顱腦病變影像診斷課件

顱腦病變解剖結(jié)構(gòu)：

顱骨與腦組織之間有三層膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜厚而堅(jiān)韌，為雙層，外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，與一般骨膜相似，內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌。內(nèi)層向內(nèi)反折形成皺襞，伸入到大腦半球間者稱為大腦鐮；伸入到大、小腦之間者稱為小腦幕。蛛網(wǎng)膜由很薄的結(jié)締組織構(gòu)成，緊貼在硬腦膜內(nèi)面，跨越腦溝，被覆蓋于腦的表面，但在大腦間裂示大腦、小腦裂間隨大腦鐮和小腦幕伸入裂內(nèi)。軟腦膜是緊貼在腦表面的一層薄膜，并伸入到腦溝內(nèi)、顱腦手術(shù)后

顱腦手術(shù)后出現(xiàn)腦膜強(qiáng)化是腦膜強(qiáng)化最常見的原因，約80%的顱腦手術(shù)病人在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，原因是由于手術(shù)中出血引起彌漫性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎或者局限性腦膜炎癥，手術(shù)后腦膜腦膜強(qiáng)化通常表現(xiàn)為薄、均勻而光滑的腦膜強(qiáng)化，多局限于手術(shù)野附近且常見于大腦凸面，也可常彌漫性腦膜強(qiáng)化，隨時(shí)間的推移，術(shù)后腦膜強(qiáng)化通常會(huì)逐漸降低，一般1—2年消失，少數(shù)可永久存在。

下圖為間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后：

影像學(xué)表現(xiàn)：左側(cè)頂后間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后增強(qiáng)MR掃描示左側(cè)半球腦膜廣泛強(qiáng)化呈細(xì)線狀，手術(shù)區(qū)有軟化和膠質(zhì)增生，軟化區(qū)為低信號(hào)，膠質(zhì)增生顯著不規(guī)則強(qiáng)化。下圖為：顱咽管瘤手術(shù)后

MR增強(qiáng)掃描（A、B）示雙側(cè)腦膜廣泛強(qiáng)化呈細(xì)線狀，鞍上腫瘤殘留呈環(huán)狀強(qiáng)化。Ⅰ、化膿性腦膜炎

由化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥稱為化膿性腦膜炎。在臨床上化膿性腦膜炎以流行性腦膜炎最常見，任何年齡均可發(fā)病。非流行性腦膜炎最常見于新生兒，其次是嬰幼兒和兒童。

化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)包括：急性高熱、頭痛、腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液壓力增高，白細(xì)胞及蛋白含量顯著增高，約半數(shù)涂片可找到致病菌。

CT和MRI是化膿性腦膜炎最有效的影像學(xué)檢查方法。化膿性腦膜炎早期或經(jīng)過(guò)及時(shí)有效治療時(shí)，CT平掃常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，這是主要根據(jù)臨床發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激癥狀、腦脊液中性粒細(xì)胞增高作出診斷；病變?nèi)衾^續(xù)發(fā)展，CT平掃可顯示腦溝、基底池、半球間裂和脈絡(luò)膜從密度增高，類似于增強(qiáng)CT表現(xiàn)。增強(qiáng)CT掃描，腦膜或腦表面呈細(xì)帶狀強(qiáng)化,可伸入腦溝內(nèi)，表現(xiàn)為腦回樣強(qiáng)化。MR表現(xiàn)與CT相似，早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，隨病變進(jìn)展T1WI和PdWI可顯示腦池、腦裂、腦溝膿性滲出物信號(hào)高于正常腦脊液信號(hào)，增強(qiáng)掃描腦膜明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化的腦膜可以增厚并可伸入到腦溝內(nèi)。腦膜強(qiáng)化是化膿性腦膜炎最重要的診斷依據(jù)。

