TCHIA 45.4-2023 重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集 第4部分：知情告知記錄

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA45.4—20234Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part4:Informednoticerecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)??發(fā)布T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性 3數(shù)據(jù)元值域代碼表 5索 引 6前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個(gè)部分：1部分：門(mén)急診病歷2部分：門(mén)急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗(yàn)記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護(hù)理評(píng)估記錄11部分：護(hù)理記錄12部分：隨訪記錄本標(biāo)準(zhǔn)為T(mén)/CHIA45-2023的第4部分。醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心。T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第4部分知情告知記錄范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了重癥感染性疾病知情告知記錄數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)重癥感染性疾病知情告知記錄信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB/T4761家庭關(guān)系代碼GB/T1439疾病分類(lèi)與代碼GB/T2261.1個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼第1部分:人的性別代碼WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6-2018專(zhuān)科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義WS370中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性依據(jù)WS370，數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見(jiàn)表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱(chēng)重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第4部分：知情告知記錄數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.31_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞重癥感染性疾病，知情告知記錄數(shù)據(jù)集語(yǔ)種中文數(shù)據(jù)集分類(lèi)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元當(dāng)前診斷，傳播途徑，隔離類(lèi)型，接觸者檢查建議，居所消毒建議數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見(jiàn)表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類(lèi)數(shù)據(jù)元屬性名稱(chēng)屬性值標(biāo)識(shí)類(lèi)版本V1.0屬性種類(lèi)數(shù)據(jù)元屬性名稱(chēng)屬性值注冊(cè)機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境電子病歷關(guān)系類(lèi)分類(lèi)模式分類(lèi)法管理類(lèi)主管機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)注冊(cè)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性知情告知數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性見(jiàn)表3。表3 知情告知數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性?xún)?nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱(chēng)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類(lèi)型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.31.1.1DE01.00.010.00門(mén)（急）診號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予門(mén)（急）診就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18T-HDSC2.31.1.2DE09.00.053.00醫(yī)師簽名日期時(shí)間醫(yī)師進(jìn)行電子簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.3DE02.01.039.00醫(yī)師簽名醫(yī)師簽署的在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)S1A..50T-HDSC2.31.1.4DE09.00.053.00法定代理人簽名日期時(shí)間法定代理人簽名時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.5DE02.10.024.00法定代理人與患者的關(guān)系代碼法定代理人與患者的關(guān)系類(lèi)別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T4761T-HDSC2.31.1.6DE02.01.039.00法定代理人簽名法定代理人簽署的在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)S1A..50T-HDSC2.31.1.7DE09.00.053.00病危（重）通知日期時(shí)間病危（重）通知書(shū)下達(dá)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15T-HDSC2.31.1.8DE06.00.278.00病危（重）通知內(nèi)容患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情危重情況的詳細(xì)描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.9DE06.00.183.00病情概括及主要搶救措施（重通知書(shū)中的病情概括及主要搶救措S1AN..2000T-HDSC2.31.1.10DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.31.1.11DE02.01.032.00年齡（月）1部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8T-HDSC2.31.1.12DE02.01.026.00年齡（歲）1NN1..3整數(shù)填寫(xiě)T-HDSC2.31.1.13DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.31.1.14DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)S1A..50T-HDSC2.31.1.15DE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10T-HDSC2.31.1.16DE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10T-HDSC2.31.1.17DE08.10.054.00病區(qū)名稱(chēng)患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱(chēng)S1AN..50T-HDSC2.31.1.18DE08.10.026.00科室名稱(chēng)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱(chēng)S1AN..50T-HDSC2.31.1.19DE09.00.118.00知情同意書(shū)編號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予患者本人的知情同意書(shū)的順序號(hào)S1AN..20T-HDSC2.31.1.20DE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18T-HDSC2.31.1.21DE05.01.025.00當(dāng)前診斷告病危（重）時(shí)的疾病診斷S1AN..1000T-HDSC2.31.1.22傳播途徑患者疾病的傳播途徑S3N1T-HDSC2.31.1.23DE06.00.202.00隔離類(lèi)型標(biāo)識(shí)患者傳染性疾病所需的具體防護(hù)類(lèi)型S3N1表4傳染病隔離類(lèi)型代碼表T-HDSC2.31.1.24接觸者檢查建議患者患病后，根據(jù)患者傳染性疾病的傳播途徑，告知家屬通知相應(yīng)接觸接觸者完善檢查，上述告知內(nèi)容的具體描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.25居所消毒建議患者患病后，根據(jù)患者傳染性疾病的傳播途具體描述S1AN..1000T-HDSC2.31.1.26傳染性疾病政策患者疾病的分類(lèi)及國(guó)家法規(guī)宣教，上述告知內(nèi)容的具體描述S1AN..1000T/CHIA45.4—2023T/CHIA45.4—2023PAGEPAGE5數(shù)據(jù)元值域代碼表

表4傳染病隔離類(lèi)型代碼表值值含義說(shuō)明1嚴(yán)密隔離適用于霍亂、肺鼠疫、肺炭疽、SARS等甲類(lèi)或傳染性極強(qiáng)的乙類(lèi)傳染病等的隔離方法2呼吸道隔離水痘等通過(guò)空氣飛沫傳播的傳染病的隔離方法3消化道隔離適用于傷寒、細(xì)菌性痢疾、甲型肝炎等通過(guò)糞-口途徑傳播的傳染病的隔離方法4血液-體液隔離對(duì)于直接或間接接觸感染的血及體液而發(fā)生的傳染病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等的隔離方法5接觸隔離適用于狂犬病、破傷風(fēng)等經(jīng)皮膚傷口傳播的傳染病的隔離方法6昆蟲(chóng)隔離適用于通過(guò)蚊、虱、蚤、蜱、恙螨等昆蟲(chóng)叮咬傳播的疾病如瘧疾、斑疹傷寒等的隔離方法索引B病床號(hào)T-HDSC2.31.1.15病房號(hào)T-HDSC2.31.1.16病情概括及主要搶救措施T-HDSC2.31.1.9病區(qū)名稱(chēng)T-HDSC2.31.1.17病危（重）通知內(nèi)容T-HDSC2.31.1.8病危（重）通知日期時(shí)間T-HDSC2.31.1.7C傳播途徑T-HDSC2.31.1.22傳染性疾病政策T-HDSC2.31.1.26D當(dāng)前診斷T-HDSC2.31.1.21F法定代理人簽名T-HDSC2.31.1.6法定代理人簽名日期時(shí)間T-HDSC2.31.1.4法定代理人與患者的關(guān)系代碼T-HDSC2.31.1.5G隔離類(lèi)型T-HDSC2.31.1.23H患者姓名T-HDSC2.31.1.14J疾病診斷編碼T-HDSC2.31.1.10接觸者檢查建議T-HDSC2.31.1.24居所消毒建議T-HD