腹膜透析感染并發(fā)癥的處置課件

腹膜透析原理

腹膜炎與出口處感染的處理腹膜透析液的發(fā)展史20世紀(jì)20年代,PD已用于臨床20世紀(jì)60年代,Baxter公司生產(chǎn)了第一個(gè)商用的瓶裝腹膜透析液20世紀(jì)80年代,持續(xù)不臥床腹膜透析技術(shù)發(fā)展,Y型連接管的應(yīng)用,腹膜炎發(fā)病率減少,腹膜透析患者增加,全球透析總?cè)藬?shù)的15-20%腹膜透析液的發(fā)展史溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)運(yùn)彌散超濾腹膜透析的原理小分子物質(zhì) 尿素（80D）：2小時(shí)達(dá)到平衡 肌酐（113D）：2小時(shí)達(dá)到平衡中分子物質(zhì) 菊粉（5000~5500D）：8小時(shí)僅能析出45%中分子物質(zhì)持續(xù)清除，小分子物質(zhì)一定時(shí)間后清除不再增加腹膜透析的原理超濾

不同濃度的透析液 平均超濾液體量 (留腹4小時(shí)) 1.5% 100-200毫升2.5% 300-500毫升 4.25% 700-800毫升標(biāo)準(zhǔn)腹透液組成糖,g/dL 1.5%,2.5%,4.25%鈉，mEq/L 132鉀，mEq/L 0氯，mEq/L 95,96,102鈣，mmol/L 1.25,1.75鎂，mEq/L 0.5,1.5D,L-乳酸 35,40袋容積0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0LModifiedfromGolperTA,diseaseofthekidney,6thed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管腹膜透析通路腹膜透析腹透方式根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(dòng)(機(jī)器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種

白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。指南15每周CAPD的劑量（證據(jù)）：對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均的CAPD的病人，給予的腹透劑量應(yīng)當(dāng)是每周總Kt/Vurea至少2.0和每周總肌酐清除(CCr)至少60L/wk/1.73/m2；對(duì)低轉(zhuǎn)運(yùn)或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人，CCr至少50L/wk/1.73m22000腹膜透析原理

腹膜炎與出口處感染的處理CAPD腹膜炎

定義1.癥狀與體征2.腹透液混濁>100wbc/ml;>50%N3.檢出致病菌以上三條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條診斷可成立

復(fù)發(fā)性腹膜炎完成抗生素療程后4周內(nèi)，由同一種屬的致病菌導(dǎo)致的腹膜炎再次發(fā)作腹腔感染途徑換液過(guò)程連接短管腹透管腸道血源性CAPD腹膜炎感染途徑

途徑

致病菌%管腔內(nèi)

表皮葡萄球菌30-40

不動(dòng)桿菌屬管周

表皮葡萄球菌與金葡菌20-30

假單胞菌

酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30

厭氧菌血源性鏈球菌;結(jié)核菌5-10上行性

酵母菌;乳酸菌2-5腹透相關(guān)性腹膜炎初始評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素殘余尿量<100ml/day殘余尿量>100ml/day頭孢唑啉或先鋒6負(fù)荷1g/2L，維持250mg/2L負(fù)荷1g/2L，維持250mg/2L頭孢他定1g/2L，每天一次1g/2L，每天一次慶大霉素負(fù)荷16mg/2L，維持8mg/2L無(wú)推薦丁胺卡那2mg/kg/2L，每天一次無(wú)推薦

0hour24-48小時(shí)

培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽(yáng)性菌腸球菌金黃色葡萄球菌其它革蘭氏陽(yáng)性菌(凝固酶陰性葡萄球菌)停用頭孢菌素改用

氨芐青霉素125mg/L每袋，停用頭孢他定,繼續(xù)使用頭孢菌素加用利福平600mg/dp.o.停用頭孢他定或氨基糖甙類(lèi)藥物繼續(xù)使用頭孢菌素如氨芐青霉素耐藥，改用萬(wàn)古霉素或克林霉素，如為

VRE，考慮兩者合用如為

MRSA，改用萬(wàn)古霉素1g/4-7day如為

MRSE且臨床無(wú)改善，改用萬(wàn)古霉素療程14days療程21days療程

14days*同時(shí)出口處或隧道感染，考慮拔管

*最終治療方案的選擇-通常根據(jù)藥敏決定

24-48小時(shí)

培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌單一革蘭氏陰性菌綠膿桿菌革蘭氏陰性菌混合感染和/或厭氧菌根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素尿量<100ml氨基糖甙類(lèi)繼續(xù)使用頭孢唑啉，加用:尿量<100ml使用氨基糖甙類(lèi)藥物尿量>100ml氨曲南負(fù)荷劑量2g/2L維持劑量