下圖為：化膿性腦膜炎：

增強(qiáng)CT掃描示左側(cè)腦膜廣泛斑片狀強(qiáng)化，伸入腦溝（白箭）。這個(gè)也是化膿性腦膜炎：

MR增強(qiáng)掃描矢狀位(A)和橫軸位（B）示半球表面腦膜、大腦鐮、小腦幕及四疊體池腦膜廣泛強(qiáng)化。

舉例：細(xì)菌性腦膜炎合并硬膜下積液：CT平掃示積液密度稍高于腦脊液。

診斷與鑒別診斷

一般情況下，臨床根據(jù)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激癥狀和腦脊液檢查即可作出診斷。影像學(xué)檢查主要反映病變的嚴(yán)重程度，并確定有無(wú)并發(fā)癥的存在。

影像學(xué)診斷要點(diǎn)：腦溝、腦池、腦裂密度（CT平掃）和信號(hào)（MRT1WI）增高，腦膜強(qiáng)化。

主要應(yīng)與軟腦膜轉(zhuǎn)移鑒別：后者也主要表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化。腦膜轉(zhuǎn)移在增強(qiáng)CT和MRI掃描時(shí)，?？梢姷揭詮?qiáng)化腦膜為根基的顯著強(qiáng)化結(jié)節(jié)或腫塊，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)常同時(shí)有轉(zhuǎn)移灶存在。另外結(jié)合臨床對(duì)兩者鑒別診斷非常重要。

Ⅱ、肉芽腫性腦膜炎

病理上以腦膜增厚和肉芽組織增生為主要表現(xiàn)的腦膜炎稱為肉芽腫性腦膜炎。臨床見于非化膿性腦膜炎，主要包括結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎、結(jié)節(jié)病性腦膜炎、嗜酸性肉芽腫性腦膜炎、Wegener肉芽腫性腦膜炎及肥厚性硬腦膜炎等，以結(jié)核性腦膜炎最常見，其次是新型隱球菌性腦膜炎、結(jié)節(jié)病性腦膜炎，嗜酸性肉芽腫性腦膜炎、Wegener肉芽腫性腦膜炎罕見。

在病理上肉芽腫性腦膜炎的共同特點(diǎn)是腦膜增厚和肉芽組織增生，常以腦底部為主。①、結(jié)核性腦膜炎：是原發(fā)性結(jié)核常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病中最常見的變現(xiàn)形式。臨床多見于兒童，成人中則以青年居多臨床癥狀除有結(jié)核中毒癥狀的一般癥狀外，主要有頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀。腦脊液檢查可見白細(xì)胞中度增高，以淋巴細(xì)胞為主，糖含量降低，氫化物降低。腦脊液檢出結(jié)核桿菌是診斷的直接依據(jù)。

結(jié)核性腦膜炎：MR增強(qiáng)掃描矢狀位示鞍上池腦膜顯著強(qiáng)化。結(jié)核性腦膜炎：

CT掃描（A、B）示腦底池和左側(cè)外側(cè)裂密度增高，結(jié)構(gòu)不清。MR增強(qiáng)掃描（C、D、E、F）示腦底池和左側(cè)外側(cè)裂

腦膜增厚，顯著強(qiáng)化，臨近腦實(shí)質(zhì)內(nèi)也可見環(huán)形強(qiáng)化。

特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎：MRT1WI(A)示右側(cè)額顳部腦膜增厚明顯，呈腦實(shí)質(zhì)樣等信號(hào)，T2WI(呈高線號(hào)，增強(qiáng)MR掃描（D、E）示增厚的腦膜顯著強(qiáng)化。

