呼吸監(jiān)護(hù)(08-10俞森洋)課件

機(jī)械通氣患者的監(jiān)護(hù)

監(jiān)護(hù)項(xiàng)目患者的床旁檢測(cè)和臨床評(píng)價(jià)胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)PEEPiP-V曲線波形和環(huán)的監(jiān)測(cè)

（2）機(jī)械通氣過(guò)程中的監(jiān)測(cè):檢查通氣效果，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的重要依據(jù)，監(jiān)測(cè)顯示的趨勢(shì)有助于判斷病情的進(jìn)展；按照監(jiān)測(cè)獲得的資料可修改或中止治療計(jì)劃；（3）撤機(jī)時(shí)的監(jiān)測(cè):預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的可能性。機(jī)械通氣時(shí)呼吸監(jiān)護(hù)的目的動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）和經(jīng)皮CO2分壓（PtcCO2）監(jiān)測(cè)

通常情況下的呼吸功能監(jiān)測(cè)臨床觀察胸部X線檢查血?dú)獗O(jiān)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)呼出氣量、終末潮氣CO2濃度、每分鐘CO2產(chǎn)量、無(wú)效潮氣量、有效潮氣量、每分有效通氣量、潮氣CO2產(chǎn)量；通氣頻率、氣道壓力、峰壓、暫停壓（平臺(tái)壓）、平均氣道壓、吸氣阻力、呼氣阻力、順應(yīng)性、呼氣末肺內(nèi)壓（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺內(nèi)分流量（QS/QT）吸入氧濃度、氣道溫度和濕度、肺泡氧分壓（PAO2）撤機(jī)時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)

呼吸肌功能：最大吸氣壓力通氣需要：自主呼吸頻率、每分通氣量（VE）、VD/VT、氣道閉合壓、順應(yīng)性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通氣量

氧合：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，肺內(nèi)右至左分流

床旁檢測(cè)和臨床評(píng)價(jià)

呼吸頻率；呼吸方式；有無(wú)呼吸窘迫；氣道是否通暢；能否有力咳痰；有無(wú)紫紺、神志意識(shí)的改變等。觀察項(xiàng)目可引起高血壓的情況可引起低血壓的情況液體過(guò)度負(fù)荷緊張焦慮疼痛充血性心力衰竭心臟血管疾病紅細(xì)胞增多癥（血液粘滯度增加）過(guò)大潮氣量或過(guò)高氣道壓過(guò)高的PEEP（內(nèi)源性或外源性）絕對(duì)低血容量（如失血、脫水等）相對(duì)低血容量（如感染性休克）泵衰竭影響血壓的臨床情況生命體征–血壓正常頻率：10~16次/分；呼吸頻率增加（呼吸急促）：低通氣或低氧血癥；頻率突然增加表明發(fā)生突然的情況，如肺栓塞、張力性氣胸、寒戰(zhàn)高熱、痰液氣道阻塞等；呼吸頻率>30次/分，通常表明呼吸窘迫的發(fā)生，可能導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧；常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的自主呼吸頻率是評(píng)價(jià)肺功能狀態(tài)的非常簡(jiǎn)單而有效的方法，是預(yù)測(cè)撤機(jī)能否成功的重要指標(biāo)。生命體征–呼吸頻率

危重患者的體溫可用體溫表從口腔，腋下，耳道來(lái)間歇測(cè)定，或經(jīng)直腸、食管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管探針來(lái)連續(xù)監(jiān)測(cè)。后者測(cè)出的溫度常稱(chēng)為核心體溫。生命體征–體溫可引起高體溫的情況可引起低體溫的情況感染組織壞死白血病代謝率增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題代謝功能紊亂藥物和毒素作用冠脈搭橋術(shù)后顱腦損傷影響體溫的臨床情況生命體征–體溫胸部的物理檢查——胸部呼吸動(dòng)度觀察每次吸氣時(shí)胸部擴(kuò)張的幅度（動(dòng)度），兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱(chēng)以及呼吸的節(jié)律；呼吸動(dòng)度不對(duì)稱(chēng)見(jiàn)于右主支氣管插管、肺不張或張力性氣胸；若胸腹運(yùn)動(dòng)不同步（矛盾運(yùn)動(dòng)），應(yīng)考慮膈肌疲勞或基礎(chǔ)病理改變。