500

mg/2LIP泰能負(fù)荷劑量1g/2L維持劑量200

mg/2LIP、復(fù)達(dá)欣1g/2L，每天一次繼續(xù)使用頭孢唑啉和頭孢他定加用甲硝唑500mgq8hoursPO,IV或直腸給藥如臨床癥狀無(wú)改善，考慮外科干預(yù)療程14days療程21days療程21days24-48小時(shí)

培養(yǎng)陰性

繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療如臨床癥狀改善臨床癥狀仍無(wú)改善再行細(xì)胞計(jì)數(shù)，革蘭氏染色及培養(yǎng)繼續(xù)使用頭孢菌素+頭孢他定如培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)藥敏調(diào)整治療方案如果培養(yǎng)陰性，繼續(xù)抗生素治療，考慮是否為不常見(jiàn)致病菌和/或拔管療程14days療程14days療程14days24-48小時(shí)

培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧啶負(fù)荷劑量2gPO,維持劑量1gPO

和

氟康唑

每天200mgPO/IP

如耐藥考慮使用依曲康唑

4-7days如臨床改善療程4-6周如臨床無(wú)改善拔管拔管后繼續(xù)治療7天結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn):與細(xì)菌性腹膜炎相同證據(jù):結(jié)核菌培養(yǎng),胸片診斷細(xì)胞計(jì)數(shù):早期中性粒細(xì)胞/晚期淋巴細(xì)胞分支桿菌涂片:檢出率低分支桿菌培養(yǎng):4-6周腹腔鏡檢查:有報(bào)道可能需要暫停腹透分子學(xué)診斷DNA/PCR:有報(bào)道結(jié)核性腹膜炎治療大多數(shù)病例拔管;有些病例成功地保留了導(dǎo)管藥物劑量:一般采用常規(guī)劑量經(jīng)驗(yàn)性治療:高危人群持續(xù)的無(wú)菌性腹膜炎對(duì)一般治療無(wú)效現(xiàn)有的診斷手段無(wú)法證實(shí)為結(jié)核性腹膜炎

腹膜炎感染時(shí)拔管指征 -頑固性;給予適當(dāng)治療

7

天后仍無(wú)效者 -復(fù)發(fā) -真菌感染腹膜炎的預(yù)防?教育病人采用正確的無(wú)菌技術(shù)?監(jiān)督病人的操作技術(shù)并進(jìn)行再培訓(xùn)

?建立標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)程?稱(chēng)職醫(yī)務(wù)人員和便于運(yùn)作的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)腹膜炎并發(fā)癥?超濾短期內(nèi)減少?蛋白丟失增加?粘連?硬化包裹性腹膜炎?改行

HD?死亡出口處感染(ESI)定義急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長(zhǎng)出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管慢性出口處感染感染持續(xù)時(shí)間>4周通?？梢?jiàn)有痂皮或血痂出現(xiàn)可疑的出口處感染出口處發(fā)紅或有痂皮形成但沒(méi)有明顯的分泌物部分病例可自行痊愈，部分發(fā)展為出口處感染隧道感染隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和/或壓痛大多數(shù)病例同時(shí)伴有出口處感染，但也有部分病例臨床癥狀隱蔽需要超聲檢查協(xié)助診斷

臨床診斷:發(fā)生率0.13次/年

超聲診斷:發(fā)生率0.35次/年

超聲陰性者:拔管率0%

超聲陽(yáng)性者:拔管率50%

(PlumAJKD1999;23:94)出口處感染與隧道感染的治療已確診的感染必需使用抗生素,療程至少2周可疑的出口處感染局部使用抗生素增加出口感染處的清洗次數(shù)持續(xù)感染特別是出現(xiàn)腹膜炎時(shí)可考慮拔管

GokaletalPDI1998;18:11-33

出口處感染的診治

0小時(shí)革蘭氏陰性菌48-72小時(shí)

1周革蘭氏陽(yáng)性菌開(kāi)始

口服耐青霉素酶青霉素或口服第一代頭孢菌素類(lèi)藥物開(kāi)始

Ciprofloxacin500mgBIDPO根據(jù)培養(yǎng)藥敏調(diào)整抗生素如無(wú)改善加用

Rifampin600mg/dayPO如為假單胞菌且無(wú)臨床改善加用第二種口服抗生素

再評(píng)估感染治愈停止治療癥狀改善繼續(xù)治療2周并再評(píng)估無(wú)改善考慮導(dǎo)管重整/拔管2周出口處膿性分泌物革蘭氏染色/培養(yǎng)出口處感染的拔管如為金黃色葡萄球菌或假單胞菌感染，且伴有腹膜炎，經(jīng)抗生素治療仍無(wú)改善,應(yīng)予拔管難治性隧道感染可增加腹膜炎的發(fā)生危險(xiǎn)性，因而一旦出現(xiàn)應(yīng)予拔管出口處護(hù)理

