TCHIA 46.10-2023 慢性乙型肝炎專(zhuān)科電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第10部分：出院記錄

ICS35.240.80C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHIA46.10-2023慢性乙型肝炎專(zhuān)科電子病歷基本數(shù)據(jù)第 10部分 出院記錄BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart10：Patientdischargerecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實(shí)施中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHIA46.10-2023目 次前 言 I范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 2數(shù)據(jù)元公用屬性 2數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性 3索引 7IIT/CHIA46.10-2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)定起草。《慢性乙型肝炎專(zhuān)科電子病歷基本數(shù)據(jù)集》分為13個(gè)部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：門(mén)（急）診病歷——第3部分：門(mén)（急）診處方——第4部分：檢查記錄——第5部分：檢驗(yàn)記錄——第6部分：專(zhuān)科住院病案首頁(yè)——第7部分：護(hù)理操作記錄——第8部分：護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃——第9部分：入院記錄——10部分：出院記錄——11部分：住院醫(yī)囑——12部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄——第13部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息本文件為T(mén)/CHIA46的第10部分。本文件由福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院提出，由中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)歸口。本文件起草人：劉景豐、曾永毅、陳振偉、方建凱、黃祖雄、高海兵、廖祥文、郭鵬飛、PAGEPAGE1慢性乙型肝炎專(zhuān)科電子病歷基本數(shù)據(jù)集第10部分：出院記錄范圍T/CHIA46.10-2023的本部分規(guī)定了慢性乙型肝炎患者出院記錄數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于指導(dǎo)慢性乙型肝炎患者出院記錄信息的采集、存儲(chǔ)、共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T2261.1-20031部分：人的性別代碼GB/T2261.2-20032部分：婚姻狀況代碼GB/T2261.4-20034部分：職業(yè)類(lèi)別代碼GB/T14396-2016疾病分類(lèi)與代碼GB/T15657-1995中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼WS364.3-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第3部分人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征WS364.12-201112部分：計(jì)劃與干預(yù)WS370-2022衛(wèi)生健康信息基本數(shù)據(jù)集編制標(biāo)準(zhǔn)WS445.15-201415部分：出院小結(jié)T/CHIA6-2018專(zhuān)科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范ICD-9-CM國(guó)際疾病分類(lèi)第9版術(shù)語(yǔ)和定義WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見(jiàn)表1。1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值標(biāo)識(shí)信息子集數(shù)據(jù)集名稱(chēng)慢性乙型肝炎專(zhuān)科電子病歷數(shù)據(jù)集第10部分：出院記錄數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符T-HDSC2.49_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)關(guān)鍵詞慢性乙型肝炎，出院記錄元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值數(shù)據(jù)集語(yǔ)種中文數(shù)據(jù)集分類(lèi)衛(wèi)生-綜合內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元出院醫(yī)囑、藥物名稱(chēng)、藥物劑型、服藥頻率、服藥時(shí)間、服藥方式等數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見(jiàn)表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類(lèi)數(shù)據(jù)元屬性名稱(chēng)屬性值標(biāo)識(shí)類(lèi)版 本V1.0注冊(cè)機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類(lèi)分類(lèi)模式分類(lèi)法管理類(lèi)主管機(jī)構(gòu)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)注冊(cè)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)提交機(jī)構(gòu)福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性慢性乙型肝炎患者出院記錄數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性描述見(jiàn)表3。表3慢性乙型肝炎患者出院記錄數(shù)據(jù)元專(zhuān)用屬性?xún)?nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱(chēng)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類(lèi)型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSCDE01.00.014.00住院號(hào)按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)S1AN..18—T-HDSCDE01.00.021.00居民健康卡號(hào)患者持有的全國(guó)統(tǒng)一的居民健康卡的編號(hào)S1AN18—T-HDSCDE02.01.030.00患者身份證件號(hào)碼患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符S1AN..18—T-HDSCDE02.01.031.00身份證件類(lèi)別代碼患者身份證件所屬類(lèi)別在特定編碼體系中的代碼S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSCDE08.10.054.00病區(qū)名稱(chēng)患者當(dāng)前所在病區(qū)的名稱(chēng)S1AN..50—T-HDSCDE08.10.026.00科室名稱(chēng)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱(chēng)S1AN..50—T-HDSCDE01.00.019.00病房號(hào)患者住院期間，所住病房對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSCDE01.00.026.00病床號(hào)患者住院期間，所住床位對(duì)應(yīng)的編號(hào)S1AN..10—T-HDSCDE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC0DE02.01.005.01出生日期患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC1DE02.01.026.00年齡（歲）1算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)NN1..3—T-HDSC2DE02.01.032.00年齡（月）1為不足1個(gè)月的天數(shù)S1AN..8—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱(chēng)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類(lèi)型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC3DE02.01.018.00婚姻狀況代碼患者當(dāng)前婚姻狀況在