總結(jié)：

肉芽腫性腦膜炎CT平掃顱底腦池和外側(cè)裂密度增高，晚期腦膜可見到點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)樣鈣化，后者主要見于結(jié)核性腦膜炎。CT增強(qiáng)掃描顱底腦池和外側(cè)裂腦膜增厚，呈不規(guī)則條狀或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，類似于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦池造影CT掃描表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病引起的肉芽腫性腦膜炎，常可表現(xiàn)有漏斗部增粗或鞍上池異常強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀腫塊。隱球菌引起的肉芽腫性腦膜炎呈合并有腦內(nèi)病變。嗜酸性肉芽腫引起的肉芽腫性腦膜炎臨近顱骨有破壞。MRT1WI可見顱底腦池和外側(cè)裂信號(hào)增高，高于腦脊液信號(hào)，增強(qiáng)MR掃描可見顱底腦池和外側(cè)裂不規(guī)則條狀或結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化，新型隱球菌性腦膜炎、結(jié)節(jié)病性腦膜炎主要累及蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜—軟腦膜強(qiáng)化，嗜酸性肉芽腫性腦膜炎、Wegener肉芽腫性腦膜炎主要累及硬腦膜及蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為硬腦膜—蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化。肉芽腫性腦膜炎若顱底腦膜出現(xiàn)鈣化時(shí)是提示結(jié)核性腦膜炎的重要依據(jù)。

3、硬膜下和硬膜外積膿

硬膜下和硬膜外積膿時(shí)增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI掃描可見膿腫與腦組織之間的腦膜強(qiáng)化。

硬膜下積膿最常見的原因是副鼻竇炎，尤其是額竇炎。

①、硬膜下積膿：常見于大腦半球凸面，單側(cè)或雙側(cè)，也可見于大腦縱裂。臨床癥狀較嚴(yán)重，死亡率可達(dá)40%。CT掃描見膿液靠近顱骨內(nèi)板，呈新月形或豆?fàn)?，范圍廣泛，可跨越顱縫，但不跨越中線，密度高于腦脊液，CT增強(qiáng)膿液與腦表面之間可見細(xì)帶狀強(qiáng)化，帶的厚度比較均勻，一般比硬膜外積膿之強(qiáng)化帶窄MRT1WI膿液信號(hào)低于腦實(shí)質(zhì)而高于腦脊液，T2WI膿液呈高信號(hào)，稍低于腦脊液或與腦脊液相似，MR增強(qiáng)掃描硬膜下積膿的內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面均可見強(qiáng)化的腦膜?？v裂間硬膜下積液多位于大腦鐮前部，呈長(zhǎng)條狀或梭形CT密度及MR信號(hào)及增強(qiáng)表現(xiàn)同半球凸面硬膜下積膿。

硬膜下積膿主要應(yīng)與亞急性硬膜下血腫區(qū)別：兩者密度和CT值可能相似，MR檢查兩者區(qū)別容易，亞急性硬膜下血腫在T1WI上呈高信號(hào)，而硬膜下積膿呈中等信號(hào)或低信號(hào)。

縱裂硬膜下積膿：CT增強(qiáng)掃描示大腦鐮后部右旁梭形低密度區(qū)，膿腫與腦表面間呈薄帶狀強(qiáng)化。

②、硬膜外積膿：少見，約占顱內(nèi)感染的1.86%，臨床有較高的致死率，通常繼發(fā)于副鼻竇炎、中耳炎、腦穿通傷或顱腦手術(shù)后。多見于額部由額竇炎擴(kuò)散而來(lái)，中耳乳突炎所致引起的硬膜外積膿則多位于顳部，積膿也可位于大腦鐮旁和小腦幕上，硬膜外積膿性分泌物位于顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間。CT平掃時(shí)見顱骨內(nèi)板下膿液呈低密度區(qū)。硬膜外積膿一般比較局限，不跨越顱縫呈梭形或雙凸形，境界清楚或模糊。MRT1WI膿液信號(hào)高于腦脊液而低于腦實(shí)質(zhì)，T2WI膿液呈很高信號(hào)，增厚的硬腦膜位于膿液的內(nèi)緣，在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)，CT與MR增強(qiáng)掃描表現(xiàn)相同，變現(xiàn)為膿液與腦組織間有較厚的弧帶狀強(qiáng)化。

硬膜外積膿在CT平掃時(shí)主要應(yīng)與亞急性硬膜外血腫區(qū)別：兩者CT值可能相似，但增強(qiáng)掃描時(shí)，血腫一般無(wú)包膜強(qiáng)化，而硬膜外積膿內(nèi)側(cè)緣明顯強(qiáng)化，呈較厚的弧帶狀，MR檢查兩者區(qū)別容易，亞急性硬膜外血腫在T1WI上呈高信號(hào)，而硬膜下積膿呈中等信號(hào)或低信號(hào)。

