李桂貞病例多科室討論

李桂貞病例多科室討論西區(qū)耳科前組病房W3007-3病例號(hào)601009影像號(hào)25591332015年10月21日病人病情主訴：左耳反復(fù)流膿伴聽力下降70年，左耳疼痛伴左側(cè)面癱10天

?，F(xiàn)病史：患者70年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳流膿，當(dāng)時(shí)未予以正規(guī)治療，常于感冒勞累后或耳道進(jìn)水后復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)左耳聽力逐漸下降。近10年來(lái)左耳流膿平均每年發(fā)作1-2次。雙耳聽力較差。

10天前患者出現(xiàn)左耳耳痛伴頭痛，左側(cè)口角歪斜。在北京垂楊柳醫(yī)院住院治療，期間出現(xiàn)發(fā)熱1次，最高達(dá)38.6℃，嘔吐數(shù)次。行腰穿腦脊液檢查提示顱內(nèi)感染。給予抗生素治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)。CT檢查提示左中耳膽脂瘤可能，隨后建議轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。就診我院后行顳骨CT提示：左側(cè)外中耳異常密度影，廣泛破壞周圍結(jié)構(gòu)，建議進(jìn)一步MR檢查。雙側(cè)耳蝸基底周密度增高，骨化性迷路炎？急診留觀后擬“左慢性中耳炎合并顱內(nèi)感染”收住院進(jìn)一步治療。病人病情既往史：高血壓病史3年余，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，20年前因車禍外傷行人工股骨頭置管手術(shù)，現(xiàn)已愈。否認(rèn)食物、藥物過敏史婚育史：適齡結(jié)婚，育有5子2女，已喪偶20年。病人病情查體：神志清，精神可，各項(xiàng)生命體征較平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊。左側(cè)額紋及鼻唇溝變淺，鼓腮左側(cè)漏氣。左側(cè)外耳道可見褐色耵聹堵塞，未見膿性分泌物，鼓膜窺不清。

目前診斷：左慢性中耳炎合并顱內(nèi)感染左中耳膽脂瘤左側(cè)周圍性面癱肺部感染腔隙性腦梗死右人工股骨頭置換術(shù)后高血壓病

病人檢驗(yàn)結(jié)果隨機(jī)血糖14.81mmol/L;血鉀2.66mmol/L，血鈉132.8mmpol/L

外院腰穿結(jié)果：性狀為淡黃色混濁腦脊液，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞及紅細(xì)胞均顯著升高：白細(xì)胞：4960/mm^3;紅細(xì)胞：3040/mm^3.病人檢查結(jié)果①顳骨CT提示左側(cè)外中耳異常密度影，廣泛破壞周圍結(jié)構(gòu)，建議進(jìn)一步MR檢查。雙側(cè)耳蝸基底周密度增高，骨化性迷路炎？②胸部CT雙肺間質(zhì)性改變右肺中葉、下葉肺部感染可能性大，建議治療后復(fù)查變化情況。右肺下葉鈣化灶，右肺中葉支氣管擴(kuò)張，縱隔內(nèi)多發(fā)增大鈣化淋巴結(jié)。③頭顱CT提示雙側(cè)放射冠脫髓鞘改變，老年性腦萎