呼吸音相關(guān)情況呼吸音減低或消失喘鳴音吸氣性濕啰音粗大水泡音

氣道阻塞、肺不張、主支氣管插管、胸腔積液、氣胸氣道狹窄肺實(shí)變、心力衰竭分泌物過(guò)多、肺水腫異常呼吸音及其相關(guān)情況胸部X線檢查可清楚觀察氣管插管、氣管切開(kāi)套管、靜脈或動(dòng)脈插管、胃管、胸腔引流管、起搏器電極等的準(zhǔn)確位置；可觀察肺胸疾病的所在部位、范圍分布和可能的性質(zhì)；肺部病變迅速發(fā)展變化者可每日攝床旁胸片來(lái)進(jìn)行連續(xù)比較，以便早期診斷和及時(shí)治療。各種置入導(dǎo)管的評(píng)估

氣管內(nèi)插管：管子前端最理想的位置應(yīng)在氣管隆突上4cm處。中央靜脈插管：在胸片上，位置恰當(dāng)?shù)牟骞茴^端經(jīng)過(guò)上腔靜脈影，上方位于第一前肋末端和鎖骨處，下方位于右心房頂部，插管的走行應(yīng)與上腔靜脈平行；肺動(dòng)脈（Swan-Ganz）導(dǎo)管：肺動(dòng)脈導(dǎo)管頭端應(yīng)置于右或左肺動(dòng)脈主干內(nèi)或其大的肺葉動(dòng)脈分支內(nèi)；胸部引流導(dǎo)管：以排出胸膜腔內(nèi)氣體為目的的引流管應(yīng)放置在胸膜腔的頂部，而以引流胸膜腔內(nèi)氣體為目的的引流管應(yīng)放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：各種置入導(dǎo)管的評(píng)估

氣管插管位置過(guò)深，已達(dá)氣管隆突水平，部分阻塞左主支氣管

上消化道出血患者，胸部床邊后前位片示胃管（三腔管）折曲，右側(cè)肺野呈均勻性密度增高影，提示右側(cè)大量胸腔積液，注意右側(cè)肋間隙較對(duì)側(cè)變窄，且縱隔移位不明顯，考慮合并有肺不張急性左心功能衰竭，肺水腫。胸部床邊后前位片示雙肺大片肺泡實(shí)變影，以肺門(mén)為中心向周邊肺野密度逐漸變淡，肺門(mén)影模糊不清急性左心功能衰竭，肺水腫（單側(cè)為主）胸部床邊后前位片示右肺以肺門(mén)為中心肺泡實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，左肺則表現(xiàn)為肺門(mén)模糊，支氣管壁增厚，克氏B線，為間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)

急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)病第四天。胸部CT掃描示雙側(cè)肺泡實(shí)變主要分布于肺的下垂區(qū)域，即兩肺野的后部。男，85歲，因糖尿病，冠心病入院。住院期間發(fā)生兩肺感染，痰培養(yǎng)有綠膿桿菌生長(zhǎng)。床邊胸片示雙側(cè)中下肺野大片實(shí)變影伴有纖維條索樣和網(wǎng)狀間質(zhì)性病變，兩心緣清楚，提示病變位于下葉左圖拍攝15天后，兩個(gè)圓形病灶內(nèi)出現(xiàn)新月?tīng)羁斩础諝獍朐抡?。多次痰培養(yǎng)曲霉菌為陽(yáng)性。胃急診手術(shù)后，右上肺不張，右水平葉裂上移，右上肺體積縮小，密度增高

肺栓塞（Hampton塊影）。患者，女，56歲。患有深靜脈血栓A.胸部正位片示右下肺胸膜下楔形塊狀陰影，伴有空洞。

胸部CT示以胸膜為基底右下肺腫塊，邊緣清楚，伴有空洞，由中葉肺動(dòng)脈供血（白箭頭），同側(cè)可見(jiàn)胸腔積液（黑箭頭）氣體交換和呼吸氣量的監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

對(duì)于了解危重患者的氧合和通氣狀況，有無(wú)酸堿失衡，指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。新式的血?dú)鉁y(cè)定儀均可自動(dòng)校正和具有良好的內(nèi)部質(zhì)控，操作簡(jiǎn)便，測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確，有的還能同時(shí)測(cè)出血鉀、鈉、氯等，為臨床搶救提供很大方便，是ICU十分常用的檢測(cè)指標(biāo)。

