘺管解剖，引流管腔。VAAFT具有創(chuàng)傷小、直視下操作、不損傷括約肌等優(yōu)點，但需要特殊的肛瘺鏡設備（B（TROITROPIS較理想的療效，具有對肛門功能的影響較小、治愈率高、術后患者生活質量較優(yōu)等優(yōu)點。（證據(jù)等級C，強推薦。）24積極抗感染治療。術后傷口基本愈合時，應該減少對創(chuàng)面的刺激，注意觀察傷口有無創(chuàng)緣皮膚內翻、C術前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式，可預防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留，可進行以下處理：在下腹部放置熱水袋熱敷緩解膀胱括約肌痙攣，促進排尿；排尿時站立、放松、聽流水聲、沖淋??；服止痛藥，或適當松解包扎；針刺關元、水道、陰陵泉、三陰交等；艾灸氣2min～5min1mg（C應用清熱解毒、活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛類中藥熏洗坐浴緩解創(chuàng)面疼痛。針刺鎮(zhèn)痛：取承山、大橫、10min～15min（C益氣湯加減。也可以通過針刺八髎、腎俞、承山等穴位治療。還可以采用生物反饋治療儀或磁治療儀進行治療。完全性失禁則需要手術治療。（證據(jù)等級C，強推薦。）附 錄 A（資料性）本文件起草負責人及有關專家（）本文件指導委員會專家：田振國（遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院）、韓寶（北京馬應龍長青肛腸醫(yī)院）、于永鐸（遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）。本文件參與討論專家（按姓氏筆劃排序）：王吉候（曲靖市中醫(yī)醫(yī)院）、王建民（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、王紹臣（杭州師范大學附屬醫(yī)院）、毛紅（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院）、尹和宅（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院）、葉玲（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院）、令狐慶（南京中醫(yī)藥大學附屬徐州醫(yī)院）、曲牟文（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、任東林（中山大學附屬第六醫(yī)院）、劉飛（南京市中醫(yī)院）、孫化中（山西省人民醫(yī)院）、孫平良（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、李國棟（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、李國峰（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、李荷英（長治市中醫(yī)醫(yī)院）、李華山（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、李悅（上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院）、楊向東（成都肛腸?？漆t(yī)院）、楊關根（杭州市第三人民醫(yī)院）、楊曉東（深圳市人民醫(yī)院龍華分院）、肖慧榮（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、何永恒（湖南省中西結合醫(yī)院）、沙靜濤（西安市中醫(yī)醫(yī)院）、張衛(wèi)（學第一附屬醫(yī)院）、張相安（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、陳希琳（北京市肛腸醫(yī)院）（北京大學第三醫(yī)院）、邵萬金（江蘇省中醫(yī)院）、林林（煙臺白石肛腸醫(yī)院）、羅湛濱（廣東省中醫(yī)院）、鄭麗華（中日友好醫(yī)院）、鄭德（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院）、柳越冬（遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院）、鐘鳴（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院）、錢群（武漢大學中南醫(yī)院）、殷志韜（沈陽市肛腸醫(yī)院）、曹永清（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院）、梁靖華（深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院）、彭作英（黑龍江省中醫(yī)藥科學院）、傅傳剛（上海市東方醫(yī)院）。參考文獻ParksAG,GordonPH,HardcastleJD.Aclassificationoffistula-in-ano[J].TheBritishJournalofSurgery,1976,63(1):1-12.[J].中國普外基礎2021,28(01):85-88.LiJ,ChenS-N,LinY-Y,etal.DiagnosticAccuracyofThree-DimensionalEndoanalUltrasoundforAnalFistula:ASystematicReviewandMeta-analysis.[J].TheTurkishJournalofGastroenterology?:TheOfficialJournalofTurkishSocietyofGastroenterology,2021,32(11):913-922.[J].2022,51(01):28-30.姚瓊,汪慶明,詹松華,等.MRI、直腸腔內超聲檢查在高位肛瘺術前診斷中的應用比較[J].2015,55(12):84-85.MRI[J].臨床放2010,29(01):114-117.SchaeferO,LohrmannC,LangerM.Assessmentofanalfistulaswithhigh-resolutionsubtractionMR-fistulography:comparisonwithsurgicalfindings[J].JournalofMagneticResonanceImaging:JMRI,2004,19(1):91-98.Beets-TanRG,BeetsL,VanDerHoopG,etal.PreoperativeMRimaginganalfistulas:Doesitreallyhelpthesurgeon?[J].Radiology,2001,218(1):75-84.[J].中華胃腸外科雜志,2005(04):376-378.劉芳.結腸鏡檢查在肛瘺患者中排查克羅恩病的適用性分析[J].中外醫(yī)學研究,2019,17(05):79-80.15542021,27(3):254-257.韓紅,袁平,唐華陽湯減療周、肛臨體[J].民族間醫(yī)藥,2020,29(09):86-88. 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