老年人合理用藥課件

老年人的合理用藥主

要

內(nèi)

容背景老年人藥代動力學(xué)特點老年人藥效學(xué)特點老年人用藥的相互作用老年人合理用藥原那么老年人常用藥物的合理應(yīng)用目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。60歲以上的老人總數(shù)到達(dá)8.4億，66%的老年人定居在世界貧困地區(qū)。預(yù)計到2050年，老齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤龑默F(xiàn)在的10%上升到15%，在經(jīng)濟(jì)興旺國家，老齡人口的比例將會到達(dá)1/3。背景面對老年人口的急劇增加和人口的高齡化，老年病也越來越成為社會關(guān)注的問題之一。其中，平安和有效的藥物療法是老年病學(xué)中的最大課題之一。老年人隨著年齡的不斷增長，各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反響〔ADR〕及藥源性疾病亦隨之增加。6藥物－－雙刃劍藥物既有治療作用，也有不良反響〔Adversedrugreaction，ADR〕，甚至毒性。合理使用藥物以醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識指導(dǎo)用藥使藥物治療更加有效、平安和經(jīng)濟(jì)減少藥源性疾病發(fā)生

據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的4~8倍。對老年人的住院病因分析發(fā)現(xiàn)，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。因此，老年人的用藥問題需要引起醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。8臨床合理用藥

－－醫(yī)生、藥師和患者的共同目標(biāo)醫(yī)生－－對疾病的正確診斷而合理選用藥物藥師－－以病人為中心的臨床藥學(xué)效勞〔PharmaceuticalCare，PC〕審核并調(diào)配處方、用藥咨詢、治療藥物監(jiān)測、藥物不良反響監(jiān)測患者－－提高依從性老年人的藥代動力學(xué)特點

生理學(xué)研究資料顯示：人體重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年〔20-25歲〕之后，就以每年1％的速度衰減。老年人各器官生理功能變化表1身體組分與生理功能的變化觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球濾過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量從20歲到80歲的變化〔%〕+35－8－10－10－17－40－20－40－50－60－30～－40－40胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響易導(dǎo)致胃腸功能障礙，

影響胃腸對藥物的吸收藥物代謝↓半衰期↑肝臟微粒體P450

酶活性↓脂肪肝慢性肝病藥物不良反響發(fā)生率↑老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響表2衰老對肝內(nèi)藥物代謝的影響〔1〕老化使代謝降低止痛劑和抗炎劑右丙氧酚布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神活性藥阿普唑侖氯氮卓地西帕明地西泮丙咪嗪老化對代謝沒有影響撲熱息痛乙醇奧沙西泮替馬西泮表2衰老對肝內(nèi)藥物代謝的影響〔2〕老化使代謝降低心血管藥氨氯地平地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多巴老化對代謝沒有影響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧啶異煙肼華法令老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響腎單元（200萬個）80歲為20歲的1/3飲水少高血壓腎病糖尿病腎病藥物排泄緩慢半衰期延長藥物易蓄積中毒表3老年人腎排泄減少的藥物〔1〕抗生素心血管病藥

阿米卡星慶大霉素鏈霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利賴諾普利喹那普利表3老年人腎排泄減少的藥物〔2〕利尿劑其它老年人藥效學(xué)特點

1、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥的敏感性升高表4衰老對藥物效應(yīng)的影響〔1〕藥物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪達(dá)唑侖替馬西泮三唑侖作用急性鎮(zhèn)靜精神運動功能急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性位置搖晃，精神運動作用，鎮(zhèn)靜精神運動活性老化的影響↑←→↓↑↑↑2、對心血管系統(tǒng)藥物的反響性①心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯。②動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血。③低鉀、低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高辛中毒。

表4衰老對藥物效應(yīng)的影響〔2〕藥物腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾維拉帕米

作用小氣道和心率效應(yīng)急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用老化的影響←→↑↑↓←→↓←→↑3、對糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反響：①應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時不良反響增加：如出血、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等。②應(yīng)用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥時，易致低血糖：多與進(jìn)食少、藥物過量或未按時進(jìn)食有關(guān)。表5衰老對藥物藥動學(xué)或藥效學(xué)的影響

藥物糖皮質(zhì)激素胰島素甲磺丁脲與增齡有關(guān)的藥動學(xué)或藥效學(xué)改變靶器官敏感性↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性↑蛋白結(jié)合率↓中樞神經(jīng)敏感性↑對藥效〔或不良反響〕的影響〔↑〕〔↑〕〔↑〕處理原那么減少劑量劑量個體化減少劑量老年人對藥物反響差異很大藥物反響差異↑各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓個體差異↑過敏反應(yīng)↑老年人用藥的相互作用藥物不良反響的危險與用藥的數(shù)目呈指數(shù)性上升。多種疾病導(dǎo)致多種藥物治療，增加了藥物-藥物和藥物-疾病之間相互作用的時機(jī)。1、