局部的皮膚色素、角質(zhì)層厚度、膽紅質(zhì)增高可影響測(cè)定結(jié)果，血流灌注不良時(shí)測(cè)定值偏低；血中碳氧血紅蛋白增高時(shí)（見(jiàn)于一氧化碳中毒），SpO2測(cè)出值比SaO2偏高；血中存在正鐵血紅蛋白時(shí)，SpO2讀數(shù)比SaO2或高或低不定。PaO2對(duì)SpO2也有輕微影響。校正公式：

PaO2在60~80mmHg時(shí)：SpO2＝101.9%×SaO2PaO2<60mmHg時(shí)：SpO2＝103.3%×SaO2PaO2>80mmHg時(shí)：SpO2＝100.8%×SaO2脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)脈氧計(jì)的評(píng)價(jià)

廣泛用于危重病監(jiān)護(hù)和麻醉科；可較準(zhǔn)確和敏感反映患者的動(dòng)脈血氧飽和度和脈搏數(shù)，可作24h連續(xù)監(jiān)測(cè)；脈氧計(jì)顯示心率和氧飽和度；脈氧計(jì)經(jīng)驗(yàn)性校正曲線示：在飽和度大于70%時(shí)，脈氧計(jì)的準(zhǔn)確性誤差范圍大約是4%~5%；SpO2低于70%，脈氧計(jì)的準(zhǔn)確性是差的；當(dāng)我們用SpO2時(shí)，必須了解SO2和PO2之間的關(guān)系，脈氧計(jì)并不能很好地發(fā)現(xiàn)低氧血癥；脈氧計(jì)作為一種監(jiān)護(hù)儀是很獨(dú)特的，它不需要用者來(lái)校正；理想的，SpO2應(yīng)該定期地與用CO-血氧定量計(jì)（動(dòng)脈血?dú)猓┩瑫r(shí)測(cè)定的SaO2進(jìn)行比較。脈氧計(jì)的評(píng)價(jià)

在末梢循環(huán)良好情況下，PtcO2和PtcCO2可分別反映PaO2和PaCO2的動(dòng)態(tài)變化，兩者的相關(guān)性較好。相關(guān)關(guān)系為：

PaO2（mmHg）＝PtcO2/0.9PaCO2（mmHg）＝PtcCO2/1.55經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）和經(jīng)皮CO2分壓（PtcCO2）監(jiān)測(cè)

由于測(cè)定結(jié)果受多種因素影響，測(cè)定值不夠穩(wěn)定，測(cè)定時(shí)需預(yù)熱，校正的時(shí)間較長(zhǎng)，電極在某個(gè)部位留置過(guò)長(zhǎng)（>4h）時(shí)，局部皮膚易灼傷等，故目前尚不將此項(xiàng)方法作為ICU的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。

經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）和經(jīng)皮CO2分壓（PtcCO2）監(jiān)測(cè)

正常值>300，若PaO2/FiO2<300表明可能存在肺損傷或肺氧合障礙。但在FiO2很高時(shí)，該指標(biāo)不準(zhǔn)確。PaO2/FiO2肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

正常值5~14mmHg，為反映左室舒張期終末壓的指標(biāo)，是了解左心室功能的確切指標(biāo)。PAWP>18mmHg，說(shuō)明左心功能不全。PAWP<18mmHg是診斷急性肺損傷和ARDS的重要條件。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)呼出氣量、潮氣末CO2濃度、每分鐘CO2產(chǎn)量、無(wú)效潮氣量、有效潮氣量、每分有效通氣量、潮氣CO2產(chǎn)量通氣頻率、氣道壓力、峰壓、暫停壓（平臺(tái)壓）、平均氣道壓、吸氣阻力、呼氣阻力、順應(yīng)性、呼氣末肺內(nèi)壓（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺內(nèi)分流量（QS/QT）吸入氧濃度、氣道溫度和濕度、肺泡氧分壓（PAO2）

機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)吸入氧濃度監(jiān)測(cè)吸入氣的溫度和濕度監(jiān)測(cè)目的是檢查通氣機(jī)是否按預(yù)置吸氧濃度準(zhǔn)確給予，以避免實(shí)際吸入氧濃度過(guò)低而發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，或?qū)嶋H吸入氧濃度過(guò)高而發(fā)生氧中毒。氣體加溫到32~38℃和飽和濕度；若濕化器內(nèi)的水耗干，氣道溫度可升高，濕度下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氣的溫度和濕度，并設(shè)報(bào)警限，以防氣道燒傷。

