壓瘡防治新進(jìn)展課件

壓瘡防治新進(jìn)展

內(nèi)二科:阿孜古麗學(xué)習(xí)內(nèi)容：12345壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡預(yù)防及危險(xiǎn)評(píng)估壓瘡的治療、護(hù)理對(duì)壓瘡的理解

國(guó)外：部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。若入院時(shí)局部組織已有不可逆的損傷，24-48小時(shí)就可發(fā)生壓瘡護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w于護(hù)理不當(dāng)單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。

2、皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。剪切力引起壓瘡的機(jī)制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。

發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要目前臨床主要存在的問(wèn)題

護(hù)士教育不夠重視

對(duì)壓瘡評(píng)估不夠準(zhǔn)確

在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過(guò)時(shí)

或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?/p>

病人及家屬知識(shí)的缺乏現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向

提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本

注重患者安全最重要的是，醫(yī)院不能給病人帶來(lái)傷害。

三、壓瘡最新分期

Ⅰ期 指壓不變的紅腫Ⅱ期 真皮層部分缺損Ⅲ期全皮膚層缺損Ⅳ期組織全層缺損

不明確分期、皮膚全層或組織全層缺損---深度未知

可疑的深部組織損傷 ---深度未知

Ⅱ期

真皮部分缺失

表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉

也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰

Ⅲ期全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道

此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍

不明確分期

全層組織缺失

可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，明確分期

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷

1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評(píng)估

評(píng)估量表Braden評(píng)分表 信度效度最佳、適用于臨床科病房Norton評(píng)分表 信度效度次之、適用于手術(shù)病人Waterlow評(píng)分表特異性較低、適用于重癥監(jiān)護(hù)的病人

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表——Braden量表

最高23分，最低6分，研究結(jié)果表明18分是最佳界值，其中15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤六勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤整理勤更換勤交班五、壓瘡的護(hù)理

1、皮膚護(hù)理全面檢查皮膚在早晨及晚上睡覺(jué)前檢查皮膚。用手的背面來(lái)感覺(jué)柔軟或發(fā)熱的區(qū)域、發(fā)紅區(qū)域不要按摩。當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗。沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂。預(yù)防皮膚過(guò)分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

床鋪清潔、干燥、無(wú)碎屑、皮膚保持干燥坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑便盆無(wú)破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉

按摩的誤區(qū)

在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。研究結(jié)果表明，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象。

正確變換體位——正確翻身，正確臥位，每2h翻身一次（根據(jù)疾病與耐受程度）側(cè)臥：采用30°斜臥位（壓力程度轉(zhuǎn)移到低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力）坐臥：避免大于30度床頭抬高（50—60度會(huì)發(fā)生剪切力）

2.使用接觸面減壓裝置

泡沫床墊（>10cm厚的可以降低30%壓力）

氣墊床或水墊床墊支持物厚度>2.5cm（<2.5cm，應(yīng)更換床墊）

減少坐位時(shí)間（坐骨承重約>75%的體重）一般15分鐘變換體位正確的移動(dòng)病人不要在床單上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移動(dòng)，減少摩擦力增加皮膚的耐受力干燥皮膚：使用潤(rùn)膚霜失禁護(hù)理：小便——留置導(dǎo)尿大便——便后清潔，保持干燥，局部涂油或護(hù)臀霜等。

翻身記錄卡

姓名：XX床號(hào)：43日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好阿孜古13/410am平臥位局部皮膚無(wú)法紅，良好阿孜古13/412am右側(cè)臥位良好阿孜古13/41pm平臥位良好阿孜古13/43pm左側(cè)臥位良好阿孜古

3、使用設(shè)備來(lái)減少壓力使用泡沫、膠體或氣墊床來(lái)減少壓力。根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)。使用枕頭來(lái)避免膝部和足踝的相互壓迫。保持床單平整。穿的衣服不要有粗大的縫合處。熱水袋不要用于沒(méi)有感覺(jué)的身體部分。

4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)健康飲食以保持