多器官功能衰竭課件

多臟器功能衰竭患者臨床護理陳穎多臟器功能衰竭概況（概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)）多臟器功能衰竭患者臨床護理多臟器功能衰竭概況（一）MOF死亡率4個以上臟器

4個臟器2個臟器3個臟器20%-----30%60%----70%85%---90%90%----100%多臟器功能衰竭概況（三）MOF發(fā)病機制1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SRIS）：各種原因直接損傷細胞，內(nèi)源性介質(zhì)（細胞因子、血管活性肽、花生四烯酸等）釋放導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征（細胞變性壞死、器官功能受損、免疫系統(tǒng)破壞等）。

感染因素和非感染因素均可引發(fā)。多臟器功能衰竭概況（三）SRIS診斷標準◆體溫＞38℃或＜36℃◆脈搏＞90次/分◆呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜4.3kpa◆白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或中心桿狀核細胞（未成熟細胞）＞0.1◆若為感染誘發(fā)，還必須具有活躍的細菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)。SRIS的嚴重程度與MOF的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)！多臟器功能衰竭概況（三）MODS發(fā)病機制2.氧自由基是一化學(xué)性質(zhì)非?；钴S的物質(zhì)，機體受到損傷時產(chǎn)生過多或消除過少時，在體內(nèi)蓄積，造成細胞“斷子絕孫”，從而導(dǎo)致臟器功能障礙。3.其它DIC氧供需及能量代謝紊亂血管張力異常心肌抑制因子釋放…….

多臟器功能衰竭概況（四）MOF臟器發(fā)生比例

根據(jù)臨床病例統(tǒng)計:

各臟器功能衰竭的發(fā)生率以肺、腎、肝和凝血系統(tǒng)為最高，心功能不全最低！多臟器功能衰竭概況（五）MOF臨床表現(xiàn)腎：多臟器功能衰竭概況（五）MOF臨床表現(xiàn)肝：多臟器功能衰竭概況（五）MOF臨床表現(xiàn)

胃腸道：

中樞系統(tǒng)：

嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷多臟器功能衰竭概況（五）MOF臨床表現(xiàn)凝血系統(tǒng)：多臟器功能衰竭概況（五）MOF臨床表現(xiàn)心臟：心率增快、心肌酶升高、心律失常、心臟停止

代謝：血糖失衡、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂多臟器功能衰竭患者臨床護理（一）基礎(chǔ)護理

●病室環(huán)境整潔、安靜

開窗通風(fēng)，必要時紫外線消毒限制陪探視人員病室其他人員的管理

減少感染的風(fēng)險！

多臟器功能衰竭患者臨床護理（一）基礎(chǔ)護理●

床單元

床鋪床下床頭

預(yù)防不良事件！

多臟器功能衰竭患者臨床護理（一）基礎(chǔ)護理●

患者

三短六潔

良好溝通的開始！

多臟器功能衰竭患者臨床護理（二）安全管理

認真評估及時標識采取措施隨時上報注重交接警惕壓瘡！墜床！燙傷！自殺！多臟器功能衰竭患者臨床護理（三）病情觀察

●知曉患者病情●觀察患者癥狀、體征●監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征●重視各項實驗室檢查結(jié)果●評價各項儀器監(jiān)測指標●熟知各管路作用

前提條件：大量的知識儲備

多臟器功能衰竭患者臨床護理（四）掌握并熟練應(yīng)用各項操作技能●CPR●人工呼吸器●除顫儀●腎替代技術(shù)（血濾、血漿置換等）●腸內(nèi)營養(yǎng)●監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵●各有創(chuàng)操作護理（深靜脈管、有創(chuàng)血壓等）…….多臟器功能衰竭患者臨床護理（六）營養(yǎng)支持目的：供給細胞代謝所需的能量和營養(yǎng)底物，維持組織器官功能結(jié)構(gòu)，通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力。多臟器功能衰竭患者臨床護理（六）

●腸內(nèi)營養(yǎng)(胃腸道功能衰竭禁忌)

◆營養(yǎng)液：配置無菌現(xiàn)配現(xiàn)用開啟冰箱保存，24小時有效溫度37-38℃

◆腸內(nèi)營養(yǎng)方式：臟器衰竭患者多選用持續(xù)輸注

◆

輸注護理：1.滴速：從慢到快，50ml/h滴注4-6h后，患者耐受好，則以25ml/h遞增。2.監(jiān)測胃殘留：潴留量≤200ml，可維持原速度；潴留量≥200ml應(yīng)暫停或減慢速度；潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h3.輸注濃度：從低到高初8%-10%維持可達20%-25%4.輸注總量：初500ml/d3-5d達維持量2000-2500ml/d

腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘護理：嚴格出入量觀察嘔吐物、排泄物性狀肛周清潔便秘增加粗纖維食物腹瀉降低營養(yǎng)液濃度、速度吸入性肺炎：護理：體位（半臥位）監(jiān)測胃潴留

多臟器功能衰竭患者臨床護理（七）各臟器功能衰竭臨床護理呼吸系統(tǒng)護理●人工氣道口咽管

清醒病人勿用！

呼吸系統(tǒng)護理●人工氣道氣管內(nèi)插管呼吸系統(tǒng)護理氣管切開呼吸系統(tǒng)護理呼吸系統(tǒng)管理

●物理檢查（望、觸、叩、聽）

●動脈血氣分析呼吸頻率、節(jié)律氣管位置胸廓形狀咳嗽咳痰患者體位呼吸困難PH值:7.35-7.45PaO2:用于判斷機體是否缺氧及缺氧的程度。80-100mmHg