CO2濃度測(cè)定儀安置于通氣機(jī)呼氣管道內(nèi)，通過(guò)發(fā)出的紅外光穿透呼出氣體達(dá)光敏傳感器，傳感器將感知的紅外光強(qiáng)度信息輸入電子計(jì)算器，計(jì)算器按預(yù)置程序和公式迅速算出各項(xiàng)指標(biāo)并顯示于屏幕或繪出CO2波形。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—呼出氣CO2濃度監(jiān)測(cè)測(cè)定原理傳感器需清洗校正安置正確，不能進(jìn)水預(yù)熱3~4min注意PETCO2＝大氣壓×CETCO2%，大氣壓約750mmHg，故7.5mmHgPETCO2=1%CETCO2正常人PaCO2－PETCO2＝1~3mmHg若（PaCO2－PETCO2）增大，反映通氣血流比值失常。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—呼出氣CO2濃度監(jiān)測(cè)潮氣末CO2濃度（endtidalCO2conc,CETCO2）或潮氣末CO2分壓（endtidalCO2press，PETCO2）

可指導(dǎo)通氣量的調(diào)整，避免通氣過(guò)度或不足VD/VT＝（PaCO2－PETCO2）/PaCO2正常人VD/VT在0.13~0.35間，肺內(nèi)病變使肺泡通氣量減少或使血流灌注受阻等因素，可引起VD/VT值升高一般認(rèn)為（PaCO2－PETCO2）最小時(shí)的PEEP為最佳PEEPPETCO2反映循環(huán)功能的改變：在休克，心衰或肺栓塞時(shí)，PETCO2急劇下降，PaCO2可升高，而致（PaCO2－PETCO2）增大機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—呼出氣CO2濃度監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—呼出氣CO2濃度監(jiān)測(cè)CO2每分鐘產(chǎn)量（CO2minprod）指患者每分鐘呼出CO2量，為全身代謝指標(biāo)，在寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛、緊張、手術(shù)前后等代謝增加時(shí)，數(shù)分鐘內(nèi)即可見(jiàn)CO2產(chǎn)量增加；麻醉時(shí)CO2產(chǎn)量降低無(wú)效潮氣量（ineffecttidalvolume）又稱(chēng)為死腔通氣量。正常值：100~160ml，數(shù)值低可能為管道漏氣有效潮氣量（effecttidalvolume）參與肺內(nèi)氣體交換的氣量。無(wú)效潮氣量＋有效潮氣量＝潮氣量。根據(jù)有效潮氣量來(lái)調(diào)整通氣機(jī)比根據(jù)潮氣量更有意義機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—呼出氣CO2濃度監(jiān)測(cè)有效通氣量（effectivevolume）又稱(chēng)肺泡通氣量有效通氣量=有效潮氣量×呼吸頻率潮氣CO2產(chǎn)量（CO2tidalproduction）為每次呼氣所呼出的CO2量，是呼出氣量和呼出氣CO2濃度的乘積。當(dāng)改變通氣方式、吸氣時(shí)間、暫停時(shí)間時(shí)，根據(jù)潮氣CO2產(chǎn)量和有效潮氣量的數(shù)個(gè)呼吸的平均數(shù)改變來(lái)比較通氣的有效性機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)峰壓力（peakpressure）正常值9~16cmH2O。機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)努力保持峰壓<40cmH2O，若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。測(cè)定時(shí)手按吸氣末屏氣（inspiratoryhold）鈕，才能使測(cè)出值準(zhǔn)確。平臺(tái)壓（pausepressure）正常值5~13cmH2O。機(jī)械通氣期間應(yīng)努力保持平臺(tái)壓<35cmH2O，若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率顯著增高。氣道峰壓：阻力、順應(yīng)性、潮氣量、吸氣流量、