硬膜外積膿：CT增強(qiáng)掃描示額部硬膜外積膿仍然呈低密度內(nèi)側(cè)緣呈厚的弧形強(qiáng)化，（黑箭），越過(guò)中線大腦鐮附著部

腦膜轉(zhuǎn)移腦膜強(qiáng)化比較多見如下：

白血病腦膜轉(zhuǎn)移：MRT1WI(A)示左側(cè)額部表面局限性結(jié)節(jié)，呈均質(zhì)低信號(hào)，T2WI(呈均質(zhì)稍高線號(hào)，境界清楚。

肺癌硬腦膜轉(zhuǎn)移：

MRT1WI矢狀位(A)和橫軸位（B）示右額后部硬腦膜局限性腫塊結(jié)節(jié)，呈低信號(hào)，T2WI(C)呈等信號(hào)，增強(qiáng)MR掃描橫軸位（D）和矢狀位(E)示腫瘤顯著強(qiáng)化。

乳腺癌腦膜廣泛轉(zhuǎn)移：

MR增強(qiáng)掃描（A、B）示腦膜廣泛線樣顯著強(qiáng)化并腦實(shí)質(zhì)環(huán)形強(qiáng)化轉(zhuǎn)移病灶

肺癌腦膜廣泛轉(zhuǎn)移：

MR增強(qiáng)掃描（A、B）示腦膜廣泛線樣顯著強(qiáng)化，右額部硬腦膜轉(zhuǎn)移呈顯著強(qiáng)化結(jié)節(jié)，小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)也有轉(zhuǎn)移病灶呈強(qiáng)化結(jié)節(jié)。

5、腦膜瘤

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的腦膜原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫瘤位于腦外，CT掃描呈較均質(zhì)的等密度或稍高密度，MRT1WI和T2WI接近于等信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯著均質(zhì)強(qiáng)化等特點(diǎn)，一般不難診斷。腦膜瘤臨近的腦膜可發(fā)生增生、增厚，在增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為線條樣強(qiáng)化超出腫瘤與硬腦膜相連的范圍，向周圍延伸，稱為腦膜腦膜尾征。腦膜尾征的特點(diǎn)是腫瘤連接部最厚，向外逐漸變薄，但也可見于臨近腦膜的腫瘤或病變，所以并非腦膜瘤所特有

低顱壓綜合癥

側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力低于60mmH2O即可診斷為低顱壓綜合癥。發(fā)病原因不明。臨床上常變現(xiàn)為體位性頭痛。

MR增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為硬腦膜—蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化，腦膜增厚程度較均勻，腦膜強(qiáng)化的原因與腦脊液量減少，靜脈血管擴(kuò)張有關(guān)。也可表現(xiàn)有腦下移、橋前池變窄，治療后可恢復(fù)。低顱壓綜合癥，偶可合并硬膜下積液、腦內(nèi)出血和腦梗死。

低顱壓綜合征：MR增強(qiáng)掃描（A、B）示腦膜廣泛強(qiáng)化。低顱壓綜合征并腦梗死

MR增強(qiáng)掃描（A、B）示腦膜廣泛強(qiáng)化并右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，梗死區(qū)呈低信號(hào)。

