多重耐藥菌醫(yī)院感染與控制最終版課件

多重耐藥菌

重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容多重耐藥菌的概念12多重耐藥菌防控常用抗菌藥物

抗假単胞菌的頭孢菌素類碳青酶烯類B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑喹諾酮類氨基糖苷類細(xì)菌耐藥的機(jī)制

抗生素發(fā)揮作用的條件細(xì)菌體內(nèi)存在對(duì)該抗菌藥物敏感的靶位點(diǎn)該抗生素能穿透細(xì)菌表面，有足夠的量抵達(dá)靶位抗生素與該靶位結(jié)合前，該抗生素既不能失活，也不能被細(xì)菌排出體外細(xì)菌耐藥的機(jī)制細(xì)胞膜通透性降低，抗生素進(jìn)入減少或進(jìn)入細(xì)菌的抗生素被主動(dòng)排除體外（外排泵）靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結(jié)構(gòu)改變細(xì)菌菌膜形成細(xì)菌耐藥的機(jī)制細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶鈍化酶的分類β－內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類抗生素鈍化酶大環(huán)內(nèi)酯類－林可霉素類－鏈陽(yáng)菌素類（MLS）抗生素鈍化酶氯霉素類抗生素鈍化酶細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Ambler分類法：分子分類法Bush分類法：功能分類法細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush2類：主要為質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，分8個(gè)亞類（2d分子分型為D類，其余均為A類）：

2a:革蘭氏陽(yáng)性球菌產(chǎn)生的青霉素酶，分解青霉素

2b:經(jīng)典的廣譜酶，分解青霉素及第一代頭孢菌素

2be:ESBL，分解大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素

2br：耐酶抑制劑的青霉素酶，可分解酶抑制劑

2c:羧芐青霉素酶，分解青霉素及羧芐青霉素

2d:鄰氯青霉素酶：分解青霉素及鄰氯青霉素

2e:頭孢菌素酶，可分解頭孢菌素

2f:碳?xì)涿赶┟?，可分解大多?shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素，包括碳?xì)涿赶╊惪股丶?xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush3類（AmblerB）：染色體介導(dǎo)的碳?xì)涿赶┟?，由于此酶含金屬離子鋅，故又稱為金屬酶，可分解碳?xì)涿赶╊惣按蠖鄶?shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素細(xì)菌耐藥的機(jī)制——鈍化酶

β－內(nèi)酰胺酶的分類Bush4類（Ambler分型不明）：洋蔥假單胞菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)的青霉素酶，不但水解青霉素，還耐克拉維酸細(xì)菌耐藥的機(jī)制——靶位突變靶位發(fā)生突變或被修飾靶位部分的改變、靶位高產(chǎn)、靶位代謝旁路以及上述機(jī)制的結(jié)合1.突變引起的靶位耐藥

————基因突變致細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ改變，使細(xì)菌對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥2.獲得外來(lái)基因形成靶位旁路

————MRSA,獲得了mecA基因

VRE,獲得了VanA、VanB基因

VRSA,獲得了VanA、VanB基因細(xì)菌耐藥的機(jī)制——細(xì)胞膜通透性降低和外排泵細(xì)胞膜通透性改變和外排泵膜孔蛋白的丟失細(xì)胞膜上的外排泵蛋白通過(guò)質(zhì)子驅(qū)動(dòng)力將進(jìn)入細(xì)菌或細(xì)胞膜的抗菌藥排出基礎(chǔ)定義

如MRSA定植：是指發(fā)現(xiàn)MRSA但沒(méi)有感染的臨床癥狀，如發(fā)熱、膿腫等。定植可以在鼻前庭、直腸、氣管、皮膚、開(kāi)放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。耐藥菌定植耐藥菌感染:指由耐藥菌引起具有臨床癥狀者?？梢允潜砥じ腥?、亦可是深部組織感染如肺炎；重癥感染者如血液感染可致死亡。耐藥菌感染耐藥菌感染爆發(fā)