PEEP和PEEPi平臺(tái)壓：順應(yīng)性、潮氣量、PEEP和PEEPi影響峰壓、平臺(tái)壓和PEEPi的因素平均氣道壓

平均氣道壓是擴(kuò)張肺泡和胸壁的平均壓力，因此與肺泡的大小和復(fù)張，以及和平均胸內(nèi)壓相關(guān)聯(lián)。平均肺泡壓也是用于驅(qū)動(dòng)呼氣流的平均壓。在肺水腫和肺損傷情況下，平均氣道（平均肺泡）壓直接與動(dòng)脈血氧合相關(guān)。在接受被動(dòng)通氣的患者，當(dāng)有理想的回路和恒定流量時(shí)，平均氣道壓大致等于：Paw＝平均吸氣Paw（TI/TTOT）＋PEEP（TE/TTOT）。方法機(jī)制增加潮氣量增加吸氣頻率降低吸氣流速加用吸氣末暫停時(shí)間應(yīng)用減速流量波形加用PEEP由于增加潮氣彈性壓由于TE減少，產(chǎn)生動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和auto-PEEP由于增加Ti和減少TE，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣原因同上由于在吸氣早期輸送較大比例的平均流量由于增加呼氣時(shí)的氣道壓增加平均氣道壓的方法正壓通氣時(shí)影響平均氣道壓的因素

1.吸氣峰壓2.總PEEP水平(設(shè)置PEEP＋auto-PEEP)3.I/E比值(Ti/TTOT)4.呼吸頻率5.吸氣流量波形機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)吸氣阻力（inspiratoryresistance）表示吸氣末肺和氣道對(duì)吸入氣流的阻力。吸氣阻力的計(jì)算為：（峰壓－平臺(tái)壓）/吸氣末流量正常值為5~15cmH2O/L/s。呼氣阻力（expiratoryresistance）表示呼氣時(shí)肺和氣道的阻力呼氣阻力的計(jì)算：（平臺(tái)壓－早期呼氣壓）/早期呼氣流量。正常值為：3~12cmH2O/L/s通氣機(jī)自動(dòng)顯示的一般為肺和胸的靜態(tài)總順應(yīng)性（Cst）

△V潮氣量（ml）呼氣潮氣量Cst＝＝＝△P壓力改變（cmH2O）平臺(tái)壓－呼氣末肺內(nèi)壓正常值為50~100ml/cmH2OARDS、肺水腫等Cst顯著降低。肺氣腫則Cst增高。當(dāng)Cst<25ml/cmH2O時(shí)撤機(jī)困難。順應(yīng)性很低，以后恢復(fù)到35~50ml/cmH2O，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)—機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)順應(yīng)性（compliance）呼吸肌功能：最大吸氣壓力通氣需要：自主呼吸頻率、每分通氣量(VE)、VD/VT、氣道閉合壓、順應(yīng)性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通氣量氧合：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，肺內(nèi)右至左分流撤機(jī)時(shí)的呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)Pmini（最低氣道壓）：一次呼吸周期內(nèi)最小氣道壓力。它與PEEP的最大差反映病人的最大吸氣觸發(fā)能力；VTe（呼出潮氣量）：是在呼氣相從近端流量傳感器所測(cè)得。它不受呼吸管路順應(yīng)性、死腔和漏氣的影響，真實(shí)反映了病人實(shí)際吸入的氣量；ExpMinVol（呼出分鐘通氣量）：8次呼吸的平均呼出分鐘通氣量之值；

Vleak（漏氣量）：經(jīng)過(guò)近端流量傳感器吸入潮氣量和呼出潮氣量之差，也是8次呼吸的平均值；InspFlow（吸氣峰流速L/mim）：在壓力控制模式中,InspFlow是根據(jù)設(shè)定壓力的大小、Pramp（壓力斜率上升時(shí)間）、病人肺順應(yīng)性、阻力等因素決定；在容量控制模式中，InspFlow由設(shè)定的流速波形、潮氣量VT、呼吸頻率f決定；呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)ExpFlow（呼氣峰流速）：流速降低反映氣道阻力升高，及/或Vi與Vexp對(duì)稱(chēng)性下降；肺氣腫（呼氣流速較吸氣流速相對(duì)高）；哮喘和肺水腫（呼氣流速高度減損）；比較應(yīng)用支擴(kuò)藥的療效，可觀察Vin、Vexp的改變及ExpFlow參數(shù)有否升高來(lái)評(píng)估。呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)Ti（吸氣時(shí)間）：在每個(gè)呼吸周期中由吸氣開(kāi)始到切換呼氣所經(jīng)過(guò)的時(shí)間。Texp（呼氣時(shí)間）：在每個(gè)呼吸周期中由吸氣切換到呼氣起到下一呼吸周期的吸氣開(kāi)始之間。I：E（吸呼比）：正常人為1：2～1：1.5之間。有肺疾患者，可根據(jù)FRC、C、R等參數(shù)設(shè)置適當(dāng)?shù)腎：E比。一般情況下，COPD病人設(shè)置較低的I：E，ARDS病人用較高的I：E。呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)總呼吸頻率（ftotal

