反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫學(xué)

反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫學(xué)李大金復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科研究所妊娠是一種同種移植？InterfaceTolerancePeripheralToleranceCKAnergicTB-Ab1母－胎免疫調(diào)節(jié)機(jī)理研究進(jìn)展Abortion-proneBlockingcostimulatoryBB-Ab1/Ab2TcM￠NK母－胎免疫界面的滋養(yǎng)細(xì)胞

＊滋養(yǎng)細(xì)胞來(lái)自胚胎，是唯一與蛻膜免疫活性細(xì)胞直接接觸的胚胎細(xì)胞。＊

滋養(yǎng)細(xì)胞通過(guò)表達(dá)細(xì)胞表面抗原及分泌可溶性分子發(fā)揮生物學(xué)作用

蛻膜NK細(xì)胞

●

在圍著床期，蛻膜開始出現(xiàn)大量蛻膜NK細(xì)胞，即CD16-CD56+bright●

蛻膜NK表面KIR/KAR與CD94對(duì)HLA-G/HLA-C相互識(shí)別調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、移行、分化●妊娠中、晚期這些細(xì)胞的出現(xiàn)頻率下降，至足月時(shí)消失T細(xì)胞

大部分是γδTCRT細(xì)胞；CD56+bright細(xì)胞可能是γδ+T細(xì)胞的前體細(xì)胞,在分化過(guò)程中逐漸丟失CD56抗原而成熟為γδT細(xì)胞。γδT細(xì)胞產(chǎn)生TGF-β，參與控制胎盤形成過(guò)程中滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕，調(diào)整母-胎免疫識(shí)別。母－胎界面細(xì)胞因子

●Th1型免疫被系統(tǒng)抑制；Th2型細(xì)胞因子在母胎界面優(yōu)勢(shì)表達(dá)，有利于妊娠維持●IFN-γ僅在妊娠早期短暫表達(dá)，著床前達(dá)高峰，可能是HLA-G表達(dá)的誘發(fā)因素Th1細(xì)胞介導(dǎo)的胚胎毀損

激活淋巴因子激活的殺傷（LAK）細(xì)胞（IL-2和TNFa

使NK細(xì)胞轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)AK細(xì)胞）導(dǎo)致流產(chǎn)Th1TNFaIFN

IL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1應(yīng)答為主Th1細(xì)胞因子觸發(fā)胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)Th1Th2蛻膜NK活性不對(duì)稱ABs保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)<流產(chǎn)妊娠IL-4IL-10TGF-?2IL-2g-IFN

TNF-a反復(fù)自然流產(chǎn)的概念

反復(fù)自然流產(chǎn)（RSA），又稱習(xí)慣性流產(chǎn)：為連續(xù)發(fā)生2－3次以上的自然流產(chǎn)。

原發(fā)性RSA：與同一配偶連續(xù)2－3次以上自然流產(chǎn)，任何一次妊娠均未超過(guò)20孕周。

繼發(fā)性RSA：與同一配偶連續(xù)2－3次以上自然流產(chǎn)，其中有一胎以上超過(guò)20孕周。反復(fù)自然流產(chǎn)的流行病學(xué)反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫流行病學(xué)反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫病因?qū)W母－胎免疫識(shí)別低下型：

封閉抗體及封閉抗體的獨(dú)特型抗體缺乏

母－胎免疫識(shí)別過(guò)度型：

自身免疫異常；同種免疫異常母－胎免疫識(shí)別復(fù)雜型：

母－胎同種免疫識(shí)別低下；及自身免疫及同種免疫損傷異常

反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫發(fā)病機(jī)理母－胎免疫識(shí)別低下型：

封閉抗體及封閉抗體的獨(dú)特型抗體缺乏

母胎免疫識(shí)別低下型RSA

的免疫發(fā)病機(jī)理母胎界面局部缺乏封閉抗體對(duì)胚胎抗原的保護(hù)孕婦外周封閉抗體－抗獨(dú)特型抗體調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)異常母－胎免疫識(shí)別過(guò)度型RSA