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC4DE02.01.052.00職業(yè)類(lèi)別代碼患者當(dāng)前從事的職業(yè)類(lèi)別在特定編碼體系中的代碼S3N2GB/T2261.4-2003T-HDSC5DE02.01.009.01地址-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）患者本人或聯(lián)系人地址中的省、自治區(qū)或直轄市名稱(chēng)S1AN..70—T-HDSC6DE02.01.009.02地址-（）患者本人或聯(lián)系人地址中的市、地區(qū)或州的名稱(chēng)S1AN..70—T-HDSC7DE02.01.009.03地址-縣（區(qū)）患者本人或聯(lián)系人地址中的縣（區(qū)）的名稱(chēng)S1AN..70—T-HDSC8DE02.01.009.04地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）患者本人或聯(lián)系人地址中的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)或城市的街道辦事處名稱(chēng)S1AN..70—T-HDSC9DE02.01.009.05（等）弄等名稱(chēng)S1AN..70—T-HDSC0DE02.01.009.06地址-門(mén)牌號(hào)碼患者本人或聯(lián)系人地址中的門(mén)牌號(hào)碼S1AN..70—T-HDSC1DE06.00.092.00入院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC2DE06.00.017.00出院日期時(shí)間患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC3DE06.00.310.00實(shí)際住院天數(shù)患者實(shí)際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天NN..4—T-HDSC4DE04.01.119.00主訴對(duì)患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述S1AN..100—T-HDSC5DE00癥狀名稱(chēng)患者出現(xiàn)的臨床主要癥狀的名稱(chēng)S1AN..50—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱(chēng)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類(lèi)型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC6DE00癥狀描述對(duì)患者出現(xiàn)癥狀的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC7DE05.01.024.00入院診斷編碼入院診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC8DE05.01.025.00入院診斷名稱(chēng)入院診斷的西醫(yī)名稱(chēng)S1AN..50—T-HDSC9DE05.10.058.00入院診斷日期西醫(yī)入院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC0DE00入院中醫(yī)診斷編碼入院診斷在中醫(yī)癥候特定分類(lèi)體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC1DE00入院中醫(yī)診斷名稱(chēng)入院診斷的中醫(yī)癥候名稱(chēng)S1AN..50—T-HDSC2DE05.10.058.00入院中醫(yī)診斷日期入院中醫(yī)診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC3DE06.00.296.00診療過(guò)程描述對(duì)患者診療過(guò)程的詳細(xì)描述S1AN..2000—T-HDSC4DE06.00.093.00手術(shù)及操作編碼患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及操作在特定編碼體系中的編碼S3AN..5ICD-9-CMT-HDSC5DE06.00.221.00手術(shù)及操作日期患者住院期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC6DE06.00.255.00手術(shù)級(jí)別代碼按照手術(shù)分級(jí)管理制度，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同劃分的手術(shù)級(jí)別在特定編碼體系中的代碼S3N1WS445.10-2014CV05.10.024T-HDSC7DE06.00.094.00手術(shù)及操作名稱(chēng)患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)S1AN..80—T-HDSC8DE02.01.039.00手術(shù)者姓名為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)S1A..50—T-HDSC9DE06.00.073.00麻醉方法代碼為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法在特定編碼體系中的代碼S3N..2WS364.12-2011CV06.00.103T-HDSC0DE06.00.193.00出院情況對(duì)患者出院情況的詳細(xì)描述S1AN..500—內(nèi)部標(biāo)識(shí)符數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE）數(shù)據(jù)元名稱(chēng)定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類(lèi)型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC1DE04.01.117.00出院癥狀對(duì)患者出院時(shí)癥狀的詳細(xì)描述S1AN..100—T-HDSC2DE05.01.024.00出院診斷編碼出院診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的代碼S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC3DE05.01.025.00出院診斷名稱(chēng)出院診斷的西醫(yī)名稱(chēng)S1AN..50—T-HDSC4DE05.10.058.00出院診斷日期西醫(yī)出院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC5DE00出院中醫(yī)診斷編碼出院診斷在中醫(yī)癥候特定分類(lèi)體系中的代碼S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC6DE00出院中醫(yī)診斷名稱(chēng)出院診斷的中醫(yī)癥候名稱(chēng)S1AN..50—T-HDSC7DE05.10.058.00出院中醫(yī)診斷日期中醫(yī)出院診斷下達(dá)當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述DD8—T-HDSC8DE06.00.287.00出院醫(yī)囑對(duì)患者出院醫(yī)囑的詳細(xì)描述S1AN..1000—T-HDSC9DE06.00.039.00出院醫(yī)囑開(kāi)立人開(kāi)立出院醫(yī)囑人員簽署的在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)S1A..50—T-HDSC0DE06.00.220.00出院醫(yī)囑開(kāi)立日期時(shí)間出院醫(yī)囑開(kāi)立結(jié)束時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述DTDT15—T-HDSC1DE02.01.039.00住院醫(yī)師簽名患者出院時(shí)所在科室具體負(fù)責(zé)診治的，具有住院醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)S1A..50—T-HDSC2DE02.01.039.00上級(jí)醫(yī)師簽名具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的主管醫(yī)師簽署的在公安戶(hù)籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)S1A..50—PAGEPAGE7索引BT-HDSC病區(qū)名稱(chēng)CT-HDSC0T-HDSC0T-HDSC2T-HDSC8T-HDSC9T-HDSC0T-HDSC2T-HDSC3T-HDSC4T-HDSC1T-HDSC5T-HDSC6T-HDSC7出院日期時(shí)間出院醫(yī)囑開(kāi)立日期時(shí)間出院中醫(yī)診斷日期DT-HDSC9T-HDSC0T-HDSC5T-HDSC6T-HDSC8地址-村（街、路、弄等）地址-地址-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市地址-市（地區(qū)、州）地址-縣（區(qū)）地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）HT-HDSCT-HDSC3患者身份證件號(hào)碼婚姻狀況代碼JT-HDSC居民健康卡號(hào)KT-HDS