）：包括機(jī)控指令頻率和自主呼吸頻率之和。

自主呼吸頻率（fspont）：每分鐘自主呼吸次數(shù)的平均值。在SIMV模式通氣時(shí)，隨著fspont↑應(yīng)適當(dāng)降低f機(jī)控?cái)?shù)。維持ftotal不致過(guò)高而造成MV偏大，以避免因過(guò)度通氣令自主呼吸出現(xiàn)逆向反復(fù)，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)。

呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)RCinsp（吸氣順應(yīng)性阻力常數(shù)，又稱(chēng)吸氣時(shí)間常數(shù)）：反映肺泡被充滿氣體所需的時(shí)間。如果吸氣時(shí)間小于2倍RCinsp，則呼吸機(jī)提供的壓力和肺泡壓力之間不平衡，未能達(dá)到肺泡的充分充盈。呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)RCexp（呼氣順應(yīng)性阻力常數(shù)，又稱(chēng)呼氣時(shí)間常數(shù)）：

RCexp的值決定呼氣排空肺內(nèi)氣體所需的時(shí)間。有以下準(zhǔn)則：

呼氣時(shí)間肺內(nèi)氣體排空率1RCexp

75～78％

2RCexp

88～92％

3RCexp

95～97％

4RCexp

99％

5RCexp

99.99％

呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)

在機(jī)械通氣中，可應(yīng)用RCinsp、RCexp兩個(gè)監(jiān)測(cè)參數(shù)去設(shè)置呼吸機(jī)的時(shí)間參數(shù)和了解病人的肺功能。ARDS病人以RCinsp確定吸氣時(shí)間為先決；COPD病人以RCexp確定呼氣時(shí)間為先決。

呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)一般情況下，I：E、f（呼吸頻率）、T（呼吸周期）可遵循以下規(guī)則：I：E→1.8RCinsp～2.5RCinsp：3～5RCexp（或更大均可）T=ti＋te（ti=吸氣時(shí)間，te=呼氣時(shí)間），f＝60TARDS病人的吸氣時(shí)間甚至可>>2RCinsp，視需要決定。呼吸機(jī)上的其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)RSB（淺快呼吸指數(shù)RapidShallowBrathing）

RSB=f/VT(1/ml)為頻率與潮氣量之間的關(guān)系：若<100，說(shuō)明病人的f↓，及每次呼吸所得到的VT↑，預(yù)示可成功撤機(jī)；若>105，說(shuō)明病人為淺快、死腔通氣，指示撤機(jī)可能失?。∽ⅲ簨胗變翰∪瞬话创艘?guī)則P0.1（自主吸氣經(jīng)過(guò)0.1秒時(shí)病人的口腔閉合壓（cmH20）

病人在吸氣剛開(kāi)始的0.1秒瞬間，在口腔中測(cè)到的閉合壓力，是反映神經(jīng)中樞對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)輸出能力的反應(yīng)指標(biāo)；正常應(yīng)在3cmH20～4.5cmH20之間；若<3，說(shuō)明病人還沒(méi)有達(dá)到可以完全自主呼吸的能力；若>5，說(shuō)明中樞神經(jīng)可能處于高應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞，也說(shuō)明撤機(jī)還未到時(shí)候。

附加呼吸做功（WOBimp，WorkofBreathingimpusedJ/L）

WOBimp指病人在自主呼吸時(shí)，克服呼吸機(jī)送氣閥、呼吸回路、濕化器、氣管插管等阻力附加所做的功；伽利略呼吸機(jī)WOBimp的正常值約在0.4～0.7J/L；若>0.75J/L則說(shuō)明呼吸肌疲勞，做功過(guò)大，此時(shí)可調(diào)節(jié)增加Ps；若﹤0.3J/L則說(shuō)明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本不能克服呼吸機(jī)附加的阻力，此時(shí)觀察一下觸發(fā)靈敏度是否處于較靈敏水平。