的免疫發(fā)病機(jī)理

自身免疫異常：

磷脂抗體、透明帶抗體同種免疫異常：

血型抗體反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫學(xué)診斷母－胎免疫識(shí)別過(guò)度型：磷脂抗體：ELISAABO血型抗體：間接血凝法透明帶抗體：BA－ELISA反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫學(xué)診斷母－胎免疫識(shí)別低下型：封閉抗體：?jiǎn)蜗蚧旌狭馨图?xì)胞封閉試驗(yàn)封閉抗體抗獨(dú)特型抗體：?jiǎn)蜗蚧旌狭馨图?xì)胞封閉抑制試驗(yàn)流式細(xì)胞術(shù)分析封閉抗體：FCM反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫病因分類母－胎免疫識(shí)別低下型母－胎免疫識(shí)別過(guò)度型母－胎免疫識(shí)別復(fù)雜型反復(fù)自然流產(chǎn)的免疫治療母胎免疫識(shí)別低下型:

淋巴細(xì)胞免疫療法：三次為一療程，每次間隔3－4周母胎免疫識(shí)別過(guò)度型:

磷脂抗體：小劑量阿司匹林透明帶抗體：免疫抑制療法或滋陰降火血型抗體：清熱利濕、活血祛瘀母胎免疫識(shí)別復(fù)雜型:

淋巴細(xì)胞免疫，配以免疫調(diào)節(jié)劑反復(fù)自然流產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥

治療展望Treg調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能及臨床價(jià)值胚胎抗原耐受性T細(xì)胞的臨床應(yīng)用CsA應(yīng)用前景CD4+CD25+Treg

在早孕中的作用

CD3/CD4/CD25Treg在早孕期升高外周Treg誘導(dǎo)母體對(duì)胚胎抗原耐受動(dòng)態(tài)觀察外周Treg水平，有助于產(chǎn)科多種疾患的監(jiān)控及療效評(píng)價(jià)胚胎抗原耐受性T細(xì)胞臨床應(yīng)用父系抗原耐受性T細(xì)胞體外誘導(dǎo)父系抗原耐受性T細(xì)胞體外擴(kuò)增孕早期胚胎抗原耐受性T細(xì)胞回輸孕早期外周Treg水平及功能活性監(jiān)測(cè)；胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞功能評(píng)價(jià)CsA在RSA等妊娠并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值CsA可改善滋養(yǎng)細(xì)胞功能CsA可誘導(dǎo)母-胎免疫耐受孕早期應(yīng)用CsA可改善妊娠預(yù)后地屈孕酮–達(dá)芙通

DydrogesteroneDuphaston

在維持成功妊娠的作用黃體酮和達(dá)芙通?的化學(xué)結(jié)構(gòu)式比較CH3COCH3CH3OH黃體酮CH3COCH3CH3OH地屈孕酮逆轉(zhuǎn)甾體

達(dá)芙通?（地屈孕酮）的來(lái)源口服黃體酮僅在微?；蟛拍鼙簧锢脧纳剿幓虼蠖怪刑崛∈硎氃磉霸S體酮紫外線照射:達(dá)芙通?口服低劑量生效達(dá)芙通?排斥……還是保護(hù)?

滋養(yǎng)層發(fā)育中的胚胎母體血供孕酮參與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)

地屈孕酮誘導(dǎo)的封閉因子(PIBF)

胚胎存活的關(guān)鍵

PIBF，ProgesteroneInducedBlockingFactor

34KDa蛋白質(zhì)由蛻膜V1/CD56+細(xì)胞和PBMC合成

P-受體激活后產(chǎn)生妊娠期淋巴細(xì)胞表面P-受體Szekeres-BarthóJ.Int

Immunopharm2001;1:1037.V1CD56+激活V1CD56+PR+PPPPPIBF+(34kDa蛋白質(zhì))滋養(yǎng)層蛻膜細(xì)胞

PIBF的生物學(xué)作用

誘導(dǎo)生成封閉抗體

支持Th2應(yīng)答為主(妊娠-保護(hù)性)

降低NK細(xì)胞活性

PIBF是胚胎存活的關(guān)鍵PIBF增加提示妊娠成功32Polgáretal2004分娩妊娠周數(shù)正常妊娠先兆早產(chǎn)妊娠終止尿液中PIBF濃度（ng/ml)孕酮PIBFTh2正常妊娠孕酮誘導(dǎo)的封閉因子（PIBF）是聯(lián)系

內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的橋梁孕酮PIBFTh1流產(chǎn)Ru486孕酮PIBF+PIBF抗體Th1流產(chǎn)J:Szekeres-Bartho