藥物-疾病相互作用

藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要。它增加疾病的患病率，并且往往難以將隱匿的藥物不良反響與疾病的作用區(qū)別開來。表6重要的藥物-疾病相互作用〔1〕疾病或障礙心臟傳導(dǎo)障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼不良反響心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作表6重要的藥物-疾病互相作用〔2〕疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病藥物酒精、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇非甾體抗炎類藥地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇非甾體抗炎類藥、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-沖動劑不良反響誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留2、藥物-藥物相互作用

有研究指出：可走動的老年病人40%處在藥物-藥物互相作用的危險處境其中27%有潛在性嚴(yán)重危險。表7重要的藥物-藥物相互作用舉例〔藥動學(xué)相互作用〕作用機(jī)理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝誘導(dǎo)藥物代謝減少腎小管活性藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤

影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒表7重要的藥物-藥物相互作用舉例〔藥效學(xué)相互作用〕特異性受體介導(dǎo)的相互作用作用機(jī)理膽堿能受體的相加作用β-受體的競爭阻滯影響神志模糊，尿潴留氣管擴(kuò)張效應(yīng)降低表9重要的藥物-藥物互相作用舉例〔藥效學(xué)的互相作用〕非特異性的藥效學(xué)相互作用作用機(jī)理作用在心臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性藥物β-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿司匹林相互作用的藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑ACEI、三環(huán)類抗抑郁藥、α-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴(kuò)張劑、左旋多巴NSAIDs華法令影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血老年人常見的藥物不良反響2.耳毒性氨基糖苷類抗生素、多粘菌素可損害聽神經(jīng)。前庭損害的主要病癥：眩暈、頭痛、惡心、共濟(jì)失調(diào)。耳蝸損害的病癥：耳鳴、耳聾。3.體位性低血壓降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥時，易發(fā)生體位性低血壓。

