糖尿病酮癥酸中毒講課課件

糖尿病酮癥酸中毒

定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足，升糖激素不適當(dāng)?shù)厣?，而?dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等一組癥候群，是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥。誘因各種應(yīng)激：如外傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩尤其并發(fā)妊高癥、急性心肌梗死、急性腦血管病變等。其它內(nèi)分泌疾病：分泌升高血糖激素的疾病如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥（包括使用大量糖皮質(zhì)激素），因拮抗胰島素的作用，誘發(fā)DKA。酮體的組成和代謝葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→三羧酸循環(huán)

↓

脂肪酸→乙酰CoA→

三羧酸循環(huán)↑↓乙酰乙酸↙↘羥丁酸丙酮乙酰CoA+草酰乙酸=檸檬酸→三羧酸循環(huán)

病理生理酮體包括：乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮3種成分，其中以乙酰乙酸為強有機酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反應(yīng)；酮體超過機體利用，在體內(nèi)大量積聚，將會引起代謝酸中毒。（三）脫水：高血糖及高血酮引起高滲性利尿，尿量增加，水分丟失，嚴(yán)重時脫水可達體重的10%病理生理（四）電解質(zhì)紊亂：酮體排出時與鉀鈉離子結(jié)合成鹽類從尿中排出，因此血漿鉀鈉離子減少；DKA時，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯著。DKA血液濃縮,血鉀和血鈉測定值可能不低，但總體鉀和鈉仍然是低的。細胞分解代謝增加，磷的丟失亦增加，臨床上出現(xiàn)低磷血癥。臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀加重：煩渴、尿量增多、疲倦乏力、體重下降加重。胃腸道癥狀：包括食欲不振、惡心嘔吐、腹痛癥狀，有時甚至被誤診為急腹癥。臨床表現(xiàn)脫水：中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等?？捎醒h(huán)衰竭，可表現(xiàn)為心率增快、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降、甚至休克，嚴(yán)重者可危及生命。誘發(fā)疾病的表現(xiàn)：應(yīng)注意誘發(fā)疾病的表現(xiàn)，并與酮癥酸中毒的表現(xiàn)相區(qū)別，以免延誤病情。實驗室檢查血糖、尿糖：血糖一般為16.7~33.3mmo/L,有時高達55.5mmo/L以上，個別患者血糖不高，出現(xiàn)所謂正常血糖性酮癥酸中毒，多為使用胰島素治療的糖尿病患者，患者尿糖多為（++）~（++++）。實驗室檢查血酮、尿酮：尿酮可用試紙或酮體粉測定，主要與乙酰乙酸反應(yīng)，分析酮體水平時值得注意的是：①酮癥消退時，β-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，而后者與酮體粉的顯色反應(yīng)強于前者，故可能出現(xiàn)酮體水平下降而測定值反而假性升高的情況。②缺氧時，較多的乙酰乙酸被還原成β—羥丁酸，酮體可假性降低。實驗室檢查血酸堿度：血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）及PH值下降，臨床上偶可見血PH不低，甚至堿血癥的酮癥酸中毒，患者多原有代謝性堿中毒、嚴(yán)重嘔吐、攝入利尿劑或堿性物質(zhì)過多等情況，應(yīng)予鑒別。實驗室檢查電解質(zhì)及BUN：鈉、氯常低，由于血液濃縮，亦可正常或升高；血鉀可正常偏低或偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少。但BUN多升高，這是血容量下降、腎灌流量下降、蛋白分解增加所致，BUN持續(xù)不降者予后不佳。血淀粉酶升高可見于40%-75%的患者，治療后2-6天內(nèi)降至正常。實驗室檢查其它：④胸透：有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病；⑤心電圖：有利于尋找誘因（如心肌梗塞），可幫助了解血鉀水平，糖尿病患者伴植物神經(jīng)病變可發(fā)生無痛性心梗，應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查尤其老年人。DKA診斷與鑒別診斷DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到發(fā)生DKA的可能性。（1）糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。（3）血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。（4）尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。（5）酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。DKA診斷與鑒別診斷DKA的危重指標(biāo)（1）臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低。（5）血尿素氮持續(xù)增高。DKA病情嚴(yán)重時可出現(xiàn)昏迷，應(yīng)注意與腦血管病以及糖尿病的其它急性并發(fā)癥相鑒別,有時與尿毒癥或腦血管病共存而使病情更為復(fù)雜，腹痛者與其他急腹癥鑒別。DKA的治療（一）補液是關(guān)鍵輸液是搶救DKA首要的、關(guān)鍵性措施。補液的目的是迅速解除末梢循環(huán)灌注，不灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，另外，單純注射胰島素而無足夠的液體可進一步將細胞外液移至細胞內(nèi)，組織灌注更顯不足。補液補液種類：通常開始使用生理鹽水，一般不主張用低滲鹽水。血糖下降至13.9mmol/L時改為5％葡萄糖鹽水或5％葡萄糖，內(nèi)加一定比例的胰島素，因為消酮所必需。有休克者給予一定量的右旋糖酐、血漿等膠體液。葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→三羧酸循環(huán)

