醫(yī)療賠償簽訂協(xié)議書

醫(yī)療賠償簽訂協(xié)議書范本合同編號(hào)：__________甲方（患者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、引言1.協(xié)議背景鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了醫(yī)療，為妥善解決雙方之間的糾紛，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。二、雙方當(dāng)事人1.患者信息甲方為在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)的患者，其個(gè)人信息如上述所列。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，其信息如上述所列。三、醫(yī)療概述1.經(jīng)過在[具體時(shí)間]，甲方因[病癥]在乙方處接受治療。在治療過程中，[詳細(xì)描述經(jīng)過，如手術(shù)中出現(xiàn)的失誤、用藥錯(cuò)誤等]。2.認(rèn)定結(jié)果經(jīng)[認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定，本次醫(yī)療的責(zé)任在于乙方。該認(rèn)定結(jié)果為雙方協(xié)商解決賠償問題的重要依據(jù)。四、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)賠償乙方應(yīng)賠償甲方因本次醫(yī)療所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。具體金額以甲方提供的有效票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)賠償根據(jù)甲方的實(shí)際誤工情況，乙方應(yīng)按照[當(dāng)?shù)仄骄べY標(biāo)準(zhǔn)或甲方實(shí)際收入標(biāo)準(zhǔn)]，賠償甲方因誤工所減少的收入。誤工時(shí)間為[從發(fā)生之日起至恢復(fù)工作之日止的時(shí)間]。3.護(hù)理費(fèi)賠償甲方在治療期間及康復(fù)期間需要護(hù)理，乙方應(yīng)按照[當(dāng)?shù)刈o(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]，賠償甲方的護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限為[具體護(hù)理時(shí)間]。4.交通費(fèi)賠償甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，乙方應(yīng)予以賠償。具體金額以甲方提供的有效票據(jù)為準(zhǔn)。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償甲方在住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方應(yīng)按照[當(dāng)?shù)刈≡夯锸逞a(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]進(jìn)行賠償。住院時(shí)間為[具體住院時(shí)間]。6.營養(yǎng)費(fèi)賠償根據(jù)甲方的病情需要，乙方應(yīng)給予甲方營養(yǎng)費(fèi)賠償，賠償標(biāo)準(zhǔn)為[具體營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]。營養(yǎng)期限為[具體營養(yǎng)時(shí)間]。7.殘疾賠償金賠償（如有）若甲方因本次醫(yī)療造成殘疾，乙方應(yīng)按照[殘疾賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]，賠償甲方殘疾賠償金。殘疾等級(jí)及賠償系數(shù)以[鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果]為準(zhǔn)。8.殘疾輔助器具費(fèi)賠償（如有）如甲方需要?dú)埣草o助器具，乙方應(yīng)按照實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行賠償，包括購買殘疾輔助器具的費(fèi)用及維修費(fèi)用。9.喪葬費(fèi)賠償（如有）若本次醫(yī)療導(dǎo)致甲方死亡，乙方應(yīng)按照[當(dāng)?shù)貑试豳M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]，賠償甲方的喪葬費(fèi)。10.死亡賠償金賠償（如有）若本次醫(yī)療導(dǎo)致甲方死亡，乙方應(yīng)按照[死亡賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]，賠償甲方的死亡賠償金。11.精神損害撫慰金賠償鑒于本次醫(yī)療給甲方帶來了身體和精神上的痛苦，乙方應(yīng)給予甲方精神損害撫慰金賠償，賠償金額為[具體金額]。五、賠償支付方式及時(shí)間1.支付方式乙方應(yīng)通過[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]向甲方支付賠償款項(xiàng)。2.支付時(shí)間安排乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[具體時(shí)間]內(nèi)，向甲方支付第一筆賠償款項(xiàng)；剩余賠償款項(xiàng)應(yīng)在[具體時(shí)間]內(nèi)分期支付完畢。具體支付時(shí)間及金額如下：第一期：在本協(xié)議簽訂之日起[具體時(shí)間]內(nèi)，支付賠償總額的[百分比]；第二期：在[具體時(shí)間]內(nèi)，支付賠償總額的[百分比]；第[X]期：在[具體時(shí)間]內(nèi)，支付賠償總額的[百分比]。六、雙方權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利與義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)。（2）甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行賠償事宜的處理，提供相關(guān)的證據(jù)材料。（3）甲方應(yīng)保守本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容及乙方的商業(yè)秘密。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)（1）乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、有效的證據(jù)材料，以便核實(shí)賠償事項(xiàng)。（2）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，按時(shí)、足額向甲方支付賠償款項(xiàng)。（3）乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免類似的再次發(fā)生。（4）乙方應(yīng)保守本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容及甲方的個(gè)人隱私。七、協(xié)議的生效與終止1.生效條件本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.終止情形（1）本協(xié)議約定的賠償款項(xiàng)全部支付完畢后，本協(xié)議自動(dòng)終止。（2）雙方協(xié)商一致，可提前終止本協(xié)議。（3）如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。八、保密條款1.保密內(nèi)容雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知曉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。2.保密期限本協(xié)議的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密期限]。九、違約責(zé)任1.患者的違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議的約定，如提供虛假證據(jù)材料、泄露協(xié)議內(nèi)容等，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]，并賠償乙方因此所遭受的損失。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議的約定，如未按時(shí)支付賠償款項(xiàng)、泄露甲方隱私等，應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]，并按照本協(xié)議的約定繼續(xù)履行賠償義務(wù)。同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此所遭受的損失，包括但不限于利息損失、律師費(fèi)用等。十、爭(zhēng)議解決方式1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.調(diào)解解決若雙方在人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下仍無法達(dá)成一致意見，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.訴訟解決雙方同意，本協(xié)議的簽訂地為[具體簽訂地]，如發(fā)生訴訟，應(yīng)向簽訂地的人民法院提起訴訟。十一、通知與送達(dá)1.通知方式雙方之間的任何通知或通訊應(yīng)以書面形式（包括但不限于書信、傳真、郵件）發(fā)送至對(duì)方的聯(lián)系地址。通知在下列日期視為送達(dá)：（1）如以書信形式發(fā)送，在投郵后第[具體天數(shù)]視為送達(dá)；（2）如以傳真形式發(fā)送，在成功發(fā)送后的第[具體天數(shù)]視為送達(dá)；（3）如以郵件形式發(fā)送，在郵件成功發(fā)送后的第[具體天數(shù)]視為送達(dá)。2.送達(dá)地址確認(rèn)雙方確認(rèn)以下地址為各自的送達(dá)地址：甲方送達(dá)地址：[甲方詳細(xì)送達(dá)地址]乙方送達(dá)地址：[乙方詳細(xì)送達(dá)地址]如一方變更送達(dá)地址，應(yīng)提前[具體天數(shù)]書面通知對(duì)方，否則，原送達(dá)地址仍視為有效。十二、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于本次醫(yī)療賠償問題的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。2.法律適用與解釋本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[具體法律法規(guī)]。如本協(xié)議的某些條款與法律法規(guī)相沖突，應(yīng)以法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)，但不影響其他條款的效力。3.協(xié)議的變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，任