4.尿潴留三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)阻滯作用。前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等強(qiáng)效利尿劑也引起尿潴留。5.其他骨髓抑制：抗腫瘤藥二重感染：廣譜抗生素藥物中毒用藥簡單原那么用藥個體化原那么依從性原那么暫停用藥原那么注意飲食調(diào)節(jié)的原那么老年人的用藥原那么40用藥簡單原那么用藥盡量簡單，應(yīng)用最少的藥物一般合用藥物控制在3～4種以內(nèi)。應(yīng)盡可能少地與作用類型相同相似的藥物合用。應(yīng)盡可能少地與副作用相似的藥物合用。但凡療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時，在病情穩(wěn)定后應(yīng)減少藥物。盡量選擇一箭雙雕的藥物，比方應(yīng)用β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用α阻滯劑治療高血壓和前列腺增生，可以減少用藥數(shù)目。41用藥個體化原那么明確是否需要用藥：根據(jù)用藥指征合理選擇藥物決定適當(dāng)?shù)挠昧浚簩ふ易钫_給藥劑量老年患者的用藥劑量中國藥典規(guī)定為成人劑量的3/4；一般開始用成人1/4～1/3的劑量，然后由小逐漸加大至療效滿意而無ADR出現(xiàn)為止。必要時對老年患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以合理的調(diào)整劑量。應(yīng)選擇適宜的劑型用藥時間的選擇合并用藥的問題考慮可能出現(xiàn)的不良反響42依從性原那么能否按治療方案進(jìn)行用藥是決定治療成功與否的關(guān)鍵。老年人常常忘記服藥或服錯藥，特別是有癡呆病癥、抑郁癥或獨居的患者。醫(yī)務(wù)人員要耐心地向老年患者交待，治療過程中還應(yīng)取得家屬、鄰居、親友的支持。長期用藥的老年患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，以防止不良反響的發(fā)生。暫停用藥原那么在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生任何新的病癥，包括軀體、認(rèn)識和情感方面的病癥，應(yīng)考慮ADR或病情進(jìn)展。這兩種情況的處理截然不同，前者停藥，后者加藥。應(yīng)針對患者所用藥物作仔細(xì)的回憶與評價，檢查有無潛在的感染或代謝改變等。當(dāng)疑心有ADR時，在監(jiān)護(hù)下停藥一段時間，稱暫停用藥。如減量或停藥后病癥好轉(zhuǎn)或消失，說明是ADR。有時老年人因ADR住院，入院后只要停止原用藥物，病情就明顯好轉(zhuǎn)。對于服藥的老年人出現(xiàn)新病癥，停藥受益明顯多于加藥受益，所以暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、最有效的干預(yù)措施之一，值得高度重視。注意飲食調(diào)節(jié)的原那么老年人是負(fù)氮平衡代謝，加之疾病，往往有消瘦、貧血、低蛋白血癥等，影響藥物的治療。為更好發(fā)揮藥物的療效，必需重視食物營養(yǎng)成份的選擇和搭配。如老年性糖尿病人控制食物以保證降血糖藥物的療效；控制飲酒以防止老年患者攝入B族維生素量減少。增加食物營養(yǎng)，增加老年患者對化療藥物的耐受力。重視非藥物療法盡管新藥層出不窮，但非藥物治療仍然是許多老年病有效的根底治療。早期糖尿病采用飲食療法，輕型高血壓通過限鈉、運動、減肥等治療，老年人便秘多吃粗纖維食物和加強(qiáng)腹肌鍛煉等，病情可能得到控制而不需要藥物治療。即使中晚期患者也要在非藥物療法的根底上，藥物才能發(fā)揮預(yù)期療效，否那么單純的藥物治療效果不滿意。老年人用藥的人文關(guān)心應(yīng)注意老年人一些生理上的不便視力較差：防止處方用滴管計算用量的藥物；以大字注明藥物名稱、用法用量行動協(xié)調(diào)障礙者可能打不開某些藥物的包裝吞咽不便而把不允許掰碎的藥片掰碎后服用〔緩釋片〕應(yīng)注意按時按量，明確服藥后的本卷須知，注意服藥后的反響。最好有專人負(fù)責(zé)照顧老年人〔特別是記憶力差或有老年癡呆綜合征〕的醫(yī)療保健工作，以免發(fā)生服錯藥、服錯劑量、漏服、重復(fù)服用等問題。服藥時間指導(dǎo)需空腹、飯時、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時服用；阿卡波糖飯時服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心絞痛發(fā)作頻繁的病人，大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作；對胃有刺激性藥物需飯后服；催眠藥如巴比妥類需睡前服。服藥的用水服藥的體位用藥的姿勢以站立最正確，坐直身體也行，臥著時盡可能抬高頭部，吞下藥后約1分鐘再躺下。特殊用藥方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時必須搖勻用藥配伍維生素B12不宜與制酸劑如氫氧化鋁、胃舒平等同服，假設(shè)需要可間隔4-5h紅霉素與普魯苯辛不可同用，假設(shè)需要可在服紅霉素2h后再服普魯苯辛；鏈霉素與慶大霉素等防止任何兩種合用，并提示病人用藥期間注意聽覺反響，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。根據(jù)需要定期復(fù)查血常規(guī)肝功能腎功能監(jiān)測血藥濃度用藥后特殊反響應(yīng)了解為正常的藥物的顏色，不必疑慮，應(yīng)正常堅持服藥如服用維生素B2使尿呈黃綠色利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔紅色鉍鹽可使糞便呈黑色等老年人常用藥物的本卷須知老年人在臨床治療中

需特別注意的幾類常見藥物

抗菌藥物青霉素類頭孢菌素氨基糖苷類抗生素喹諾酮類心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥地高辛

-受體阻滯藥內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物激素制劑及其相關(guān)化合物磺脲類降糖藥口服抗凝藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥抗抑郁藥抗膽堿能藥物解熱鎮(zhèn)痛類藥物非甾體類抗炎藥嗎啡呼吸系統(tǒng)藥物氨茶堿利尿藥老年患者抗菌藥物使用原那么老年患者抗菌藥物使用原那么青霉素類抗生素－－體內(nèi)消除減少主要經(jīng)腎去除，老年人腎功能減退引起其消除半衰期延長，血藥濃度增高。易出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥，如幻覺、抽搐、昏睡、知覺障礙等。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響〔青霉素腦病〕。當(dāng)控制感染需較大劑量青霉素類時，必須考慮老年人腎功能狀況而減少劑量或延長給藥間隔時間。肌酐去除率可以作為其可靠的衡量指標(biāo)。老年人處理電解質(zhì)平衡的能力低，處方多劑量含鈉青霉素類藥物時要注意有無血鈉過高，而處方羧芐西林或替卡西林時應(yīng)注意有無血鉀過低。頭孢菌素類－－出血傾向頭孢菌素抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，具有潛在的致出血作用。某些頭孢菌素〔如頭孢哌酮〕在體內(nèi)可干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機(jī)制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的老年人在給予頭孢菌素類藥物時，尤其需密切監(jiān)測凝血酶原時間的變化，以免發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反響。氨基糖苷類－－耳、腎毒性喹諾酮類－－中樞不良反響該類藥物腦脊液中濃度較高，可競爭性抑制-氨基丁酸與突觸后受體的結(jié)合，從而增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。老年人存在不同程度的腦萎縮或腦動脈硬化，腎去除藥物的能力降低，使用喹諾酮類藥物引起精神紊亂或中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等不良反響的發(fā)生率較年輕人高。抗高血壓藥該類藥用于老年人主要會產(chǎn)生體位性低血壓甚至?xí)炟实奈ｋU，因此應(yīng)該慎用。特別是同時服用可能引起體位性低血壓的其他藥物，如左旋多巴、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪類、硝酸酯類血管擴(kuò)張藥以及其他抗高血壓藥?？蓸范捌溲苌锿蝗煌Ｋ幙赡芤鸾桓猩窠?jīng)反跳現(xiàn)象，不應(yīng)用于難以進(jìn)行觀察的老年患者。在開始長期治療前應(yīng)測量臥位和立位血壓，并有規(guī)律地復(fù)查。老年人使用降壓藥物老年人使用降壓藥的主要副作用體位性低血壓老年人周圍靜脈張力低，對壓力感受器不敏感，已發(fā)生體位性低血壓中樞神經(jīng)抑制利血平能加重老年人的抑郁病癥，甚至產(chǎn)生自殺意念其他腎功能不良時，ACEI可能引起腎衰或血鉀過高地高辛