↓

脂肪酸→乙酰CoA→

三羧酸循環(huán)↑↓乙酰乙酸↙↘羥丁酸丙酮乙酰CoA+草酰乙酸=檸檬酸→三羧酸循環(huán)

補液如患者清醒，可鼓勵病人飲水，頭2小時內(nèi)喝進500至1000ml溫水對昏迷的病人也可行胃管內(nèi)補液，以減少靜脈輸液量，胃腸道補液可占總補液量的1/3至1/2。如患者有惡心、嘔吐或胃腸明顯脹大及消化道出血，則不宜胃腸道補液。胰島素應(yīng)用常需靜脈給藥。在胰島素應(yīng)用前可加用首次負荷劑量10～20U，靜脈推注。每小時第公斤體重0.1u,此濃度已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)，且有相當(dāng)強的降血糖效應(yīng)，而促進鉀離子轉(zhuǎn)移的作用較弱。較少發(fā)生低血糖、低血鉀和腦水腫。胰島素應(yīng)用如患者進食可予三餐前皮下胰島素治療，或進食后諾和銳特充皮下，睡前長效胰島素治療。當(dāng)血糖降至≤13.9mmol/L時轉(zhuǎn)為第二步治療。胰島素應(yīng)用第二步治療：將生理鹽水改為5％葡萄糧鹽水或5％葡萄糖液(根據(jù)血鈉濃度)，2～7克葡萄糖給胰島素1U（一般500ml液體中，血糖12mmol/l給予胰島素10～14U；血糖9～10mmol/l給予胰島素8～10U；血糖7～8mmol/l給予胰島素6～8U）,直到尿酮體消失，可過渡到平日治療。糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)注意腎功能，堅持見尿（>30ml/h）補鉀的原則。血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀；血鉀高或無尿者第2、3瓶液應(yīng)補鉀；待血鉀正常后，仍應(yīng)口服補鉀4～6g/d，一周左右，以補充細胞內(nèi)缺鉀。謹(jǐn)慎補堿若pH>7.1，或血碳酸氫根（HCO3－）>5mmol/L（相當(dāng)于CO2-CP11.2~13.5mmol/L），無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補堿。如pH降至7.1，或HCO3－降至5mmol/L（相當(dāng)于CO2－CP4.5~6.7mmol/L），給予5％NaHCO350~100ml（5％NaHCO30.5ml/kg可使CO2CP升高1mmol/l）靜脈滴注輸入堿液時應(yīng)注意避免與胰島素使用同一通路，以防胰島素效價降低。消除誘因、治療合并癥誘因不除，DKA往往難以糾正。感染是DKA的常見誘因，DKA又常常合并感染，即使找不到感染灶，病人體溫又高，白細胞升高，應(yīng)予抗生素治療。DKA帶來的休克、左心衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥影響病人的預(yù)后，常是DKA病人的直接死因。因此應(yīng)積極治療并發(fā)癥。DKA護理

病情觀察酮癥酸中毒病人逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。呼吸加速，呼氣時有酮味（爛蘋果樣氣味）。脫水，尿量減少，皮膚干燥無彈性，眼球下陷。嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為心率加快、脈細速、血壓下降、四肢厥冷等，病人呈倦睡而漸人昏迷。實驗室檢查：血糖明顯升高，血二氧化碳結(jié)合力明顯降低。血酮增高，尿糖強陽性尿酮陽性，血白細胞增高等。一般護理絕對臥床休息，應(yīng)立即配合搶救治療?？焖俳㈧o脈通路；擴張者插胃管；尿潴留者插導(dǎo)尿管。建立特別護理。嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。每0．5～2h側(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2h查尿糖和尿酮體一次，2～4h查血糖及電解質(zhì)一次。吸氧；對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢；勤翻身叩背，以防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。協(xié)助處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥。預(yù)防感染，必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清沽，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染，女性病人應(yīng)保持外陰部的清潔。血管病變的護理，除按糖尿病一般護理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進行護理。神經(jīng)病變的護理，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應(yīng)注意防止損傷。飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。糖尿病飲食：參照理想體重和活動強度計算每日所需總熱量。成年休息者每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃?05～125kJ（25～30kcal）；輕體力勞動者125～146kJ（30～35kcal）；中體力勞動者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動者167kJ（40kcal以上）。蛋白質(zhì)量約占總熱量的12％～15％，脂肪約占30％，碳水化合物約占50％～60％。三餐分配一般為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。三餐飲食內(nèi)容要搭配均勻，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，且要定時定量，這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。靜脈補液護理快速建立2～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時補液速度應(yīng)較快，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。補鉀：根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，掌握補鉀的時間及量，點滴速度不宜過快，濃度不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1．5g，切忌靜推，不得滲出血管外。胰島素治療護理如DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調(diào)整，所以在病程的第一個24h，應(yīng)采用持續(xù)靜滴胰島素治療。

2h測血糖1次，依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。若惕低血搪的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生并立即測血糖，必要時推注高滲葡萄糖。