JInt

Immunopharm2001;1:1037.PIBF-胚胎存活的關(guān)鍵Th1Th2蛻膜NK細(xì)胞活性不對(duì)稱ABs封閉無(wú)效應(yīng)器功能無(wú)補(bǔ)體無(wú)細(xì)胞毒無(wú)吞噬作用Th2應(yīng)答為主PIBF封閉性ABs母-胎界面淋巴細(xì)胞P-受體激活

在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和IVF-ET植入失敗的患者Th1反應(yīng)性增加35Kwak-Kimetal2003正常生育對(duì)照組n=21復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（3次或以上）n=26試管受精失敗但沒(méi)有反復(fù)自然流產(chǎn)的病史n=14Th1/Th2細(xì)胞因子比率地屈孕酮對(duì)PIBF的誘導(dǎo)作用PIBF陽(yáng)性細(xì)胞(%)地屈孕酮濃度μg/ml01020304050601.5361225501000J:Szekeres-Bartho

J.Gyn

Endo2001;15(S5):43.地屈孕酮阻斷小鼠應(yīng)激誘發(fā)的流產(chǎn)ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.吸收(%)12.544.125.418.75.801020304050對(duì)照組應(yīng)激組應(yīng)激組15mg/kg達(dá)芙通?應(yīng)激組50mg/kg達(dá)芙通?應(yīng)激組200mg/kg達(dá)芙通?**

p<0,05*血漿PIBF(ng/ml)對(duì)照組應(yīng)激組應(yīng)激/地屈孕酮組204060*地屈孕酮上調(diào)應(yīng)激誘導(dǎo)流產(chǎn)模型的PIBF水平%封閉抗體對(duì)照組應(yīng)激組應(yīng)激/地屈孕酮組204060**地屈孕酮上調(diào)應(yīng)激誘導(dǎo)流產(chǎn)模型封閉抗體水平0369對(duì)照組應(yīng)激組應(yīng)激/地屈孕酮組%TNF-α

細(xì)胞*******7.59.510.5妊娠天數(shù)**0246%IL-4

細(xì)胞*****

****地屈孕酮降調(diào)應(yīng)激誘導(dǎo)的Th1

升調(diào)Th2細(xì)胞因子水平

7.59.510.5妊娠天數(shù)達(dá)芙通?

對(duì)Th1細(xì)胞因子水平的影響Datapresentedatthe9thWorldCongressofGyn.Endocrinol.,HongKong,2001.PHAPHA+黃體酮PHA+達(dá)芙通?達(dá)芙通?

濃度.:1=1.5μg/ml2=15μg/ml3=150μg/ml12312350000400003000020000100000IFN(pg/ml)達(dá)芙通?

對(duì)Th2細(xì)胞因子水平的影響

IL-6(pg/ml)Datapresentedatthe9thWorldCongressofGyn.Endocrinol.,HongKong,2001.達(dá)芙通?

濃度.:1=1.5μg/ml2=15μg/ml3=150μg/ml020000400006000080000100000123123分裂素分裂素+黃體酮分裂素+達(dá)芙通?一氧化氮(NO)在妊娠中的作用NO是一種“內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子”(EDRF)作用舒張母親-胎盤循環(huán)血管

子宮&胎兒-胎盤血流使子宮在分娩前處于靜止?fàn)顟B(tài)MamamtavrishviliIetal.InternationalJGyn&Obs2000;70(2):105-105(1)NO維持胎兒-胎盤低血管阻力狀態(tài)達(dá)芙通血流嗎?Simoncini

等的研究.評(píng)價(jià)地屈孕酮及雙脫氫地屈孕酮(DHD)對(duì)人內(nèi)皮細(xì)胞NO合成的影響20α雙脫氫地屈孕酮是地屈孕酮的活性代謝產(chǎn)物.DHD,促進(jìn)人內(nèi)皮細(xì)胞NO合成.SimonciniTetal.Fertil&Steril2006;86(3):1235-42DHD:促進(jìn)NO合成DHD亦促進(jìn)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞NO合成SimonciniTetal.Fertil&Steril2006;86(3):1235-42DHD(ng/ml)ConcDependentNitrites(nMoles/mollioncells)eNOSactivity(ConvertedCitrullinepmol/mg)28242016128403025201510500 5 10 50 100DHD(10nmol/L)0h 4h 8h 12h 24h 48hTimeDependent1816141210864201512.510