內(nèi)生呼氣末正壓（intrinsicpositiveend-expiratorypressure，PEEPi）是指在沒(méi)有用通氣機(jī)預(yù)設(shè)PEEP的情況下，肺泡壓力在呼氣末從而也在整個(gè)呼氣過(guò)程保持正壓。無(wú)論什么時(shí)候，只要呼氣時(shí)間短于肺內(nèi)氣體排空（則恢復(fù)到正常的功能殘氣位）實(shí)際所需時(shí)間時(shí)就會(huì)產(chǎn)生PEEPi。PEEPi

動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH）是指呼氣末時(shí)尚存在動(dòng)態(tài)彈性回縮力，使增加的FRC高于整個(gè)呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容量，則EELV>Vr。

PEEPi是DPH的必然結(jié)果，反映了呼氣末彈性回縮壓的存在。PEEPi的存在并不必然意味著DPH或氣體陷閉。PEEPi臨床上產(chǎn)生DPH的原因氣流阻力增加（和呼氣流速受限）呼氣時(shí)間縮短吸氣后吸氣肌的興奮性增高

PEEPi伴有DPH但沒(méi)有氣流限制+PEEPi種類(lèi)PEEPi伴有DPH和氣流受限PEEPi不伴有DPH151515++PEEPi發(fā)生的機(jī)制不同，外加低水平PEEP引起不同后果PEEPi和DPH由呼氣流量限制引起PEEPi和DPH由絕對(duì)的(即狹窄的氣管插管)或相對(duì)的(即高每分通氣量)呼氣時(shí)間不足引起,增加呼氣阻抗PEEPi不伴有DPH,由腹肌的呼氣時(shí)收縮引起外加PEEP<PEEPi，可減輕呼吸肌負(fù)荷而不會(huì)加重DPH外加PEEP<PEEPi,可減輕呼吸肌負(fù)荷但會(huì)加重DPH外加PEEP<PEEPi,可減輕呼吸肌負(fù)荷但會(huì)加重DPH

產(chǎn)生DPH和PEEPi的因素注：Ti/TTOT吸氣時(shí)間與呼吸周期總時(shí)間之比內(nèi)部因素外部因素呼吸力學(xué)氣流阻力呼氣流受限呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性呼吸方式呼吸頻率Ti/TTOT潮氣量添加氣流阻力小管徑的氣管插管通氣機(jī)的管道和裝置通氣機(jī)設(shè)置的條件頻率吸呼氣時(shí)比通氣量吸氣末暫停時(shí)間PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的影響輔助通氣和撤機(jī)時(shí)PEEPi的影響影響回心血量和心臟的充盈，心輸出量減少呼吸功消耗增加肺泡壓增高，氣壓傷的危險(xiǎn)性增加容量預(yù)置型通氣時(shí),PEEPi的存在使氣道峰壓和平臺(tái)壓增高,但潮氣量不變導(dǎo)致肺順應(yīng)性計(jì)算的錯(cuò)誤壓力預(yù)置型通氣時(shí)維持峰壓不變，但減少潮氣量PEEPi的測(cè)定以下癥狀和體征提示PEEPi的存在：(1)胸圍增大(2)通氣效果下降(3)休克，心血管功能惡化，肺動(dòng)脈楔壓增高而難以用循環(huán)系統(tǒng)功能解釋(4)容量預(yù)置型通氣時(shí)氣道峰壓突然升高(5)壓力預(yù)置型通氣時(shí)潮氣量突然下降(6)不能用順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高臨床上測(cè)定PEEPi的方法：呼氣末氣道閉合(EEO)阻斷器技術(shù)描記靜態(tài)壓力-容量曲線法連續(xù)描記氣道開(kāi)口處壓力和流量曲線法(即吸氣初壓力抵消法或稱(chēng)零流量技術(shù))PEEPi的測(cè)定EEO法和阻斷器技術(shù)往往不能成功，食管氣囊法能測(cè)定胸內(nèi)壓（Ppl）的改變，是自主呼吸患者唯一可用的方法EEO法測(cè)出的PEEPi顯著高于Vi和Pao的同步記錄法。評(píng)價(jià)方法EEO法阻斷器技術(shù)食管氣囊法呼氣末氣道閉合法（EEO）或氣道開(kāi)口處壓力（Pao）和流速（Vi）同步記錄法。也可應(yīng)用阻斷器技術(shù)或描記靜態(tài)壓力-容量曲線法輔助通氣和撤機(jī)時(shí)控制通氣時(shí)PEEPi的測(cè)定1.呼氣末氣道閉合法(EEO)

