肺結(jié)核患者健康管理20170504課件

肺結(jié)核患者健康管理

規(guī)范解讀及考核要求2017年5月4日一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評(píng)估（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員。督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（三）督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。（3）服藥后，在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”記錄服藥情況。（三）隨訪評(píng)估（1）隨訪頻次由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。（三）隨訪評(píng)估（2）評(píng)估內(nèi)容是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）分類干預(yù)（1）能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)，繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育；若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（三）分類干預(yù)（3）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（四）結(jié)案評(píng)估記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估；2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服完藥后，在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。四、服務(wù)要求（四）及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。五、工作指標(biāo)五、工作指標(biāo)六、第一次入戶隨訪記錄表填表說(shuō)明：1．醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。3.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。六、第一次入戶隨訪記錄表6．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程（2）不規(guī)律服藥危害（3）服藥方法及藥品存放（4）服藥后不良反應(yīng)及處理（5）治療期間復(fù)診查痰（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)（8）密切接觸者檢查7.下次隨訪時(shí)間：確定下次隨訪日期，并告知患者。8.評(píng)估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。填表說(shuō)明3.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。4.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。5.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。六、隨訪服務(wù)記錄表六、隨訪服務(wù)記錄表2016年度省級(jí)績(jī)效考核中的問(wèn)題8個(gè)市州肺結(jié)核患者健康管理規(guī)范管理率未達(dá)考核標(biāo)準(zhǔn)；隨訪表填寫不規(guī)范，有漏項(xiàng)。1個(gè)地區(qū)肺結(jié)核患者健康管理率未達(dá)考核標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范管理率和規(guī)則服藥率為0。市州肺結(jié)核患者管理——問(wèn)題肺結(jié)核患者管理——建議9疾控中心結(jié)防人員能否通過(guò)QQ群或微信通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生管理病人，不用管理通知單。管理通知單是在什么時(shí)間下發(fā)給管理醫(yī)生，是病人確診治療后還是確認(rèn)病人已經(jīng)回到家后再下發(fā)。督導(dǎo)醫(yī)生在接到管理通知單后72小時(shí)入戶訪視困難，原因一是對(duì)住院或外出的病人不能在72小時(shí)內(nèi)訪視；二是大部分病人拒絕醫(yī)生入戶訪視（尤其是主城區(qū)的病人），而是愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)見(jiàn)醫(yī)生。病人治療滿6或8個(gè)月，一般都沒(méi)有停藥，都還在繼續(xù)服藥，結(jié)案評(píng)估怎么評(píng)估。對(duì)于診斷性服藥病人是否管理，是否填治療服藥卡？治療服藥卡是只填6或8月項(xiàng)目服藥時(shí)間，還是填實(shí)際服藥次數(shù)？《肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表》和《肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表》是否納入居民健康檔案電子系統(tǒng)？如果納入居民健康檔案電子系統(tǒng)，可否取消紙質(zhì)版《肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表》和《肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表》的手寫工作（紙質(zhì)版的可以從電子系統(tǒng)直接打印出來(lái)，避免重新手寫花費(fèi)時(shí)間）？通過(guò)QQ群或微信通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生管理病人，取消管理通知單。疾控中心結(jié)防人員確認(rèn)病人已經(jīng)回到家后再通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生管理病人。一是對(duì)住院或外出的病人