耐藥菌感染暴發(fā)：是指三個(gè)或以上的同種同源耐藥菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時(shí)間、空間和病人間有相關(guān)性。多重耐藥菌傳播耐藥菌傳播傳播方式：主要通過(guò)接觸傳播，從定植或感染者傳播給其他人。MRSA定植在鼻咽部也可通過(guò)飛沫傳播。

美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)規(guī)定“金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌如對(duì)苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，則對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)方劑均應(yīng)報(bào)告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。

耐藥判定粘菌素或多粘菌素舒巴坦，他唑巴坦四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌的治療標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢唑啉R哌拉西林/他唑巴坦R亞胺培南R頭孢哌酮/舒巴坦I頭孢吡腭R左氧氟沙星R慶大霉素R頭孢西丁R美洛培南R丁胺卡那R頭孢呋辛鈉R氨芐西林R頭孢噻腭R多粘菌素BS頭孢他定RMRSA的治療糖肽類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類標(biāo)本結(jié)果藥敏藥敏金黃色葡萄球菌復(fù)方新諾明S左氧氟沙星R利福平R慶大霉素R氯潔霉素Sβ-內(nèi)酰胺酶+青霉素GR莫西沙星R苯唑西林R呋喃妥因S力奈唑烷S萬(wàn)古霉素S四環(huán)素R紅霉素S防止住院患者出現(xiàn)耐藥菌感染的12步驟

12切斷鏈條

11隔離病原菌

10及時(shí)停用抗菌藥物

9知道何時(shí)對(duì)萬(wàn)古霉素說(shuō)不

8治療感染而非定植

7治療感染而非污染

6使用部門的數(shù)據(jù)

5控制抗菌藥物的應(yīng)用

4專家會(huì)診

3目標(biāo)性治療

2拔除插管

1疫苗

防止傳播理智地使用抗菌藥物診斷和有效的治療預(yù)防感染CompanyLogo多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來(lái)源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）手易被細(xì)菌污染培養(yǎng)皿顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進(jìn)行一個(gè)操作,可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌某位護(hù)士的手印

培養(yǎng)24小時(shí)后CompanyLogo多重耐藥菌的易感人群在MDR感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)既往攜帶或感染了MDR免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長(zhǎng)期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用CompanyLogo衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（2）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（3）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（4）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日

具體預(yù)防與控制措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。

（三）最后處置

。

（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)手衛(wèi)生：加強(qiáng)手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。加強(qiáng)手衛(wèi)生

接觸隔離接到通知，立即通知主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士；醫(yī)師下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑“接觸隔離”；護(hù)士在病歷夾、患者床頭上粘貼多重特殊接觸隔離標(biāo)記。（做到醫(yī)護(hù)、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、保潔工皆知）患者安置：首選單人房間隔離，沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離

；可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間；不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。診療操作

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。護(hù)理多重耐藥菌呼吸道感染者或沖洗患者傷口時(shí)要戴口罩。物品專用與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需轉(zhuǎn)診或去其他部門檢查之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施；

盡量限制探視人群，并矚探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

加強(qiáng)清潔消毒：使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。

溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽(tīng)診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器容易被污染的物品表面容易忽略的問(wèn)題：會(huì)診及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時(shí)的交叉感染（透析、理療、心電圖、內(nèi)鏡檢查、床邊檢查等）病人、陪探視人員的宣傳教育（減少陪探視、病陪人的手衛(wèi)生等）病人轉(zhuǎn)科間的交接（提前通知、做好登記、合理安置）醫(yī)療廢物管理防滲漏密閉容器，利器放入利器盒，及時(shí)封裝轉(zhuǎn)運(yùn)。合理使用抗菌藥物

認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，正確、合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

根據(jù)臨床癥狀和體征高度懷疑為中重度院內(nèi)感染的患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在獲得血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果之前開(kāi)始治療選擇抗菌譜廣、療效好、安全性高，附加損害低的藥物調(diào)整治療方