7、彌漫性黑素細(xì)胞增生癥和腦膜黑色素瘤病

彌漫性黑素細(xì)胞增生癥和腦膜黑色素瘤病是原發(fā)性黑素細(xì)胞病變的兩種不同類型，均表現(xiàn)為腦膜病變。彌漫性黑素細(xì)胞增生癥非常少見，屬于原發(fā)性黑色素細(xì)胞病變中的一種，約占整個(gè)顱內(nèi)腫瘤的0.04%。正常人腦膜含有黑色素細(xì)胞，以腦底部、腦干周圍和頸髓周圍多見，這些黑色素細(xì)胞增生，黑色素含量增多，即形成彌漫性黑素細(xì)胞增生癥。伴有皮膚黑色素痣時(shí)，稱為黑色素細(xì)胞痣錯(cuò)構(gòu)瘤病，為神經(jīng)外胚層發(fā)育不良所形成的斑痣綜合征中最少見的一種，主要包括神經(jīng)皮膚黑變病和太和痣綜合征。神經(jīng)皮膚黑變病是一種先天性疾病，以先天性皮膚黑色素痣和軟腦膜彌漫性黑素細(xì)胞增生為特點(diǎn)，典型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病僅累及軟腦膜，軟腦膜變黑增厚，常局限于黑色素細(xì)胞分布較多的部位如腦底部等。神經(jīng)皮膚黑變病原額可以同時(shí)累及軟腦膜和硬腦膜，也可以通過(guò)血管周圍間隙累及腦實(shí)質(zhì)，累及腦實(shí)質(zhì)者多已轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，即腦膜黑色素瘤病典型的大和痣為位于三叉神經(jīng)第一、第二支分布區(qū)或皮膚無(wú)毛發(fā)的黑色斑痣，女性多見，多數(shù)為先天性。太和痣伴發(fā)顱內(nèi)黑變病除累及軟腦膜外，主要累及硬腦膜、骨膜和顱骨。MRI是診斷腦膜彌漫性黑素細(xì)胞增生癥最好的影像學(xué)檢查方法，由于病變主要累及軟腦膜，故在MRIT1WI上主要表現(xiàn)為腦膜增厚，伸入到腦溝內(nèi)黑色素含量較多時(shí)，T1WI增厚的腦膜呈高信號(hào)，增強(qiáng)MR掃描會(huì)出現(xiàn)軟腦膜—蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化，表現(xiàn)為沿表面分布，并深入到腦溝內(nèi)的線樣強(qiáng)化；CT掃描也可較好的顯示病變，表現(xiàn)為腦溝裂密度增高，類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血，數(shù)周后復(fù)查CT掃描發(fā)現(xiàn)病變?nèi)匀怀矢呙芏?，沒有變化，是與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別點(diǎn)。膜彌漫性黑素細(xì)胞增生癥還應(yīng)與軟腦膜—蛛網(wǎng)膜下強(qiáng)轉(zhuǎn)移鑒別，MR掃描表現(xiàn)為短T1短T2時(shí)，應(yīng)考慮膜彌漫性黑素細(xì)胞增生癥。腦膜黑色素瘤病是惡性黑色素瘤的彌漫性軟腦膜病變型，病變僅侵犯軟腦膜。CT和MR平掃常不能夠顯示一處那個(gè)，或僅表現(xiàn)有腦室擴(kuò)大等腦積水征象（由于軟腦膜增厚可能造成腦脊液循環(huán)障礙，常合并腦積水），增強(qiáng)掃描時(shí)可見軟腦膜廣泛強(qiáng)化，以腦底部病變?yōu)橹瑥?qiáng)化的軟腦膜可呈結(jié)節(jié)狀。

彌漫性黑素細(xì)胞增生癥

CT平掃（A）示雙側(cè)半球腦溝及外側(cè)裂彌漫性密度增高，MRT1WI(示軟腦膜廣泛性不規(guī)則增厚，呈高信號(hào)，類似于增強(qiáng)掃描，T2WI(C)呈等低信號(hào)。8、縫隙狀腦室

縫隙狀腦室見于反復(fù)行腦室分流的兒童，由于過(guò)度分流造成腦室粘連和室管膜痕跡，腦室張力消失，腦室很小，CT和MRI檢查表現(xiàn)腦室很小，腦池閉塞，增強(qiáng)掃描見硬腦膜明顯強(qiáng)化。

縫隙狀腦室

反復(fù)行腦室分流術(shù)后，MR增強(qiáng)掃描冠狀位示側(cè)腦室很小，腦室張力消失，硬腦膜廣泛明顯強(qiáng)化。

9、其他