在呼氣相最后0.5秒時(shí)用手工閉合通氣機(jī)呼氣管，也可在氣道口迅速關(guān)閉呼氣閥來(lái)代替。氣道閉合1～5秒鐘，即可觀察到氣道壓平臺(tái)。有些通氣機(jī)不僅能直接從屏幕上顯示肺泡壓讀數(shù)（PEEPi值），還可以描繪壓力曲線并自動(dòng)記錄，氣道壓力曲線記錄于紙或顯示在屏幕上，所測(cè)出的PEEPi則為呼氣末氣道閉合時(shí)的平臺(tái)壓和大氣壓力之差。PEEPi的測(cè)定通氣孔開(kāi)放到大氣EEO法測(cè)定PEEPi的示意圖正常通氣機(jī)壓力計(jì)無(wú)氣流嚴(yán)重阻塞，呼氣孔閉合嚴(yán)重阻塞，呼氣孔開(kāi)放無(wú)氣流15151515EEO法測(cè)出的PEEPi=5cmH2O51520135對(duì)PEEPi的處理

低水平的PEEPi(1～3cmH2O)不必給予特殊處理必須給予及時(shí)治療在COPD急性加重或哮喘患者，可以發(fā)生嚴(yán)重DPH和高水平PEEPi，因而損害心功能，增加氣壓傷危險(xiǎn)，降低吸氣肌收縮效率和異常增加無(wú)效呼吸功耗對(duì)PEEPi的處理一、改變通氣機(jī)參數(shù)或裝置增加呼氣時(shí)間減少通氣頻率減少潮氣量二、降低患者的通氣需要減少碳水化合物的攝取減小通氣死腔治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā)熱等三、減低呼氣阻力用大口徑的氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)常吸痰，避免氣道分泌物潴留應(yīng)用支氣管舒張劑四、加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP（一般少于PEEPi水平）較常采用的簡(jiǎn)單方法，是從低水平PEEP（如2~3cmH2O）開(kāi)始，逐步增加PEEP水平如峰壓或平臺(tái)壓（或PEEPi）的增加幅度>所加PEEP數(shù),那么可認(rèn)為所加PEEP已超過(guò)臨界壓(Pcrit),勢(shì)必加重肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣若氣道峰壓或平臺(tái)壓（或PEEPi）沒(méi)有增加或增加幅度低于所加PEEP數(shù)，那么可以認(rèn)為，所加PEEP水平是安全的，不會(huì)增加呼氣末肺容量對(duì)PEEPi的處理P-V曲線P-V曲線的生理學(xué)意義P-V曲線的初始段順應(yīng)性較低，是因?yàn)橛幸欢〝?shù)量的肺泡處于萎陷狀態(tài)，隨著跨肺壓的增加，肺容量逐漸增加，萎陷肺泡逐漸復(fù)張以供通氣。

P-V曲線的中間段順應(yīng)性最好，在此容量范圍內(nèi)時(shí)，所有肺泡均是開(kāi)放的。曲線的高段，順應(yīng)性又趨下降，系呼吸系統(tǒng)過(guò)度擴(kuò)張所致，初始段與中間段，中間段與高段的交點(diǎn)分別稱(chēng)為低拐點(diǎn)（LIP）和高拐點(diǎn)（UIP）。

吸氣P-V曲線與呼氣P-V曲線比較有明顯差別，吸氣相時(shí)輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒(méi)有恢復(fù)。吸氣和呼氣曲線間這種滯后現(xiàn)象（hysteresis）和未恢復(fù)容量最可能是由于膺象（artifacts），隨著測(cè)定過(guò)程的延長(zhǎng)，氣道開(kāi)口處測(cè)出的容量比呼吸系統(tǒng)實(shí)際容量降低更趨明顯。一般認(rèn)為：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法測(cè)定P-V曲線過(guò)程常約為35秒，較為理想。P-V曲線的生理學(xué)意義PcmH2OVVPP-V曲線的描記方法—大注射器法PcmH2OVVP缺點(diǎn)測(cè)定時(shí)需將患者斷離通氣機(jī)，故有發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)P-V曲線的描記方法—大注射器法VPdeltaPVT0P1P2P3PF呼氣閉合吸氣閉合PplPEEPiVT=驅(qū)