PaO2=100-0.3*年齡PaCO2:判斷肺泡通氣狀態(tài)。35-45mmHg

≥50mmHg表示存在Ⅱ型呼衰HCO-3:反應(yīng)機體酸堿代謝情況。分標準碳酸氫鹽SB和實際碳酸氫鹽AB。AB＞SB呼酸AB＜SB呼減AB=SB＜正常值代酸AB=SB＞正常值代減SaO2:間接反應(yīng)組織缺氧。95%--98%呼吸系統(tǒng)護理●保持呼吸道通暢

◆有效咳嗽和深呼吸

外科病人減少術(shù)后肺部并發(fā)癥最有效方法是深呼吸。◆胸部物理治療

體位引流、胸部叩擊、胸部震顫。

◆吸痰

無菌操作原則。

呼吸系統(tǒng)護理●氣道濕化

◆濕化液選擇

滅菌注射用水、生理鹽水◆濕化量及間隔時間◆濕化標準

痰液稀薄，能順利吸出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者安靜。1.濕化量根據(jù)痰液的粘稠度、量及患者生理需求及時調(diào)整2.一般主張持續(xù)濕化200-250ml。3.間斷注入間隔時間1-2h,每次3-5ml

呼吸系統(tǒng)護理●氧療

◆嚴格掌握氧療時間及濃度，防止發(fā)生氧中毒。

FiO2=21+4*吸入氧流量當(dāng)FiO2＞50%，吸氧24小時以上，即可發(fā)生氧中毒。吸純氧時間應(yīng)＜4-6h，F(xiàn)iO2最大安全值40%?！艏訌娀A(chǔ)護理，防止發(fā)生肺不張。高濃度吸氧加快吸收性肺不張的形成。吸氧過程中鼓勵咳嗽、深呼吸及加強排痰。干咳、惡心、嘔吐、煩躁、進行性呼吸困難、胸骨后灼熱感多臟器功能衰竭患者臨床護理（七）泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)管理

●物理檢查

●腎功能評價尿量、顏色、性狀尿道口有無紅、腫、熱、痛有無水鈉潴留體重變化尿毒癥癥狀和體征尿素氮肌酐電解質(zhì)紊亂(高血鉀、高血磷、低鈉、低鈣)代謝性酸中毒泌尿系統(tǒng)●少尿期護理

控制液體入量：≤前1天的全部出量+500ml控制液體滴速利尿劑使用：多巴胺和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。密切觀察使用后療效。準確記錄尿量關(guān)注可引起休克的關(guān)鍵指標：血鉀、代酸等。泌尿系統(tǒng)●透析療法、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）

是搶救急性腎衰竭的最有效的手段，可降低病死率。適用于：少尿或無尿2小時；尿毒癥癥狀明顯；肌酐清除率下降50%以上；血鉀（6.5mmol/L）；嚴重代謝性酸中毒；水中毒表現(xiàn)如腦水腫與肺水腫等。

泌尿系統(tǒng)CRRT優(yōu)點：1.血流動力學(xué)穩(wěn)定：因其是連續(xù)緩慢等滲地清除水分和溶質(zhì)，能根據(jù)需要不斷地調(diào)節(jié)液體平衡，符合生理狀態(tài)。2.溶質(zhì)清除率高：連續(xù)長時間每天治療24小時或接近24小時，總的清除量大。3.清除炎性介質(zhì)：特別是高通量血液濾過，通過對流、吸附機制清除多種炎性介質(zhì)，改善患者免疫調(diào)節(jié)功能。4.營養(yǎng)支持：保障患者體液平衡，為全靜脈營養(yǎng)提供了有利條件，能滿足患者的營養(yǎng)要求。CRRT嚴格無菌操作生命體征監(jiān)測確保管路通暢注重患者反應(yīng)多臟器功能衰竭患者臨床護理（七）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)肝衰竭護理●物理檢查

黃疸出血傾向腹脹肝臭：爛蘋果味，早于肝性腦病出現(xiàn)肝性腦病肝腎綜合癥短期迅速加深（最初尿色加深，2-3d后鞏膜皮膚黃染）Ⅰ度：情緒改變Ⅱ度：瞌睡和行為不自主Ⅲ度：昏睡尚可喚醒Ⅳ度：昏迷不醒肝衰竭護理●監(jiān)測指標

肝功凝血功能電解質(zhì)、酸堿失衡肝衰竭護理●護理重點

肝性腦病防治：避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥限制蛋白攝入禁用肥皂水灌腸慎用庫存血預(yù)防出血護理：食物溫度侵入性操作防治血壓升高因素密切觀察出血傾向

多臟器功能衰竭患者臨床護理（七）循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心衰●物理檢查

判斷：左心衰：呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫夜間陣發(fā)性呼吸困難右心衰：臟器淤血頸靜脈充盈怒張下垂性水腫循環(huán)系統(tǒng)●心電圖●血壓監(jiān)測●中心靜脈壓監(jiān)測●血流動力學(xué)監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管

通過測量右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓等判斷心臟泵血功能，對心力衰竭病人的治療起決策作用。

操作流程初步判斷有無心律失常無創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓上肢血壓下肢血壓循環(huán)系統(tǒng)●護理要點：◆休息◆體位◆吸氧◆控制鈉鹽攝入◆