總結(jié)最好由外科醫(yī)生,內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士共同制定出明確的出口處處理方案圍手術(shù)期處理相當(dāng)關(guān)鍵-避免外傷,牽拉和感染積極地治療出口處感染每次門(mén)診隨訪和有異常癥狀時(shí)都應(yīng)進(jìn)行出口處檢查病例1

女性患者，30歲，因SLE導(dǎo)致ESRD接受CAPD治療因在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生第3次金黃色葡萄球菌腹膜炎而就診治療2天后透出液依然混濁，且出口處出現(xiàn)膿性分泌物

CAPD治療4個(gè)月時(shí)發(fā)生第一次腹膜炎—無(wú)合并出口處感染—療效佳8個(gè)月后發(fā)生第二次腹膜炎，伴有出口處感染，但療效佳

應(yīng)采取什么緊急處理措施?后期處理措施有哪些?緊急處理

對(duì)于金黃色葡萄球菌感染最好使用二聯(lián)抗菌方案，如頭孢唑啉或萬(wàn)古霉素與利福平聯(lián)用

如72小時(shí)內(nèi)癥狀無(wú)改善，立即拔管

后期處理

如未拔管，可選擇性予以換管

檢查鼻腔是否攜帶金葡菌持續(xù)或定期于鼻腔內(nèi)或出口處使用莫匹羅星

病例2

女性患者，44歲，CAPD4x2L治療12個(gè)月，發(fā)生出口處感染，培養(yǎng)結(jié)果為銅綠色假單胞菌，沒(méi)有并發(fā)癥口服環(huán)丙沙星250mgqd，共2周，癥狀明顯改善6周后，患者發(fā)生腹膜炎，用萬(wàn)古霉素和妥布霉素治療2天后，癥狀沒(méi)有改善，培養(yǎng)結(jié)果為銅綠色假單胞菌你對(duì)患者初次的出口處感染的處理有什么看法？現(xiàn)在應(yīng)該如何治療？答案

假單胞菌出口處感染通常應(yīng)使用二聯(lián)抗菌療法（其中一種經(jīng)常非腸道給藥），療程至少4周，例如環(huán)丙沙星口服+Ceftazidime腹腔內(nèi)給藥或氨基糖甙類(lèi)腹腔內(nèi)給藥，根據(jù)藥敏結(jié)果而定復(fù)發(fā)性假單胞菌感染預(yù)后不良。給予二聯(lián)抗生素，安排立即拔管防止感染遵守醫(yī)囑謝謝腹膜透析優(yōu)點(diǎn)生物相容性好操作簡(jiǎn)單,家中進(jìn)行,生活質(zhì)量高緩慢均衡清除水份，心血管系統(tǒng)影響小保護(hù)殘存腎功能無(wú)需血管通路及穿刺，無(wú)需使用肝素保護(hù)患者的視力腹透有利于節(jié)省醫(yī)療資源和費(fèi)用CAPDHD腹膜透析和血液透析對(duì)小分子毒素清除的比較血液透析與腹膜透析生存率血液透析和腹膜透析的患者相比較，存活率無(wú)差異JASN

15:S25-29,2004血液透析與腹膜透析生存率主要死亡原因是心血管疾病生存率與年齡、有無(wú)心臟并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀況和透析充分性相關(guān)

JASN

15:S25-29,2004FentonSA,CANUSA,Agawal,Burkart&RussellASN2001Follow-upmonthsProbability(%)血液透析與腹膜透析生存率糾正了合并癥血液透析與腹膜透析的生存率(1993-1997)USRDS:2004ADR.AJKD45(Suppl1):S121,2005北京協(xié)和醫(yī)院透析患者生存率1993年1月—2005年12月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期維持性透析的患者589例(HD=456例,PD=133例)血液透析患者和腹膜透析患者的生存率相比無(wú)顯著性差異u=0.056，p=0.8124

北京協(xié)和醫(yī)院透析患者生存率血透患者1年生存率為85.87%，5年生存率為62.76%，10年生存率為30.1%腹透患者1年生存率為87.27%，5年生存率為40.27%，10年生存率為14.41%北京協(xié)和醫(yī)院血液透析和腹膜透析患者

生存率曲線的比較小結(jié)透析方式的選擇最重要的是尊重病人意愿，其它因素:臨床預(yù)后、病人條件