是治療充血性心力衰竭的常用藥物，其療效確切，使用方便，但治療窗窄，中毒反響嚴(yán)重。地高辛中毒與病人年齡強(qiáng)烈相關(guān)，地高辛中毒的發(fā)生率隨年齡增加而增高。老年人使用地高辛?xí)r，需監(jiān)測地高辛血藥濃度，為降低地高辛中毒之風(fēng)險，老年人的地高辛血藥濃度的治療范圍可適當(dāng)降低〔2.0ng/ml〕。

-受體阻滯劑老年人使用此類藥主要出現(xiàn)心臟抑制以及支氣管哮喘、慢性阻塞性支氣管炎的加重。宜選用沒有內(nèi)在交感活性和膜穩(wěn)定作用的選擇性

1-受體阻滯劑，如美托洛爾，哮喘患者亦可用。對

-受體無選擇性作用的普萘洛爾，哮喘和阻塞性肺疾患者禁用。

-受體阻滯劑滴眼液常用于眼內(nèi)壓長期慢性升高的老年患者，亦應(yīng)注意。激素及其相關(guān)化合物替代療法雌激素治療婦女更年期綜合征、骨質(zhì)疏松等，但對于雌激素性高血壓、進(jìn)展性乳腺纖維瘤及有乳腺癌病史的患者禁用。甲狀腺素使心肌耗氧量增加而引起心絞痛的發(fā)作，故老年人不宜以甲狀腺素作長療程的替代治療發(fā)揮激素的生理或藥理作用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染，因老年人糖皮質(zhì)激素受體減少及合并用藥影響其去除而可能增加不良反響?；请孱惤堤撬幓请孱惤堤撬幙诜鼓幎喾N治療方法的使用和各藥物間的相互作用使老年人出血的危險性增大。使用廣譜抗生素常引起治療失調(diào)。對常摔跤或難以進(jìn)行觀察的老年患者〔尤其是記憶障礙或神經(jīng)錯亂者)，不應(yīng)使用口服抗凝藥。建議只對受過教育和易于進(jìn)行臨床和生化觀察的患者使用該藥。禁自行服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥和巴比妥類藥。開始使用抗凝藥時劑量要小，對老年患者應(yīng)進(jìn)行屢次的化驗監(jiān)測，詳細(xì)記錄結(jié)果，并寫明治療適應(yīng)證、聯(lián)合用藥情況和主治醫(yī)生的通訊地址。鎮(zhèn)靜催眠藥

老年人感覺較為遲鈍，反響降低，應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥會比年輕人更易發(fā)生不良反響。老年人使用巴比妥類藥物可延長其中樞抑制作用或發(fā)生興奮沖動，故不宜常規(guī)應(yīng)用。老年人比年輕人對地西泮的中樞抑制作用更敏感，應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。其在老年人體內(nèi)的半衰期為年輕人的4倍，因此老年人給藥的間隔要加長?？咕癫∷幙咕癫∷庴w位性低血壓和由此引起的暈厥。精神錯亂綜合征。過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的進(jìn)食和飲水減少，并有可能很快出現(xiàn)嚴(yán)重脫水的高滲性休克。帕金森綜合征?？鼓憠A能作用。遲發(fā)性口面肌隨意運動障礙?？咕癫∷幍膼盒跃C合征。老年患者使用抗精神病藥應(yīng)注意有關(guān)不良反響即使是很小劑量的抗抑郁藥抑郁癥在老年人中常見〔約7％～11％〕且較為嚴(yán)重，但診斷往往很困難，它的形成可以沒有明顯的憂愁，并被許多主訴如頭痛、腰痛、便秘、腹痛等所掩蓋。